夏新葉，王啟鳴，王雯

（1.開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院 放療科，河南 開(kāi)封 475000；2.河南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450000；3.河南省腫瘤醫(yī)院 放療科，河南 鄭州 450000）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）為常見(jiàn)惡性腫瘤，NSCLC 早期就具有擴(kuò)散性，病情進(jìn)展較快；因其對(duì)放化療較為敏感，故放射治療為NSCLC 重要治療手段［1-2］。三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT）為NSCLC 常用放療方案，可抑制病情進(jìn)展，提高患者生存率［3］。但由于食管解剖關(guān)系，食管不可避免3D-CRT 照射，易引發(fā)急性放射性食管炎（acute radiation esophagitis,ARE），導(dǎo)致不同程度吞咽疼痛、胸骨后燒灼感、進(jìn)食困難等，影響3D-CRT 治療及患者預(yù)后［4］?；诖耍狙芯糠治鲩_(kāi)封市腫瘤醫(yī)院89 例接受3D-CRT 治療NSCLC患者臨床相關(guān)因素，以探討發(fā)生ARE 的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年10 月開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院收治的89 例接受3D-CRT 治療NSCLC 患者，其中男57例，女32例，年齡50～68歲，平均（58.62±4.27）歲。本研究經(jīng)開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NSCLC 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；3D-CRT 治療前化療＜2 個(gè)周期；患者及家屬均了解本研究并當(dāng)面簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸部疾病放射治療史；伴有肺阻塞性疾??；存在其他內(nèi)科疾病。

1.3 方法

1.3.1 3D-CRT 治療 行層厚5 mm 胸部增強(qiáng)CT掃描，掃描資料傳輸至3D-CRT 治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，縱隔窗勾畫(huà)引流區(qū)淋巴結(jié)，肺窗勾畫(huà)肺內(nèi)病灶。計(jì)劃靶體積（PTW）：臨床靶體積（CTV）上下外擴(kuò)1 cm，前后左右外擴(kuò)0.5 cm；CTV：大體腫瘤體積（GTV）外擴(kuò)0.6 cm。采用后程加速超分割照射，前半程2 Gy/次，1 次/d，5 d/周，照射劑量36～50 Gy。后半程1.5 Gy/次，2 次/d，2 次間隔6 h，5 d/周，照射劑量24～40 Gy。方案經(jīng)主任及以上醫(yī)師審核、驗(yàn)證后執(zhí)行。

1.3.2 ARE 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）放射損傷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，放療開(kāi)始后評(píng)估1 次/周，隨訪至放療結(jié)束后3 個(gè)月。瘺道形成、穿孔、潰瘍，完全梗阻為4 級(jí)；伴脫水或體重降低15%以上，重度吞咽困難，需靜脈輸液或鼻胃飼營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充為3 級(jí)；中度吞咽困難，需流質(zhì)進(jìn)食或麻醉藥鎮(zhèn)痛為2 級(jí)；輕度吞咽困難，需進(jìn)半流飲食或藥物鎮(zhèn)痛為1 級(jí)；無(wú)癥狀為0級(jí)。根據(jù)是否發(fā)生ARE 分組，未發(fā)生ARE 為非ARE組，發(fā)生ARE 為ARE組。

1.3.3 臨床資料 以收集病歷資料、跟蹤檢查結(jié)果等方式進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、Karnofsky 功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分（計(jì)分0～100分，分值越高表示生存質(zhì)量越高）、TNM 分期、同步化療、放療增敏、病灶位置、后程超分割放療、合并糖尿病、合并高血壓、總劑量、治療前體重下降、射野內(nèi)食管長(zhǎng)度、食管最大劑量、食管平均劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸進(jìn)行影響因素分析，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC 患者接受3D-CRT 治療后發(fā)生ARE的單因素分析

本研究89 例接受3D-CRT 治療NSCLC 患者未發(fā)生ARE 61例，發(fā)生ARE 28 例（1 級(jí)8例，2 級(jí)14例，3 級(jí)5例，4 級(jí)1 例）；兩組同步化療、放療增敏、病灶位置、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降、食管最大劑量、食管平均劑量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 NSCLC 患者接受3D-CRT 治療后發(fā)生ARE 的單因素分析

2.2 接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發(fā)生ARE的Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生ARE 為因變量，以單因素分析中P＜0.05 的因素為自變量，自變量賦值見(jiàn)表2（食管最大劑量、食管平均劑量以89 例的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值為2）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，同步化療、放療增敏、病灶位置（中央型）、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降（≥5%）、食管最大劑量（＞5 697.24 Gy）、食管平均劑量（＞1 835.46 Gy）為接受3D-CRT 治療NSCLC患者發(fā)生ARE 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 尿毒癥維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的Logistic 回歸分析

2.3 Logistic 回歸模型對(duì)接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發(fā)生ARE 的預(yù)測(cè)價(jià)值

用Logistic 回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集，得到接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發(fā)生ARE 發(fā)生的預(yù)測(cè)概率P。根據(jù)預(yù)測(cè)值和真實(shí)值繪制ROC 曲線，結(jié)果表明，AUC 為0.921（95%CI：0.887～0.956），敏感度為85.71%，特異度為78.69%。

3 討論

放療是NSCLC 等胸部腫瘤主要治療方式，近年3D-CRT 等技術(shù)的應(yīng)用，一定程度可加強(qiáng)正常組織保護(hù)，降低食管受照輻射劑量；但治療過(guò)程中難以將正常食管完全排除于照射視野外，進(jìn)而引發(fā)ARE 等并發(fā)癥［6-7］。黏膜上皮基底細(xì)胞是ARE靶細(xì)胞，對(duì)3D-CRT 治療較敏感，ARE 發(fā)生后出現(xiàn)黏膜潰瘍、萎縮，造成吞咽疼痛、困難，影響NSCLC 患者近遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，同步化療、放療增敏、病灶位置（中央型）、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降（≥5%）、食管最大劑量（＞5 697.24 Gy）、食管平均劑量（＞1 835.46 Gy）為接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發(fā)生ARE 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；經(jīng)分析，同步化療多應(yīng)用于晚期NSCLC 治療，含鉑類(lèi)、紫杉類(lèi)同步化療方案可改變腫瘤細(xì)胞增殖周期，促使放射敏感性增加，相對(duì)于單純3D-CRT 而言，同步化療有利于提高臨床腫瘤控制作用［9-10］。但同時(shí)同步化療也加重正常食管放射性損傷，促使ARE 發(fā)生率明顯增加，且ARE 持續(xù)時(shí)間加長(zhǎng)，吞咽疼痛等癥狀更為顯著，甚者需暫停3D-CRT 方案進(jìn)行ARE 對(duì)癥治療［11］。中央型病灶NSCLC 患者，食管與病灶較近，3DCRT 靶區(qū)勾畫(huà)難以避免食管照射［12］。本研究結(jié)果中可見(jiàn)食管最大劑量、平均劑量超過(guò)一定值，可直接影響ARE 發(fā)生率；劉玲等［13］關(guān)于胸部放療患者ARE 發(fā)生的影響因素持相似觀點(diǎn)，表示食管平均劑量是影響ARE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防ARE 需綜合考慮劑量學(xué)因素。對(duì)于治療前體重大幅下降、合并糖尿病的NSCLC 患者，其自身內(nèi)分泌功能、糖脂代謝異常，促使放療耐受性降低，因此3D-CRT 方案的制定需更為嚴(yán)謹(jǐn)；后程超分割放療因縮短總治療時(shí)間、降低分次劑量，可能加大ARE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。此外本研究發(fā)現(xiàn)，Logistic回歸模型對(duì)接受3D-CRT 治療NSCLC 患者發(fā)生ARE 的預(yù)測(cè)敏感度為85.71%，特異度為78.69%，可見(jiàn)對(duì)ARE 發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于減少ARE 發(fā)生率，保證3D-CRT 療程正常進(jìn)行，改善NSCLC 患者預(yù)后。

綜上所述，NSCLC 患者3D-CRT 治療后ARE的發(fā)生情況受同步化療、放療增敏、病灶位置、后程超分割放療、合并糖尿病、治療前體重下降、食管劑量等多種因素影響，臨床應(yīng)充分綜合分析考慮相關(guān)因素，優(yōu)化放療方案，降低ARE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。