楊坤，張艷娟，查會(huì)會(huì)，陳鑫

（周口淮海醫(yī)院 手足外科二病區(qū)，河南 周口 466000）

脛骨平臺(tái)骨折（tibial plateau fracture,TPF）多是因機(jī)體遭受高、低能量創(chuàng)傷所致，屬臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，臨床以局部腫脹、劇烈疼痛、腫脹等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身體健康［1-3］。目前，臨床多采用T 型鎖定鋼板（T-shaped locking compression plate,T-LCP）置入內(nèi)固定方式治療TPF，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提升其生活質(zhì)量［4］。該術(shù)式常見(jiàn)入路方式有Carlson 后外側(cè)入路、后正中入路等，不同入路方式手術(shù)效果不同。研究指出，良好手術(shù)入路可提供充足、清晰術(shù)野，同時(shí)能保護(hù)軟組織，降低鋼板固定難度［5-6］。故選擇合理手術(shù)入路十分重要。但應(yīng)用上述哪種入路方式治療后外側(cè)TPF 患者效果更佳，臨床相關(guān)報(bào)道甚少?；诖?，本研究選取70 例后外側(cè)TPF 患者，旨在探究上述兩種不同入路方式T-LCP 置入內(nèi)固定應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年1 月周口淮海醫(yī)院收治的70 例后外側(cè)TPF 患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A 組（n=35）、B 組（n=35）。其中A 組男20例，女15例，年齡21～53歲，平均（37.26±4.83）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型14例，Ⅱ型21 例；B 組男18例，女17例，年齡22～54歲，平均（38.18±4.76）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型12例，Ⅱ型23例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線(xiàn)片、MRI、CT 檢查確診為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；②基本生命體征穩(wěn)定；③知情并簽署知情同意書(shū)；④脛骨平臺(tái)（后外側(cè)）增寬＞5 mm 和（或）凹陷＞2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②骨質(zhì)疏松癥；③嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；④腫瘤性、陳舊性、病理性骨折；⑤凝血功能異常；⑥自身免疫性病癥；⑦既往手術(shù)治療史。

1.3 方法

兩組入院后均常規(guī)牽引跟骨，并予以消腫、抗凝處理，待腫脹消退實(shí)施手術(shù)。

1.3.1 B組接受后正中入路T-LCP 置入內(nèi)固定術(shù)治療，俯臥位，全麻；屈曲膝關(guān)節(jié)，自股二頭肌遠(yuǎn)端（內(nèi)側(cè)）至腓腸肌近端（外側(cè)）作15 cm切口（S 形），游離腓總神經(jīng)并朝外側(cè)牽引，朝內(nèi)側(cè)牽引股內(nèi)側(cè)肌群，劈開(kāi)比目魚(yú)肌腱弓，朝外側(cè)牽引脛、腘動(dòng)靜脈，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，復(fù)位骨折端，C臂機(jī)透視，明確骨折塊復(fù)位情況，置入T-LCP（緊貼后外側(cè)脛骨平臺(tái)），加壓螺釘固定，加壓包扎。

1.3.2 A組接受Carlson 后外側(cè)入路T-LCP 置入內(nèi)固定術(shù)治療，俯臥位，全麻；屈曲膝關(guān)節(jié)，作10 cm 切口于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，顯露關(guān)節(jié)，腓總神經(jīng)朝外側(cè)牽引，自腓腸肌、比目魚(yú)肌間隙（外側(cè)）進(jìn)入，分離比目魚(yú)??；深部拉鉤，朝內(nèi)側(cè)牽引腓腸肌、比目魚(yú)肌，縱向分離腘肌并劈開(kāi)，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查半月板后角（外側(cè)），復(fù)位骨折端，C臂機(jī)透視，骨折塊復(fù)位滿(mǎn)意后，置入T-LCP（緊貼后外側(cè)脛骨平臺(tái)），加壓螺釘固定，加壓包扎。兩組術(shù)后予以常規(guī)處理（抗感染、止痛等）。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。②兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分［7］、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［8］，HSS 共100分，分越低，膝關(guān)節(jié)功能越差；VAS 共10分，分值越低，疼痛感越輕。③兩組術(shù)前、術(shù)后12 h 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)［白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）］水平，取靜脈血6 mL，3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。④兩組術(shù)前、術(shù)后12 h 凝血指標(biāo)［血栓素B2（TXB2）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、6-酮-前列腺素1α（6-keto-PGF1α）］水平，ELISA 法測(cè)定。⑤兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括下肢靜脈血栓、延遲愈合、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

A 組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較B 組短，術(shù)中失血量較B 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=35,）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=35,）

2.2 兩組HSS、VAS 評(píng)分比較

術(shù)后1 個(gè)月A 組HSS 評(píng)分較B 組高，VAS 評(píng)分較B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組HSS、VAS 評(píng)分比較（n=35,,分）

表2 兩組HSS、VAS 評(píng)分比較（n=35,,分）

2.3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后12 h A 組血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平較B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（n=35,）

表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（n=35,）

2.4 兩組凝血指標(biāo)比較

術(shù)后12 h A 組血清TXB2、ET-1 水平較B 組低，血清6-keto-PGF1α 水平較B 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組凝血指標(biāo)比較（n=35,）

表4 兩組凝血指標(biāo)比較（n=35,）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組并發(fā)癥總發(fā)生率5.71%，B 組并發(fā)癥總發(fā)生率17.14%。兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.270,P=0.260），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=35,n(%)］

3 討論

TPF 可波及脛骨近端關(guān)節(jié)，引起機(jī)體神經(jīng)血管損傷或致使關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生存質(zhì)量［9-11］。

T-LCP 置入內(nèi)固定為臨床針對(duì)后外側(cè)TPF 患者常用治療方式，術(shù)中所用T-LCP 具有較高生物相容性，可與后外側(cè)脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu)良好吻合，且鋼板低輪廓及傾斜邊緣可降低其突出風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肌肉神經(jīng)損傷較小，治療效果可靠［12］。目前，該術(shù)式手術(shù)入路方式眾多，包括Frosch 入路、Carlson后外側(cè)入路、后正中入路等，其中Frosch 入路可于直視下，顯露后側(cè)腘動(dòng)脈及腓總神經(jīng)，復(fù)位骨折端，但脛骨平臺(tái)下緣有脛前動(dòng)脈分支存在，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈難以充分顯露，臨床應(yīng)用受限。后正中入路可于直視狀態(tài)下完成骨折端復(fù)位，能充分顯露脛骨平臺(tái)后柱，且無(wú)需腓骨截骨即可固定外側(cè)平臺(tái)，但該入路方式手術(shù)切口長(zhǎng)（約15 cm左右），且術(shù)中需劈開(kāi)、剝離比目魚(yú)肌，結(jié)扎腘血管分支，對(duì)組織創(chuàng)傷大。而Carlson 后外側(cè)入路是自比目魚(yú)肌、腓腸肌外側(cè)間隙進(jìn)入，易于術(shù)者完成解剖操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，且手術(shù)切口短（約10 cm 左右），能有效避開(kāi)重要神經(jīng)及血管，從而減少術(shù)中出血，此外，無(wú)需過(guò)度牽拉即可充分暴露后外側(cè)脛骨平臺(tái)及關(guān)節(jié)囊，避免對(duì)軟組織造成不必要損傷，減輕患者術(shù)后疼痛感，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究數(shù)據(jù)中，A 組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較B 組短，術(shù)中失血量較B 組少，術(shù)后HSS評(píng)分較B 組高，VAS 評(píng)分較B 組低（P＜0.05），與曾可培等［13］學(xué)者研究結(jié)果相似，說(shuō)明Carlson 后外側(cè)入路T-LCP 置入內(nèi)固定治療后外側(cè)TPF 可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者術(shù)后疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能。此外，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，上述兩種入路方式安全性相當(dāng)。

研究指出，炎癥反應(yīng)過(guò)度激活為骨折患者遭受高、低能量創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷后的重要改變之一［14］。CRP 為機(jī)體創(chuàng)傷后最為敏感的急性時(shí)相蛋白，其表達(dá)可反映手術(shù)創(chuàng)傷程度；IL-10 屬抑炎因子，其于機(jī)體炎癥反應(yīng)激活過(guò)程中，可代償性分泌增多，而IL-1、TNF-α 可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，同時(shí)將級(jí)聯(lián)放大。另外，手術(shù)操作所致創(chuàng)傷可進(jìn)一步加重機(jī)體血運(yùn)障礙，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)［15］。TXB2為調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)的分子，6-keto-PGF1α 是TXB2 代謝后生成產(chǎn)物，生物學(xué)活性穩(wěn)定，其表達(dá)可直接反映機(jī)體凝血狀態(tài)；ET-1 屬內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體存在血小板活化或高凝狀態(tài)時(shí)，其呈異常表達(dá)狀態(tài)。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后12 h A 組血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP、TXB2、ET-1 水平較B 組低，血清6-keto-PGF1α 水平較B 組高（P＜0.05），可見(jiàn)，Carlson 后外側(cè)入路T-LCP 置入內(nèi)固定對(duì)機(jī)體凝血功能及創(chuàng)傷應(yīng)激影響更小。原因分析可能與該入路方式切口短、解剖復(fù)位簡(jiǎn)單、能避開(kāi)重要神經(jīng)及血管等因素有關(guān)。

綜上，后外側(cè)TPF 患者應(yīng)用Carlson 后外側(cè)入路T-LCP 置入內(nèi)固定治療有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛感，且對(duì)機(jī)體凝血功能及創(chuàng)傷應(yīng)激影響小。