謝嬌 胡志廣 燕濤

近年來多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)的設(shè)計(jì)和材料不斷改進(jìn)，使MIOL越來越多應(yīng)用于臨床，極大提高了白內(nèi)障患者手術(shù)治療后裸眼遠(yuǎn)、中、近視力的精準(zhǔn)性[1-3]。部分患者因擔(dān)心白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延誤白內(nèi)障手術(shù)治療時(shí)機(jī)，但來醫(yī)院就診時(shí)仍然希望能在摘除白內(nèi)障的同時(shí)獲得良好的遠(yuǎn)近視力，擁有良好的視覺質(zhì)量。這部分患者雖然術(shù)前術(shù)眼光感光定位準(zhǔn)確，IOLmaster、Pentacam、iTrace檢查可知瞳孔直徑、Kappa角、全角膜高階像差、曲率半徑比等指標(biāo)均符合植入功能性人工晶狀體條件，但因晶狀體混濁程度較重，術(shù)前眼底檢查、歐堡、黃斑相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)均無法獲得確切的眼底信息，給術(shù)后視力的預(yù)判帶來不確定性。

本研究中，為保障術(shù)后視力，使用蔡司公司RESCAN700術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡(Intraoperative OCT Navigation Microscope，簡稱iOCT)在白內(nèi)障超聲乳化結(jié)束后觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否存在黃斑水腫、黃斑萎縮，黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等，判斷是否可以植入多焦點(diǎn)人工晶狀體，將無明顯上述異常的患者分為A組，植入多焦點(diǎn)人工晶狀體、有上述異常的患者分為B組，植入非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體。所有患者在術(shù)后3 d角膜基本恢復(fù)透明的情況下，使用Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex 對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查(簡稱黃斑OCT)，對比兩種檢查方法的結(jié)果。

資料與方法

一、一般資料

分析2019年8月至2021年8月在本院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的白內(nèi)障患者2965只眼，納入本研究患者156例(156只眼)，其中男性59例，女性97例，年齡(66.21±8.64)歲(40～87歲)，其中白核45例，后囊混濁39例，硬核Ⅳ-Ⅴ級72例。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

滿足多焦點(diǎn)人工晶狀體專家共識入選要求[4]：(1)希望減少術(shù)后閱讀對眼鏡的依賴，對遠(yuǎn)、中、近視力均有較高要求，并能積極配合隨訪；(2)術(shù)前均因白內(nèi)障混濁程度過重，OCT和歐堡均無法獲得確切的眼底圖像，無法觀察眼底黃斑情況；(3)預(yù)計(jì)術(shù)后散光度數(shù)≤1.00 D；(4)暗室下瞳孔自然直徑3.0～5.5 mm；(5)Kappa角<0.5 mm或Kappa角小于MIOL中央折射光學(xué)區(qū)直徑的一半；(6)術(shù)前術(shù)眼光感光定位準(zhǔn)確；(7)無明顯其他眼科疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)散光度數(shù)較高可選擇Toric IOL或Toric MIOL，合并其他眼部疾病，如：同時(shí)患有角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、眼外傷、高度近視或遠(yuǎn)視、弱視、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等眼部疾??；(2)既往有內(nèi)眼手術(shù)史；(3)白內(nèi)障手術(shù)中出現(xiàn)過并發(fā)癥；(4)過高的、不切實(shí)際的視力期望；(5)患有糖尿病等且控制欠佳，或可能影響眼底狀況的全身系統(tǒng)性疾病。

三、研究方法

所有入選患者均常規(guī)進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)前檢查，采用裂隙燈檢查晶狀體核硬度為II～V級，眼壓、眼底，淚道沖洗，視力和綜合眼光，眼部B型超聲，角膜內(nèi)皮，Pentacam、iTrace檢查綜合判斷瞳孔直徑、Kappa角、全角膜高階像差等指標(biāo)均符合植入功能性人工晶狀體條件。因眼底檢查、黃斑OCT和歐堡檢查未獲得眼底圖像，根據(jù)IOLmaster700結(jié)果選擇-0.75～0 D多焦點(diǎn)和非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體各1枚備用。

在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)結(jié)束后，人工晶狀體植入前，使用iOCT觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否存在黃斑水腫、黃斑萎縮，黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等，根據(jù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否存在上述異常將患者分為A組(無異常)和B組(有異常)，A組76例(112只眼)，因黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)無上述異常，符合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入，手術(shù)中植入多焦點(diǎn)人工晶狀體(蔡司 809M、839M、眼力健 ZMB00、ZXR00)；B組29例(44只眼),患者其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有上述異常存在，植入非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體組(蔡司 509M、眼力健 ZA9003)。為了解iOCT術(shù)中檢查有效性，在術(shù)后3 d角膜基本恢復(fù)透明的情況下查黃斑OCT(Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex) ，對比iOCT的檢查結(jié)果。本研究經(jīng)武漢普瑞眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前所有患者均簽署知情同意書。

四、方法和資料收集

1.手術(shù)方法：白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成。術(shù)前充分散瞳,鹽酸奧布卡因表面麻醉3次。于角鞏緣10點(diǎn)位做3.0 mm 透明角膜主切口,角鞏緣2點(diǎn)位行透明角膜輔助切口；于主切口處注入黏彈劑，5～5.5 mm 連續(xù)環(huán)形撕囊,居中,水分離后超聲乳化吸除晶狀體核,使用I/A系統(tǒng)清除皮質(zhì)并拋光后囊膜,；由同一醫(yī)生用iOCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)，如是否存在黃斑水腫、黃斑萎縮，黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等，則注入黏彈劑囊袋內(nèi)植入多焦點(diǎn)IOL(蔡司 809M、839M、眼力健 ZMB00、ZXR00),調(diào)至水平位。如果存在黃斑水腫、黃斑萎縮，黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等，則術(shù)中與患者溝通后，注入黏彈劑囊袋內(nèi)植入非球面單焦點(diǎn)IOL(蔡司 509M、眼力健 ZA9003)，調(diào)至水平位。復(fù)方氯化鈉溶液置換前房與囊袋內(nèi)的黏彈劑，前房形成可并水密切口；結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏包眼。所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)中均未出現(xiàn)后囊破裂，角膜損傷，晶體物質(zhì)殘留等并發(fā)癥。

2.術(shù)前資料的收集：患者基本資料的收集 登記所有患者術(shù)前基本情況：年齡、性別、視力、瞳孔直徑大小、眼軸長度、術(shù)前角膜散光和目標(biāo)屈光度等基本資料，待手術(shù)結(jié)束后根據(jù)植入人工晶狀體情況分別歸入A、B兩組。

3.術(shù)后資料收集：術(shù)后常規(guī)采用裂隙燈檢查角膜及眼部傷口愈合情況,觀察前房炎癥反應(yīng)、瞳孔情況及人工晶狀體位置,后囊膜的透明性。因部分患者晶體核硬Ⅳ-Ⅴ級,術(shù)中超聲乳化能量使用時(shí)間略長，對于角膜水腫的患者給予激素類滴眼液和50%高糖稀釋到40%后2 h 1次頻繁點(diǎn)眼減輕角膜水腫反應(yīng)治療。在術(shù)后3 d角膜基本恢復(fù)透明時(shí)，由同一位醫(yī)師散瞳后在裂隙燈下進(jìn)行眼底檢查和黃斑OCT檢查，患者病情和術(shù)中檢查結(jié)果對該醫(yī)師設(shè)盲，然后用該結(jié)果對比術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡的術(shù)中檢查結(jié)果。

觀察患者術(shù)后3 d、1個(gè)月的隨訪結(jié)果，記錄遠(yuǎn)、近裸眼及矯正視力；應(yīng)用 5 m 遠(yuǎn)視力表、40 cm近視力表及綜合驗(yàn)光儀檢查裸眼遠(yuǎn)視力、裸眼近視力、矯正遠(yuǎn)視力、矯正近視力。雖然兩組患者人工晶狀體光學(xué)原理不同，在目標(biāo)屈光度選擇上存在一定程度差異，但是A組患者因計(jì)算公式準(zhǔn)確性較高，裸眼視力矯正無提高，B組患者因眼底病變致裸眼視力矯正無提高，所以兩組患者均采用裸眼視力轉(zhuǎn)換為logMAR 視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)iOCT術(shù)中檢查黃斑情況與術(shù)后黃斑OCT檢查結(jié)果進(jìn)行有效性分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、術(shù)前兩組患者一般情況比較

術(shù)前兩組患者年齡、性別、術(shù)前視力logMAR值、瞳孔直徑、眼軸長度、術(shù)前散光度等數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前兩組患者一般情況比較

二、術(shù)后兩組患者視力比較

A組患者術(shù)后3 d的遠(yuǎn)視力(0.19±0.12)、近視力(0.24±0.13)和術(shù)后30 d的遠(yuǎn)視力(0.18±0.11)、近視力(0.24±0.12)均優(yōu)于B組術(shù)后3 d遠(yuǎn)視力(0.70±0.30)、近視力(0.70±0.16)，術(shù)后30 d的遠(yuǎn)視力(0.68±0.30)、近視力(0.69±0.14)(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后視力比較

表3 眼底病在術(shù)中術(shù)后的檢出情況比較

156例(156只眼)在iOCT實(shí)時(shí)觀察黃斑形態(tài)與術(shù)后黃斑OCT結(jié)果對比，iOCT檢測出異常患者為44只眼，檢出率為28.21%，術(shù)后黃斑OCT檢查異?；颊邽?8只眼，檢出率為30.77%。兩種檢查方法進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2值為0.247，P為0.619，兩種檢查方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

隨著人們生活水平的不斷提高，人們對白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視力的要求也越來越高。白內(nèi)障手術(shù)從囊外摘除經(jīng)過手法小切口白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展到超聲乳化手術(shù)，直到現(xiàn)在有飛秒輔助的白內(nèi)障手術(shù)。手術(shù)方式從早期的復(fù)明手術(shù)到現(xiàn)在的屈光性手術(shù)不斷發(fā)展。而人工晶狀體也從球面晶狀體向非球面晶狀體發(fā)展，到現(xiàn)在的單焦點(diǎn)人工晶狀體向多焦點(diǎn)人工晶狀體(MIOL)方向發(fā)展。盡管單焦點(diǎn)人工晶狀體已廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中,大部分白內(nèi)障患者植入單焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后能夠獲得較為滿意的遠(yuǎn)視力,但術(shù)后近視力與視覺質(zhì)量仍不理想[5]。為滿足白內(nèi)障患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求,MIOL應(yīng)運(yùn)而生,并逐漸應(yīng)用于臨床中,取得較為理想的臨床效果[6]。但部分患者因各種原因延誤白內(nèi)障治療，致晶狀體混濁較重，術(shù)前眼底檢查無法明確眼底情況，歐堡及黃斑OCT檢查均不能獲得有效的眼底信息，給手術(shù)效果的預(yù)后判斷帶來了極大的困難。因此，部分醫(yī)院眼科醫(yī)生選擇先做白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行檢查眼底，然后根據(jù)眼底檢查結(jié)果決定是否給予多焦點(diǎn)人工晶狀體治療。二次手術(shù)讓患者再次承受手術(shù)可能帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，給眼科臨床工作造成了比較明顯的不便。如果盲目的給所有患者均植入多焦點(diǎn)人工晶狀體，也會給眼底條件欠佳的患者造成一定程度經(jīng)濟(jì)損失。

OCT是基于眼組織結(jié)構(gòu)的不同光學(xué)散射性，采用干涉測量法進(jìn)行二維顯像和定量分析。在晶狀體混濁程度不嚴(yán)重的情況下，我們可以通過眼底檢查，眼底照相、黃斑OCT掃描等了解黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況，從而輔助判斷視力情況。但對于晶體混濁較重的患者，術(shù)前檢查黃斑OCT檢查不能透過混濁的晶狀體獲取有效眼底圖像，而iOCT則是將這一相干光斷層掃描技術(shù)運(yùn)用到手術(shù)顯微鏡中，讓我們在手術(shù)過程中可以實(shí)時(shí)觀察手術(shù)部位的OCT斷層掃描圖像，不管是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、角膜移植手術(shù)、有晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù)，還有白內(nèi)障手術(shù)，都能在術(shù)中實(shí)時(shí)看見手術(shù)部位的OCT信息，包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的形態(tài)信息，從而做出相對準(zhǔn)確的判斷[7-11]，為手術(shù)提供精準(zhǔn)保障[12-14]，為患者術(shù)后的視力打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

我院使用Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex設(shè)備檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，因精確度更高，準(zhǔn)確度高，能更清楚看到視網(wǎng)膜十層結(jié)構(gòu)，即使是輕微的病變也能識別出，因此我們將術(shù)后黃斑OCT檢查結(jié)果設(shè)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究將iOCT運(yùn)用到白內(nèi)障手術(shù)過程中，在白內(nèi)障超聲乳化結(jié)束后，通過觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)，通過判斷黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)來決定是否裝入多焦點(diǎn)人工晶狀體。術(shù)中醫(yī)師通過iOCT對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的觀察，可能是病變程度較輕，可能是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足，也可能是掃描部位不準(zhǔn)確等原因，研究中有2只眼黃斑水腫、1只眼黃斑前膜和1只眼黃斑視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮未能及時(shí)辨別出。根據(jù)術(shù)后視力檢查的結(jié)果，我們可以看到A組112例(112只眼)患者術(shù)后均獲得了良好的遠(yuǎn)近視力明顯優(yōu)于B組患者。這幾例輕癥患者雖然未識別出，術(shù)后視力也未達(dá)到0.6以上，但因?yàn)榛颊卟∽兂潭容^輕，術(shù)后視力依然有一定程度提高(大于5排)，我們也在術(shù)后給予患者相應(yīng)的治療，并提醒患者定期復(fù)查。因此，iOCT進(jìn)行術(shù)中的檢查有助于多焦點(diǎn)人工晶狀體植入，讓患者在術(shù)后能提高患者的遠(yuǎn)、近視力，幫助患者擺脫眼鏡的困擾[15，16]。視網(wǎng)膜色素變性的患者及部分視網(wǎng)膜色素上皮異常的患者也常常會合并比較明顯的白內(nèi)障，部分患者術(shù)前檢查不能看清眼底情況，我們嘗試使用iOCT術(shù)中觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況，但這部分患者RPE層是否完整通過iOCT檢查存在一定程度的不確定性，因此術(shù)前病史的詳細(xì)詢問是非常重要的。本研究中B組患者因?yàn)樾g(shù)中觀察到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)異常，雖然術(shù)后視力明顯不如A組患者，但B組患者因?yàn)閕OCT的使用，了解到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)，提前預(yù)判了術(shù)后視力，避免了經(jīng)濟(jì)上的損失，也不失為一種適合的選擇。同時(shí)這部分患者因?yàn)橛辛艘欢ǖ男睦眍A(yù)期，對術(shù)后視力的期望值有所降低，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的降低也讓患者滿意度也有所提高。

綜上所述，既往成熟期的白內(nèi)障患者因無法觀察眼底視網(wǎng)膜及黃斑情況，術(shù)前對視力的預(yù)判存在極大的不確定性，植入多焦點(diǎn)人工晶狀體存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和糾紛隱患，iOCT在術(shù)中去除成熟的白內(nèi)障后實(shí)時(shí)清晰地觀測黃斑形態(tài)，排除大部分視網(wǎng)膜疾病，再結(jié)合病史及規(guī)范的術(shù)前檢查，能夠一次性完成多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)，提高術(shù)后患者滿意率，降低不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)，取得滿意效果。