劉歡 陸小虎 劉翔 王曉偉

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，肺部腫瘤合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的老年患者逐漸增加，如吸煙既是肺部腫瘤的危險(xiǎn)因素，也可促進(jìn)冠心病的發(fā)生和進(jìn)展[1]。當(dāng)同時(shí)患有冠心病和肺部腫瘤時(shí)，如何進(jìn)行手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。若分階段施行手術(shù)，先行肺腫瘤切除可能因?yàn)楣谛牟o(wú)法耐受手術(shù)，增加風(fēng)險(xiǎn)。而先行冠心病手術(shù)治療，因術(shù)后需抗血小板治療可能導(dǎo)致肺部手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，或因延遲手術(shù)導(dǎo)致肺部腫瘤擴(kuò)散[2]。限于病例數(shù)較少，目前有關(guān)老年患者同期行冠心病和肺部腫瘤治療的療效及安全性的臨床研究仍較缺乏。本文對(duì)2018 至2020 年于我科就診并同期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋（OPCAB）聯(lián)合肺腫瘤切除治療的21 例患者行回顧性分析，并與同期行單純OPCAB 治療的患者對(duì)比，評(píng)估聯(lián)合手術(shù)的安全性及有效性，為臨床診療決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究，選取2018 年1 月至2020 年12 月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科同期行OPCAB 聯(lián)合肺腫瘤切除治療的老年患者21 例作為聯(lián)合手術(shù)組，其中男性14 例，女性7例，平均年齡（69.6±5.3）歲。選擇年齡、性別匹配，且同期行單純OPCAB 治療的患者65 例作為對(duì)照組，其中男性44 例，女性21 例，平均年齡（70.4±6.2）歲。所有患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影明確冠心病診斷，胸部CT 明確肺部占位情況，必要時(shí)行PET-CT 排除腫瘤轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 周歲；（2）冠狀動(dòng)脈造影診斷為單支或多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變（狹窄程度≥70%）；（3）胸部CT 檢查明確肺部占位有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器功能不全，不能耐受手術(shù)；（2）急性心肌梗死，近3 個(gè)月內(nèi)腦梗死；（3）肺部腫瘤已轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

聯(lián)合手術(shù)組依據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄及肺部腫瘤位置選擇合適的手術(shù)體位，采用雙腔氣管插管；對(duì)照組采用單腔氣管插管。開(kāi)胸后以1 mg/kg 行肝素化，聯(lián)合手術(shù)組取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備橋血管，對(duì)照組常規(guī)采用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈，多根動(dòng)脈化搭橋同時(shí)選擇左橈動(dòng)脈備橋血管。

對(duì)照組行常規(guī)OPCAB，手術(shù)完成后即止血關(guān)胸。聯(lián)合手術(shù)組在完成OPCAB 后先關(guān)閉心包保護(hù)橋血管，魚(yú)精蛋白充分中和肝素，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)行肺部手術(shù)。單純正中或左后外側(cè)切口繼續(xù)打開(kāi)胸膜腔行肺部腫瘤切除，正中＋側(cè)臥切口則在完全關(guān)閉胸部切口后變換體位，再行肺部腫瘤切除，其中楔形切除要求切緣距離腫塊＞2 cm。術(shù)中腫瘤切除標(biāo)本送快速病理檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果決定是否需擴(kuò)大切除范圍及淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

21 例聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)前胸部CT 診斷為磨玻璃結(jié)節(jié)10 例，軟組織或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)11 例，腫塊直徑0.8～5.0 cm，PET-CT 排除腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)前肺腫瘤TNM 分期為ⅠA1 例、ⅠB9 例、ⅠC7 例、ⅡA3 例、ⅡB1 例。

2 組患者術(shù)前年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、高血壓史、糖尿病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）史、吸煙史、飲酒史、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)、左主干病變比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但對(duì)照組3 支病變比例顯著高于聯(lián)合手術(shù)組（70.8% 對(duì) 28.6%，P＝0.001），見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況對(duì)比

2.2 手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

聯(lián)合手術(shù)組21 例患者均順利同期完成OPCAB 及肺腫瘤切除手術(shù)，體位選擇單純正中位11 例，正中＋側(cè)臥位6 例，單純左后外側(cè)位4 例；肺楔形切除8 例、肺葉切除12 例、楔形聯(lián)合肺葉切除1 例。術(shù)后病理診斷浸潤(rùn)性腺癌15 例、鱗狀細(xì)胞癌3 例、良性病變3 例。

聯(lián)合手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，聯(lián)合手術(shù)組搭橋數(shù)目少于對(duì)照組，且全靜脈搭橋比例明顯增高。全動(dòng)脈搭橋比例、術(shù)后24 h 引流量、呼吸機(jī)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

聯(lián)合手術(shù)組與對(duì)照組在術(shù)后肺部感染、二次氣管插管、透析、主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）植入、體外膜肺氧合（ECMO）治療等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。聯(lián)合手術(shù)組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)搶救后康復(fù)出院，無(wú)死亡病例。對(duì)照組1 例患者術(shù)后因多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1 例患者術(shù)后行ECMO 支持，后家屬放棄治療而死亡，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

冠心病合并肺部腫瘤的手術(shù)治療目前仍有爭(zhēng)議，若手術(shù)分階段進(jìn)行，無(wú)論是采用介入或是外科手術(shù)治療冠心病后，患者均需進(jìn)行一段時(shí)間的抗血小板治療，再行肺部腫瘤切除，可能延誤病情，使腫瘤惡化。若選擇同期行手術(shù)治療，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能更高。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)組與對(duì)照組的圍手術(shù)期療效相當(dāng)。聯(lián)合手術(shù)組3 支病變數(shù)、搭橋數(shù)目相對(duì)較少，且全靜脈搭橋比例高，患者的冠心病病變程度較對(duì)照組輕。在選擇手術(shù)方式時(shí)，為減少手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)半數(shù)的患者采用了全靜脈搭橋。雖然聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組均無(wú)明顯差異。已有相關(guān)研究表明，同期行心臟手術(shù)聯(lián)合肺腫瘤切除術(shù)是安全、有效的手術(shù)方式[3]，對(duì)于50 歲以上患者同期施行OPCAB 聯(lián)合肺腫瘤切術(shù)也安全有效[4]。本研究對(duì)象均為60 歲以上老年患者，進(jìn)一步證實(shí)了上述研究結(jié)果。

本研究所有OPCAB 操作均在非體外循環(huán)下完成。若采用傳統(tǒng)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CCAB），可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞通過(guò)體外循環(huán)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，如果必需采用CCAB，建議先行肺腫瘤切除，再行搭橋手術(shù)[5]。體外循環(huán)手術(shù)需要使用更大劑量的肝素抗凝，且管道對(duì)血小板功能有破壞，在同期行肺腫瘤手術(shù)時(shí)，肺部出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[6]。雖然采用CCAB 時(shí)，靜止的心臟和無(wú)血的操作視野可使再血管化操作更為準(zhǔn)確[7]，但OPCAB 可能減少出血、腎功能不全、腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。有研究表明，施行心臟手術(shù)及肺切除聯(lián)合手術(shù)時(shí)，避免體外循環(huán)操作可以減少失血及術(shù)后氣管插管時(shí)間[9]。因此，對(duì)于冠心病合并肺部腫瘤，我們建議選擇OPCAB。

本研究肺部腫瘤的診斷主要依靠胸部CT 和全身PET-CT 檢查，21 例患者術(shù)后病理有3 例為良性病變，這3 例良性病變術(shù)前病灶的胸部CT 描述均為實(shí)性結(jié)節(jié)伴（或不伴）毛刺，余病變CT 均準(zhǔn)確診斷，確診率85.7%。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者腫塊位置、大小及冠狀動(dòng)脈病變決定手術(shù)體位。單純正中體位手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免術(shù)中體位變化，但正中切口暴露相對(duì)困難，不便進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃及肺葉切除，尤其左下肺葉腫瘤較為困難。采用打開(kāi)右側(cè)胸膜及通過(guò)心包將心臟往右側(cè)牽拉可協(xié)助操作，也有研究建議對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌可采用選擇性淋巴結(jié)清掃即可[10]。若左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變合并左肺腫瘤可采用左后外側(cè)切口，對(duì)于難以行單一切口完成的同期手術(shù)，可術(shù)中變換體位進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)根據(jù)快速病理結(jié)果，決定是否需要行腫瘤根治術(shù)。如果心臟手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)避免強(qiáng)行同期肺腫瘤切除。我們?cè)谑占芯繉?duì)象資料時(shí)，有2 例因未能成功行同期手術(shù)治療而轉(zhuǎn)為分期手術(shù)，未納入本研究。

也有研究選擇先行肺部腫瘤切除，再同期行冠心病手術(shù)治療。一些患者由于肺部腫瘤大小、位置、胸膜粘連、使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈等因素，若先行OPCAB，可能在后續(xù)行肺手術(shù)時(shí)會(huì)損傷橋血管。然而，冠心病合并肺部腫瘤的患者，在未先行冠心病治療前，側(cè)臥位可能影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且創(chuàng)傷大的胸部手術(shù)可能誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，造成災(zāi)難性后果。

冠心病合并肺部腫瘤同期手術(shù)相對(duì)于單純OPCAB 或肺腫瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)患者的術(shù)前篩選和評(píng)估很重要，尤其對(duì)于60 歲以上的老年患者，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，如采取全靜脈搭橋方式。本研究未納入明顯心功能不全患者。對(duì)于病情較重，冠狀動(dòng)脈造影顯示靶血管不佳者，采取全靜脈搭橋，可降低手術(shù)操作難度，減少手術(shù)時(shí)間，避免圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合手術(shù)組全靜脈搭橋有11 例，比例遠(yuǎn)高于行單純OPCAB 的對(duì)照組。

本回顧性研究仍有不足之處，如患者例數(shù)較少，聯(lián)合手術(shù)組冠心病嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。今后仍需納入更多病例，進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)觀察研究。

臨床工作中冠心病合并肺部腫瘤的老年患者常面臨無(wú)處求醫(yī)，無(wú)法抉擇的窘境。由于病情復(fù)雜，常需要心臟內(nèi)科、心臟外科以及胸外科等多科室診療。同期施行OPCAB 聯(lián)合肺腫瘤切除術(shù)對(duì)于此類(lèi)患者可謂一舉兩得，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)技術(shù)要求高。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者全面評(píng)估，依據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化手術(shù)方案。