張君 仲莉梅

眼眶占位病變在眼部疾病中并不多見，該類疾病因?yàn)槭艿侥挲g、地域、種族等多種因素的影響，導(dǎo)致其相關(guān)的發(fā)病率包括數(shù)據(jù)具有較大差異[1-3]。通過CT檢查與核磁檢查均能夠獲得眼眶占位病變的良好診斷效能[4-7]。由于眼眶占位病變?nèi)菀滓鹈黠@的癥狀，比如視力降低、眼球疼痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，給患者的身心健康造成壓力，對其生活造成諸多不便。因此，眼眶占位病變患者確診后應(yīng)積極接受治療。在臨床上，眶內(nèi)占位病變切除術(shù)多采取前路開眶腫瘤切除手術(shù)，隨著患者的增多，發(fā)現(xiàn)該種術(shù)式的療效欠佳，并且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，具有一定的復(fù)發(fā)率。鼻內(nèi)鏡作為在解剖學(xué)與影像學(xué)基礎(chǔ)上研發(fā)的新技術(shù)，在用于鼻內(nèi)腫瘤、垂體瘤等手術(shù)中均獲得了良好效果[8，10]。本文將通過回顧性分析對比前路開眶腫瘤切除手術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術(shù)的效果，以證實(shí)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路術(shù)式的價(jià)值，為臨床上該類疾病患者的手術(shù)方案制定提供有價(jià)值的證據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。納入我院在2018年6月至2020年6月收治的行切除手術(shù)治療的眶內(nèi)良性腫瘤患者資料，共60例(60只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)確診眶內(nèi)良性腫瘤占位病變；符合手術(shù)指征；無麻醉禁忌指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部疾??；伴惡性腫瘤；合并鼻中隔偏曲或者鼻竇炎；存在肢體語言障礙；具有藥物、酒精依賴性的情況。60例患者中，30例采取傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術(shù)的患者，納入對照組；另外30例采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術(shù)的患者，納入研究組。對照組：男、女患者各16例、14例，年齡為56～69歲，平均(62.63±5.78)歲，病程為4～9個(gè)月，平均(6.45±2.08)個(gè)月，腫瘤直徑為(8.47±0.63)mm，良性腫瘤類型：皮樣瘤10例、血管瘤12例、色素瘤8例，癥狀表現(xiàn)：自我感覺視力下降25例、眼球突出22例、眼球活動(dòng)障礙17例，眼球疼痛12例、頭痛6例。研究組：男、女患者各15例，年齡為56～69歲，平均(63.05±5.69)歲，病程為4～9個(gè)月，平均(6.53±2.11)個(gè)月，腫瘤直徑為(8.53±0.59)mm，良性腫瘤類型：皮樣瘤12例、血管瘤11例、色素瘤7例，癥狀表現(xiàn)：自我感覺視力下降27例、眼球突出23例、眼球活動(dòng)障礙19例，眼球疼痛11例、頭痛5例。兩組間的上述一般資料進(jìn)行對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間具備可比性。

二、方法

所有患者均在術(shù)前通過影像學(xué)檢查確定了腫瘤了的具體位置，手術(shù)均采取全麻。

對照組采取傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術(shù)：該組手術(shù)的入路方式包括兩種，分別為經(jīng)結(jié)膜與經(jīng)皮膚入路，如果經(jīng)影像學(xué)檢查顯示患者的眼眶腫瘤位于眼球后肌錐內(nèi)并具有清晰的分界，采取經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)；如果通過影像學(xué)檢查顯示患者的眼眶腫瘤位于肌錐外側(cè)并眼球周表淺，則采取經(jīng)皮膚入路手術(shù)。兩種不同入路手術(shù)方式的具體方法：(1)經(jīng)結(jié)膜入路：手術(shù)切口位置為距離腫瘤較近的結(jié)膜處，切口形狀為弧形，若患者的腫瘤較大，通過剪開外眥韌帶將手術(shù)視野擴(kuò)大，隨后將結(jié)締組織進(jìn)行鈍性分離，將肌圓錐內(nèi)造成遮擋的多余脂肪，充分暴露腫瘤，隨后通過手指確定腫瘤的位置，將腫瘤與之周圍的組織進(jìn)行分離，將瘤體盡可能地完整取出，隨后立即通過手指壓迫進(jìn)行止血，持續(xù)5 min的壓迫。使用生理鹽水灌洗眼眶內(nèi)，并進(jìn)行常規(guī)的引流條放置，最后對手術(shù)切口進(jìn)行縫合。(2)經(jīng)皮膚入路：經(jīng)皮膚做出手術(shù)切口，若手術(shù)視野不足，延長顳側(cè)切口，隨后將眶隔剪開，之后再進(jìn)行分離，將骨膜切開，使得腫瘤充分暴露，之后的操作同上。

研究組采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術(shù)：首先使用濃度為1%的腎上腺素棉片收縮患者的鼻腔黏膜，之后采取篩竇開放術(shù)，將中下1/3處的鉤突切除后，使用咬切鉗將篩泡開放，將氣房骨壁與黏膜組織咬除。將中鼻甲基板切除后，進(jìn)一步向后開放后組篩房。將中鼻甲作為手術(shù)中的內(nèi)側(cè)界限，將篩頂作為手術(shù)中的上方界限，將蝶竇口作為手術(shù)中的深部界限。在手術(shù)過程中，根據(jù)患者的實(shí)際情況，必要時(shí)需要擴(kuò)大手術(shù)視野時(shí)將中鼻甲切除。根據(jù)影像學(xué)的檢查結(jié)果確定切除紙樣板的大小，切除紙樣板后，將眶筋膜刮開，確定肌肉與腫瘤之間的位置關(guān)系后，通過竇腔內(nèi)部顯示腫瘤，經(jīng)篩竇用組織鉗完整剝離腫瘤包膜，在摘除腫瘤后，若未出現(xiàn)獲得性的出血，使用止血海綿通過壓迫進(jìn)行止血。

三、觀察指標(biāo)

1.對比兩組患者手術(shù)前后的視力變化，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測患者手術(shù)前后的視力。

2.對比兩組患者手術(shù)前后的眼球突出度、眼軸長度變化，通過超聲檢查測得。

3. 對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。

4.對比兩組患者手術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。常見的并發(fā)癥包括瞳孔散大、球后出血、上眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球突出等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)前后的視力變化對比

結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)前的視力進(jìn)行對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組在術(shù)后的視力均升高，且研究組在術(shù)后的視力高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后的視力變化對比

二、兩組手術(shù)前后的眼球突出度、眼軸長度變化的對比

兩組患者在手術(shù)前的眼球突出度、眼軸長度進(jìn)行對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組在術(shù)后的眼球突出度均縮短，眼軸長度均增加，且研究組在術(shù)后的眼球突出度短于對照組(P<0.05)，眼軸長度長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的眼球突出度、眼軸長度變化

三、兩組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間的對比

結(jié)果顯示，兩組間的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間的對比

四、兩組的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率的對比

結(jié)果顯示，研究組患者在手術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而兩組間的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率對比[n(%)]

討 論

在鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與成熟中，逐漸被應(yīng)用于眶內(nèi)占位病變切除術(shù)中。在該種術(shù)式中通過篩骨紙樣板打開骨窗可直接讓鼻內(nèi)鏡達(dá)到腫瘤附近，減少對周圍組織多余的創(chuàng)傷；并且篩骨紙樣板由于長期受到占位病變組織的壓迫，出現(xiàn)了向竇腔膨出的現(xiàn)象，故在術(shù)中的分離處理較為容易，從該方面而言也能夠降低對眶內(nèi)組織的不必要損傷[10]。

在此次研究中，兩組患者在手術(shù)前的視力、眼球突出度、眼軸長度進(jìn)行對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組在術(shù)后的視力高于對照組，眼球突出度短于對照組，眼軸長度長于對照組。在陳小虎[10]的研究中，也對該兩種術(shù)式的效果進(jìn)行了對比，在手術(shù)前后患者眼球突出度與眼軸長度的變化上與本次研究的結(jié)果有相似之處。由此可證明，相比于傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術(shù)能夠顯著提升患者在術(shù)后的視力水平，減少手術(shù)過程中對局部組織造成的損傷程度，可看出該手術(shù)方式的近期療效良好。分析其原因：兩種不同的手術(shù)入路方式下，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路手術(shù)，能夠避免在手術(shù)過程中對患者的眼球造成過度的擠壓以及對視神經(jīng)的過度牽拉，在手術(shù)后，視神經(jīng)恢復(fù)的過程中，能夠減輕對相關(guān)組織的損傷程度，進(jìn)而術(shù)后的視力水平更高[11，12]。在本次研究中顯示，研究組患者在手術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明與傳統(tǒng)前路開眶入路手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路手術(shù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因：在傳統(tǒng)前路開眶入路手術(shù)中，由于該種入路方式下的手術(shù)視野較為狹小，尤其是腫瘤位于眶尖位置附近時(shí)，在術(shù)中為了充分暴露腫瘤，會對眶脂肪、眼外肌以及顳肌產(chǎn)生損傷；另外，在手術(shù)中使用腦壓板對手術(shù)視野進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，可對眼球與視神經(jīng)產(chǎn)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥增多[13，14]。然而在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路手術(shù)中，由于應(yīng)用了鼻內(nèi)鏡，不僅能夠幫助手術(shù)醫(yī)生放大、照明局部觀察，使得腫瘤充分暴露，并且在該種手術(shù)入路方式中，僅對紙樣板以及篩竇氣房產(chǎn)生較輕程度的損傷，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，故其術(shù)后的并發(fā)癥更少[15，16]。另外，在傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術(shù)中，容易造成患者在術(shù)后留下面部瘢痕，對患者的面貌美觀有一定影響。而采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路則能夠避免這一問題，我們推測這一點(diǎn)將在一定程度上提升患者對該種術(shù)式的接受度。

此次研究顯示，兩組間的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組住院時(shí)間短于對照組。表明鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路并不影響手術(shù)效率，且能夠縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。分析其原因：雖然鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用在一定程度上增加了手術(shù)的操作復(fù)雜性，但是由于鼻內(nèi)鏡提供的良好視野，使得手術(shù)醫(yī)生能夠更快完成對病變組織的切除以及術(shù)中的相關(guān)檢查；住院時(shí)間的縮短與并發(fā)癥減少有關(guān)，并發(fā)癥的減少能夠促進(jìn)患者更快恢復(fù)，使得患者盡早出院[17]。本研究還顯示，兩組患者在手術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可證明，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路的手術(shù)方式也能夠獲得良好的腫瘤清除效果。分析其原因：在鼻內(nèi)鏡下，能夠?yàn)槭中g(shù)操作者提供清晰、直觀的手術(shù)視野，并且還可通過鼻內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)局部視野放大的作用，進(jìn)而能夠獲得良好的手術(shù)視野，使得手術(shù)操作醫(yī)生能夠徹底切除病變組織，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[18]。需要注意的是，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)務(wù)必保持良好的止血，以確保手術(shù)視野的清晰，避免影響手術(shù)進(jìn)程[19]。

綜上所述，在眶內(nèi)占位病變切除術(shù)中，采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路，能夠獲得良好的腫瘤清除效果，可有效改善患者的視力狀況，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，手術(shù)效果顯著且安全性高。