桂燕萍 許燕 蘇秀秀 方躍華

1 病例簡(jiǎn)介

病例1，女性，26 歲，因“發(fā)現(xiàn)右房占位2 年”入院。查體：神清，精神可。下唇多發(fā)點(diǎn)狀黑色素沉著，舌床左側(cè)見類圓形腫物，直徑1 cm，表面呈藍(lán)色。雙指末端可見多個(gè)咖啡色點(diǎn)狀色素沉著。腹部、下肢布滿寬大紫紋。唇周、中下腹、雙腿毛發(fā)增多。心率100 次/min，律齊，未及明顯雜音。雙下肢無浮腫。既往史：診斷庫(kù)欣綜合征10 年，雙側(cè)腎上腺增生切除術(shù)后，胸腰椎多處壓縮性骨折，給予醋酸可的松片、碳酸鈣D3 片等藥物治療。入院后心電圖正常。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示右房?jī)?nèi)可見一中低回聲團(tuán)塊，呈橢圓形，大小約2.0 cm×1.0 cm，附著于右房頂部，邊界清，回聲較均勻，彩色多普勒未見明顯血流信號(hào)，見圖1。超聲診斷：右房占位性病變。心臟磁共振：右房占位1.6 cm×1.3 cm×1.5 cm，見圖2。

圖1 患者超聲心動(dòng)圖

圖2 患者心臟磁共振圖像

入院后完善檢查，體外循環(huán)下行右胸小切口心房腫物摘除術(shù)，術(shù)中見腫塊大小約2.0 cm×2.0 cm，表面灰紅質(zhì)中，蒂附著于右心房游離壁。病理診斷：右房粘液瘤。術(shù)后予倍他樂克緩釋片、雷貝拉唑、呋塞米、螺內(nèi)酯等口服治療。門診隨訪家系后發(fā)現(xiàn)，患者母親、舅舅、外公、舅舅子女多數(shù)均存在口唇、黏膜、指端的色素沉著，存在家族遺傳傾向。外周血基因檢測(cè)提示患者及其家系中7 名成員存在PRKAR1A基因突變，診斷為Carney 綜合征。

病例2，女性，37 歲，因“左房粘液瘤切除術(shù)后4 年，活動(dòng)后心悸2 周”入院。查體：神清，精神可，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及干濕性啰音。心率78 次/min，律齊，未及明顯雜音。雙下肢無浮腫。下唇有1 個(gè)芝麻大藍(lán)痣。左側(cè)背部有直徑2.0 cm灰色色素沉著。4 年前發(fā)現(xiàn)左房占位（1.5 cm×2.0 cm），我院行左房粘液瘤切除術(shù)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示左房占位術(shù)后，左房?jī)?nèi)未見明顯異常回聲；右房?jī)?nèi)可見中等偏低回聲團(tuán)塊，大小約5.8 cm×4.8 cm，邊界尚清，回聲欠均勻，呈分葉狀，似見蒂樣結(jié)構(gòu)附著于右房外側(cè)壁（近下腔靜脈入口處），隨心臟舒縮在右心腔內(nèi)飄動(dòng)，舒張期部分經(jīng)三尖瓣口進(jìn)入右室，見圖3。診斷為左房占位術(shù)后，右房占位。

圖3 右房腫物切除前、后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及病理結(jié)果

入院后完善檢查，體外循環(huán)下行右房腫物摘除術(shù)，術(shù)中見腫塊大小5.0 cm×6.0 cm，呈暗黑色膠凍樣,分葉狀，蒂附著于右房外側(cè)壁，靠近下腔靜脈入口處，長(zhǎng)度約1 cm。病理提示灰紅組織，腫瘤細(xì)胞呈星狀或梭形，基質(zhì)呈粘液膠凍樣，診斷為心臟良性腫瘤，心房粘液瘤?；颊叻裾J(rèn)相關(guān)家族遺傳性疾病，但結(jié)合患者病史，右側(cè)乳腺纖維腺瘤術(shù)后（雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)），左肺下葉結(jié)節(jié)術(shù)后，合并甲狀腺結(jié)節(jié)、右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)、橫結(jié)腸管狀腺瘤、牙齦瘤、代謝性骨病，高度懷疑Carney 綜合征。最終經(jīng)外周血基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PRKAR1A基因突變而明確診斷，現(xiàn)仍門診隨訪中。

2 討論

Carney 綜合征在1985 年由Carney[1]首次提出，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，是以心臟及皮膚粘液瘤、皮膚粘膜色素沉著、多發(fā)的內(nèi)分泌功能亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征[2]。17 號(hào)染色體PRKAR1A基因與 Carney 綜合征發(fā)病有關(guān)[3]。

心臟粘液瘤是Carney 綜合征重要的臨床特征，發(fā)生率為20%～40%[4]，在心臟任何部位均可出現(xiàn)，其中80%位于左心房，7%～20%位于右心房，左心室、右心室相對(duì)較少[5]。心臟粘液瘤患者一般約有3%的復(fù)發(fā)率，但Carney 綜合征患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%[6-7]。由于腫瘤相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致高致病率及高死亡率，如繼發(fā)性瓣膜或流出道梗阻、充血性心力衰竭、血栓栓塞、心肌病、心律失常，甚至猝死等，因此，心源性死亡是該病主要的致命原因[8]。

本文2 例患者于體檢首次或再次發(fā)現(xiàn)心房占位而就診，因同時(shí)合并皮膚色素沉著及其他腺體腫瘤（乳腺、甲狀腺），內(nèi)分泌系統(tǒng)異常而高度懷疑Carney 綜合征，通過一級(jí)親屬篩查以及外周血基因檢測(cè)，最終明確診斷。

Carney 綜合征是一種累及多器官多系統(tǒng)的臨床綜合征，多學(xué)科綜合診斷和評(píng)估對(duì)于早期診斷和篩查至關(guān)重要。該病目前尚無特殊治療，以對(duì)癥治療為主。一旦發(fā)現(xiàn)心臟粘液瘤，建議應(yīng)及早手術(shù)[9]。因該病復(fù)發(fā)率高，一些患者還需進(jìn)行多次手術(shù)治療[10]。此外，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)還包括低心輸出量、腦卒中、心律失常等[8]。反復(fù)手術(shù)引起組織損傷可能會(huì)導(dǎo)致心肌纖維化，最終進(jìn)展到心房功能衰竭。極少數(shù)患者因腫瘤侵犯進(jìn)入心肌，需要考慮心臟移植[8]。因此，術(shù)后建議每半年門診隨訪心臟影像學(xué)檢查。

Carney 綜合征是極為罕見的遺傳性疾病，心臟粘液瘤的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大。超聲心動(dòng)圖作為該疾病主要的心臟影像學(xué)檢查手段之一，對(duì)于早期診斷、圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪等方面均具有重要價(jià)值。