陳貽人 陳櫻 徐力 王景

嬰幼兒青光眼是一種常見的嬰幼兒疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)嬰幼兒青光眼的發(fā)病率約為萬分之一[1]。嬰幼兒青光眼的診斷、治療需要準(zhǔn)確測(cè)量眼壓(intraocular pressure, IOP)，但嬰幼兒無法完全配合，因此需要在全身麻醉下進(jìn)行IOP檢測(cè)[2]?，F(xiàn)有研究顯示，無論選用何種全身麻醉藥物，均有可能對(duì)IOP產(chǎn)生影響，但嬰幼兒在清醒狀態(tài)下開放靜脈通路難度較大，故面罩吸入七氟烷是目前最常用的麻醉誘導(dǎo)方式[3-5]。另外，氣道管理裝置的選擇亦可能影響IOP，目前有研究顯示氣管插管對(duì)IOP影響較大[6]。但針對(duì)面罩通氣和喉罩通氣對(duì)比的相關(guān)研究較少。麻醉深度與用藥劑量存在直接聯(lián)系，隨著腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測(cè)在術(shù)中的應(yīng)用，能夠精確監(jiān)測(cè)麻醉深度、調(diào)整麻醉藥物用量，同時(shí)能夠更進(jìn)一步驗(yàn)證麻醉深度對(duì)IOP的影響[7]。因此，本研究旨在評(píng)估氣道裝置和麻醉深度對(duì)疑似青光眼嬰幼兒眼內(nèi)壓的影響，以期為IOP檢測(cè)時(shí)氣道裝置的選擇及麻醉深度提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。選取我院2020年3月至2021年3月疑似青光眼需進(jìn)行眼內(nèi)壓測(cè)量的的患兒共計(jì)100例。使用SPSS(版本20.0)軟件繪制隨機(jī)數(shù)字表，依照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)將患兒隨機(jī)分配至面罩通氣組(face mask group, FM組)或喉罩組(laryngeal mask group, LMA組)，每組各50例。本試驗(yàn)經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核，患兒監(jiān)護(hù)人熟知本試驗(yàn)流程并簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月至3歲、性別不限、ASA I-II級(jí)(美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)制定)、疑似青光眼需進(jìn)行IOP測(cè)量。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染、先天性心臟病、困難氣道、因通氣困難改用其他通氣策略、胃食管返流、不適宜參與本試驗(yàn)的其他情況。

三、方法

1.麻醉方法：患兒在家長(zhǎng)陪同下進(jìn)入手術(shù)室，向家長(zhǎng)確認(rèn)患兒身份及禁食水情況。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度和BIS。面罩通氣吸入七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?；純喝∽贿M(jìn)行面罩吸入，氧氣～8L/min、七氟烷8%。患兒意識(shí)消失后轉(zhuǎn)為平臥位并開放靜脈通路。控制七氟烷濃度在2%～4%之間直至睫毛反射消失，維持BIS在40～60之間。使用壓平眼壓計(jì)測(cè)壓法測(cè)量IOP，由我院眼科主治醫(yī)師進(jìn)行操作。

2.氣道管理：FM組患兒于麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)進(jìn)行面罩通氣，調(diào)整七氟烷濃度維持BIS在40～60之間，并在此麻醉深度下進(jìn)行IOP測(cè)量。隨后停止七氟烷吸入，等待BIS恢復(fù)至60-80之間時(shí)再次測(cè)量IOP。LMA組患兒于麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩，其余操作與FM組相同，患兒蘇醒后拔除喉罩。

四、結(jié)局指標(biāo)

記錄兩組患兒BIS在40～60之間、60-80之間的IOP。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度，用于評(píng)估低血壓、高血壓、低氧血癥、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。術(shù)中低血壓定義為血壓降低幅度超過麻醉前20%；術(shù)中高血壓定義為血壓升高幅度超過麻醉前20%；低氧血癥定義為術(shù)中脈搏血氧飽和度≤92%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS (版本20.0)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究納入患兒100例，每組各50例。FM組1名患兒因面罩通氣困難故置入口咽通氣道；另有1名患兒在BIS 60～80之間時(shí)無法配合IOP檢測(cè)，故退出本研究。最終納入98名患兒，其中FM組48例、LMA組50例。FM組患兒平均年齡(1.9±0.6)歲，LMA組患兒平均年齡(2.0±0.5)歲。FM組男性29例、女性19例；LMA組男性27例、女性23例。兩組患兒年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、IOP

FM組與LMA組患兒BIS 40-60之間和BIS 60～80之間時(shí)IOP的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FM組患兒BIS 40-60之間的IOP明顯低于BIS 60～80之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LMA組患兒BIS 40～60之間的IOP明顯低于BIS 60～80之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒IOP的比較

三、不良反應(yīng)

兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FM組患兒高血壓發(fā)生率顯著低于LMA組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。FM組2名患兒面罩通氣困難出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)置入口咽通氣道后緩解。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)的比較[n(%)]

討 論

本研究結(jié)果顯示，在同等麻醉深度下，與面罩通氣相比喉罩并未導(dǎo)致疑似青光眼嬰幼兒IOP升高。然而，在不同麻醉深度下，隨著麻醉深度的加深，IOP顯著下降。在安全性方面，置入喉罩會(huì)導(dǎo)致高血壓發(fā)生率明顯升高，可能與喉罩置入時(shí)短暫刺激咽喉部有關(guān)。后惡心嘔吐、低血壓、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率并未見明顯差異。值得注意的是，面罩通氣組1名患兒因面罩通氣困難置入口咽通氣道而退出本研究。

IOP檢測(cè)需要患者平臥并保持頭部靜止，嬰幼兒無法配合檢測(cè)故需要在全身麻醉下完成檢測(cè)?，F(xiàn)有研究顯示丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、吸入麻醉藥均會(huì)影響IOP檢測(cè)結(jié)果，但對(duì)IOP結(jié)果的影響程度不盡相同[8]。七氟烷是臨床中最常用的吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、氣味無刺激性、麻醉深度易掌握等優(yōu)點(diǎn)[9]。有研究顯示七氟烷可顯著降低患者IOP[10]。Sahin等[11]研究顯示，小兒吸入七氟烷后的8min內(nèi)，IOP水平呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，可能與七氟烷降低外周阻力，進(jìn)而導(dǎo)致心率和血壓下降有關(guān)。

喉罩是臨床常用的人工氣道，對(duì)聲門刺激小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單。然而，喉罩對(duì)IOP的影響目前仍存在爭(zhēng)議。Agrawal等[12]比較了喉罩和氣管插管對(duì)兒科患者IOP和血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示喉罩和氣管插管均會(huì)導(dǎo)致IOP升高。Peker等[13]和Bhardwaj等[14]研究顯示，喉罩并不增加患兒IOP，本研究結(jié)果與上述兩項(xiàng)研究所得結(jié)果一致。Watts等[15]研究認(rèn)為，喉罩會(huì)導(dǎo)致IOP輕度升高，并建議麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)使用面罩通氣，在面罩通氣的狀態(tài)下進(jìn)行IOP檢測(cè)。然而，在本試驗(yàn)開展期間，有部分眼科醫(yī)生對(duì)面罩通氣表示不滿，因?yàn)槊嬲滞庑枰樽磲t(yī)生在患兒頭端進(jìn)行操作。在IOP檢測(cè)期間要求麻醉醫(yī)生保持靜止，一旦患兒頭部移動(dòng)將導(dǎo)致IOP檢測(cè)失敗。喉罩在置入、固定后即可轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，麻醉醫(yī)生不需要在患兒頭端進(jìn)行操作，可以為眼科醫(yī)生提供操作空間。

BIS是評(píng)估麻醉深度最常用的指標(biāo)，是以腦電來監(jiān)測(cè)麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法[16]。BIS監(jiān)測(cè)有利于早期蘇醒、降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，并且能減少術(shù)中麻醉藥物用量[17，18]。然而，BIS監(jiān)測(cè)費(fèi)用相對(duì)較高，這在一定程度上限制了BIS監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用。BIS 100表示清醒狀態(tài)，40～60為麻醉狀態(tài)，可有效判斷麻醉深度[19]。麻醉深度對(duì)IOP的影響仍不明確。本研究結(jié)果顯示，無論使用何種氣道裝置，BIS 40～60的IOP均明顯低于BIS 60～80，通過此結(jié)果可以認(rèn)為麻醉深度對(duì)IOP有一定影響，麻醉越深I(lǐng)OP越低。值得注意的是，BIS 60～80之間時(shí)患兒可能蘇醒，本研究中有1名患兒在BIS 60～80之間時(shí)因肢體活動(dòng)而未成功檢測(cè)IOP。Dominguez等[20]建議在喚醒前進(jìn)行IOP檢測(cè)，認(rèn)為此時(shí)患兒能夠保持安靜且IOP數(shù)值受全身麻醉藥物影響較小。然而，該研究同樣強(qiáng)調(diào)，在喚醒前進(jìn)行IOP檢測(cè)可能因患兒蘇醒而失敗，同時(shí)還會(huì)因麻醉不充分而引起氣道并發(fā)癥。Darlong等[21]研究認(rèn)為，面罩通氣下檢測(cè)IOP同樣存在許多風(fēng)險(xiǎn)。例如，為維持面罩密閉性而壓緊面罩，進(jìn)而壓迫眼部；手控通氣時(shí)麻醉深度維持困難、吸入麻醉藥泄露導(dǎo)致手術(shù)室污染等。上述風(fēng)險(xiǎn)均可能限制面罩通氣在IOP檢測(cè)時(shí)的應(yīng)用。

本試驗(yàn)存在以下局限性。首先，本研究在試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)部分眼科醫(yī)生對(duì)面罩通氣表示不滿，但本研究并未記錄眼科醫(yī)生滿意度。其次，本研究并未記錄患兒蘇醒時(shí)間和七氟烷用量，建議后續(xù)研究進(jìn)一步探討IOP檢測(cè)時(shí)不同氣道裝置對(duì)蘇醒時(shí)間的影響及七氟烷用量的區(qū)別。受上述局限性所限，本研究所得結(jié)論仍需更多臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，與面罩通氣相比，喉罩并不影響患兒IOP，但麻醉深度會(huì)對(duì)IOP造成影響，主要表現(xiàn)為BIS值越低，IOP越低。