蘇爭光，趙云昌，喻景奕

（1.鹿邑真源醫(yī)院 創(chuàng)傷中心，河南 周口 466000；2.周口市中心醫(yī)院 骨科，河南 周口 466000）

斷指是因暴力或外傷造成的創(chuàng)傷性疾病，近年來隨著機(jī)械生產(chǎn)化發(fā)展，發(fā)病率也隨之上升［1］。斷指容易造成肌腱、血管及神經(jīng)組織損傷，未及時接受治療，可造成患者殘疾，對患者生活造成嚴(yán)重影響［2］。目前斷指再植術(shù)是臨床治療斷指的主要手段，既往臨床多采用縮短斷指再植術(shù)，雖能獲得一定療效，但術(shù)后血管危象風(fēng)險高，可影響手指運(yùn)動功能恢復(fù)，同時斷指外形變化，影響美觀度，一定程度上增加患者心理負(fù)擔(dān)［3］。近年來，隨著臨床研究不斷深入，無縮短斷指再植術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且術(shù)中吻合血管游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋修復(fù)創(chuàng)面成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。通過切取橈動脈掌淺支營養(yǎng)范圍內(nèi)正中神經(jīng)手掌支、皮瓣及掌長肌腱，形成復(fù)合組織皮瓣，更有利于血液循環(huán)及斷指功能恢復(fù)，且能提高斷指修復(fù)后美觀度，臨床效果顯著［4-5］。本研究選取部分?jǐn)嘀富颊撸荚谶M(jìn)一步探究無縮短斷指再植術(shù)中采用吻合血管游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋修復(fù)的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月鹿邑真源醫(yī)院骨外科收治的74 例斷指患者，根據(jù)治療方案不同將患者分為傳統(tǒng)組（n=37）和治療組（n=37）。傳統(tǒng)組年齡20～55歲，體重指數(shù)20～27 kg/m2，斷指時間1～8 h；治療組年齡18～53歲，體重指數(shù)19～26 kg/m2，斷指時間1～7 h。兩組年齡、性別、患肢位置、斷指原因、體重指數(shù)及斷指時間等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=37）

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)端肢體完整者；②無手術(shù)禁忌證者；③存在可吻合動脈；④均為單指斷裂；⑤年齡≥18 歲；⑥患者簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能異常者；②血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；③精神系統(tǒng)疾病影響溝通患者；④惡性腫瘤確診者；⑤麻醉禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組 采用縮短斷指再植術(shù)?；颊呓?jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清理斷指創(chuàng)面，清除斷指斷端損傷組織，復(fù)位斷指以固定鋼針進(jìn)行內(nèi)固定，修復(fù)、縫合損傷肌腱；顯微鏡下吻合動靜脈及神經(jīng)。

1.3.2 治療組 吻合血管游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無縮短斷指再植術(shù)，患者麻醉同傳統(tǒng)組，以患者患側(cè)腕橫紋為軸心線，設(shè)計橢圓形橫行皮瓣，橈側(cè)至拇長展肌肌腱，尺側(cè)至腕屈肌肌腱；將皮膚切開充分暴露皮下組織，顯微鏡下解剖對橈動脈掌淺支至舟骨結(jié)節(jié)，且皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮及掌長肌腱組織，游離切除復(fù)合組織瓣橋接至斷指指骨外露端創(chuàng)面進(jìn)行移植修復(fù)，吻合符合復(fù)合皮瓣與創(chuàng)面動、靜脈。

患者術(shù)后均給予抗凝、抗痙攣、抗感染等干預(yù)，且遵循醫(yī)囑進(jìn)行斷指功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床效果，以斷指再植功能量表評分進(jìn)行療效評估，評估內(nèi)容：感覺功能（20 分）、生活能力（20 分）、運(yùn)動功能（20 分）、外形（20 分）、工作狀態(tài)（10 分）、血液微循環(huán)情況（10 分），評分范圍：0～100分，優(yōu)：≥80分，良：≥60 分且＜80分，差：＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。②康復(fù)情況：住院時間、康復(fù)總時間。③術(shù)前及術(shù)后3 個月斷指主觀功能，采用Michigan 手功能評估量表（MHQ）評估斷指主觀功能，包含疼痛、整體手功能、外觀、工作狀況、日?；顒幽芰?、滿意度等6 個維度，共37 個評估項(xiàng)目，每個維度評分范圍0～100分，其中疼痛評分與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)；其余5 個維度評分與對應(yīng)癥狀呈正相關(guān)。④并發(fā)癥情況，包含感染、血栓形成、腫脹、血管危象。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分率（%）進(jìn)行描述，以χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組優(yōu)良率91.89% 顯著高于傳統(tǒng)組70.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.638,P=0.018），見表2。

表2 兩組優(yōu)良率比較 ［n=37,n(%)］

2.2 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

治療組住院時間、康復(fù)總時間較傳統(tǒng)組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程比較（n=37,）

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程比較（n=37,）

2.3 兩組MHQ 評分比較

術(shù)前兩組MHQ 各維度評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月兩組MHQ 各維度評分較術(shù)前改善，且治療組改善較為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MHQ 各維度評分比較（n=37,,分）

表4 兩組MHQ 各維度評分比較（n=37,,分）

注：隨訪期間無病例脫落。?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組2PD 距離比較

術(shù)后1 個月兩組2PD 距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月兩組2PD 距離較術(shù)后1 個月減小，且治療組小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組2PD 距離比較（n=37,,mm）

表5 兩組2PD 距離比較（n=37,,mm）

注：?與同組術(shù)后1 個月比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

治療組并發(fā)癥總發(fā)生率8.11% 與傳統(tǒng)組18.92% 對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.024,P=0.155），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 ［n=37,n(%)］

3 討論

斷指是常見創(chuàng)傷性疾病，治療基本原則是改善斷指外形，最大限度恢復(fù)其斷指功能，由于斷指多伴有軟組織損傷，且皮膚缺損多呈不規(guī)則狀，增加了手術(shù)難度［6］。早期臨床采用縮短斷指再植術(shù)為確保斷指長度，清理斷指時，最大限度保留挫傷組織，雖能獲得一定療效，但斷指修復(fù)后血管危象風(fēng)險較高，不僅影響術(shù)后斷指功能，還能引起切口瘢痕痙攣，影響斷指美觀度［7］。近年來，隨著臨床研究不斷深入，外科手術(shù)迅速發(fā)展，皮瓣移植無縮短斷指再植術(shù)逐漸應(yīng)用于斷指治療，備受醫(yī)患青睞［8］。

有學(xué)者通過解剖橈動脈掌淺支做橫行皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面組織修復(fù)，且取得顯著效果［9］，而王巖等［10］對橫行皮瓣進(jìn)行改良，將掌長肌腱及正中神經(jīng)掌支帶入皮瓣，形成復(fù)合組織皮瓣，與縮短斷指再植術(shù)相比，無縮短斷指再植術(shù)以游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢［11-12］：①供區(qū)皮膚與斷指皮膚結(jié)構(gòu)類似，可與皮損組織直接縫合，且術(shù)中無須清除損傷組織，能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，術(shù)后斷指美觀度較高；②依據(jù)斷指軟組織創(chuàng)面情況制備復(fù)合皮瓣，能減小組織剝離，有助于減輕患者疼痛；③復(fù)合組織皮瓣中攜帶的正中神經(jīng)掌皮支有助于手指感覺恢復(fù)，吻合血管你那個減輕術(shù)后血液微循環(huán)障礙，有助于術(shù)后斷指恢復(fù)；④復(fù)合組織皮瓣動脈血管恒定，皮下靜脈豐富，有兩套血液回流系統(tǒng)，若術(shù)中出現(xiàn)血管異變可轉(zhuǎn)換靜脈皮瓣，無須再次制備皮瓣，能降低手術(shù)風(fēng)險。本研究顯示，治療組優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)組，住院時間、康復(fù)總時間均短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），提示吻合血管游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋修復(fù)能增強(qiáng)手術(shù)效果，縮短康復(fù)進(jìn)程。同時本研究顯示，兩組術(shù)后3 個月MHQ 各維度評分較術(shù)前改善，且治療組改善幅度大于傳統(tǒng)組（P＜0.05），提示復(fù)合組織皮瓣修復(fù)斷指有助于減輕患者疼痛，改善斷指功能，有助于增強(qiáng)活動能力，提高患者彎管滿意度，原因可能在于橈動脈掌復(fù)合皮瓣與皮損結(jié)構(gòu)更加契合，可直接進(jìn)行縫合，且受區(qū)、供區(qū)于同一術(shù)野進(jìn)行操作，降低手術(shù)難度，在確保手指功能的基礎(chǔ)上，最大限度提高斷指美觀度［13］。此外研究還顯示，術(shù)后1 月兩組2PD 距離比較，無顯著差異（P＞0.05），而術(shù)后3個月治療組手指2PD 距離顯著小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）這可能是由于復(fù)合組織瓣攜帶了正中神經(jīng)掌皮支，能修復(fù)斷指神經(jīng)，有助于手指感覺功能恢復(fù)。

既往研究顯示，無縮短斷指再植術(shù)中以游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋修復(fù)可一次性進(jìn)行串聯(lián)橋接修補(bǔ)，能彌補(bǔ)既往手術(shù)缺陷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［14］。本研究在并發(fā)癥情況的探討中僅血管危象存在差異，治療組術(shù)后未出現(xiàn)，而傳統(tǒng)組發(fā)生4例，這是由于常規(guī)縮短斷指再植術(shù)為了確保斷指長度，最大限度保留挫傷的血管和軟組織，增加血管危象風(fēng)險。而治療組創(chuàng)面清理后以新鮮復(fù)合組織移植修復(fù)，不僅能避免組織殘留，還能減少損傷組織及血管再生，從而減少血管危象發(fā)生；同時腕橫紋復(fù)合組織攜帶動靜脈，有助于減輕斷指血液循環(huán)障礙，也是減少血管危象發(fā)生的主要原因。但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本容量較小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本容量做進(jìn)一步驗(yàn)證。此外實(shí)施該術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中吻合多根血管，手術(shù)難度較大，對操作者技術(shù)及體力有較高的要求；橈動脈腕橫紋穿支有血管變異風(fēng)險，術(shù)前進(jìn)行彩超檢測，確保符合移植皮瓣要求；盡可能減少移植復(fù)合皮瓣面積，避免腕管綜合征發(fā)生。

綜上所述，無縮短斷指再植術(shù)中以吻合血管游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)斷指創(chuàng)面效果顯著，有助于改善患者斷指功能，增強(qiáng)患者生活能力，有助于提高患者滿意度，且安全性較高。