余婷 孟虎 徐歡歡 何晶 陸燕 葛軼睿 曹茜 黃振平 陳穗樺

隨著現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)發(fā)展，激光廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，因此，由激光帶來的眼損傷逐年增加。激光造成的視網(wǎng)膜黃斑損傷，早期可出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫、出血，隨著病程進(jìn)展，部分病例可形成黃斑裂孔或黃斑下瘢痕。部分病例需要藥物或手術(shù)干預(yù)?，F(xiàn)將我院收治的6例激光致黃斑損傷病例治療情況報(bào)告。

資料與方法

一、對(duì)象

回顧性病例研究。分析我院眼科2016年12月至2019年6月住院診治的因激光照射導(dǎo)致黃斑損傷的病例6例(6只眼)。其中男性5例(5只眼)(83.3%)，女性1例(1只眼)(16.7%)。年齡(21.3±4.8)歲，其中18歲以下青少年患者1例(1只眼)(16.7%)。

二、方法

記錄患者入院時(shí)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底情況、黃斑相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)，根據(jù)病情予抗炎、止血、消腫、改善微循環(huán)等治療，必要時(shí)予手術(shù)。出院后隨訪BCVA及黃斑OCT。

結(jié) 果

一、激光損傷原因及年齡分布

激光損傷3例為激光測(cè)距儀照射損傷，其中車載式激光測(cè)距儀2例，手持式激光測(cè)距儀1例；2例激光筆照射損傷，1例半導(dǎo)體激光脫毛儀照射損傷。其中男性5例，女性1例；18歲以下1例；右眼6例。見表1。

表1 病例簡(jiǎn)介

二、BCVA

BCVA≥指數(shù)且<0.1者2例；≥0.1且<0.2者3例，≥0.2且<0.3者1例。見表2。

三、黃斑損傷

全部患眼出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫，水腫高度287～563 μm，黃斑裂孔，裂孔直徑260～886 μm，底部寬度105～900 μm，IS/OS層斷裂。 病例1，3見圖1，2。

四、治療

全部患者予抗炎、止血、消腫、改善微循環(huán)治療，5例行手術(shù)治療，其中3例行玻璃體切割+內(nèi)界膜剝除+消毒氣體充填術(shù)，1例合并黃斑前膜行右眼玻璃體切割+黃斑前膜剝除+消毒氣體充填術(shù)，1例行右眼玻璃體切割+內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋+消毒氣體充填術(shù)。

五、隨訪

患眼隨訪時(shí)BCVA ≥0.1且<0.3者5例；≥0.3且<0.5者1例。5例患眼術(shù)后黃斑裂孔均閉合，周圍囊樣水腫消退，中心凹結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，但光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)交界層(inner segment/outer segment,IS/OS)連續(xù)不完整。見表2。

表2 黃斑損傷分析及治療預(yù)后

討 論

激光具有方向性好、亮度高、單色性好和能量高等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于工業(yè)、醫(yī)療、軍事等各個(gè)領(lǐng)域[1]。隨著激光給現(xiàn)代工業(yè)、醫(yī)療、軍事帶來的優(yōu)勢(shì)和便利，他的損傷也逐年增加[2],并逐漸發(fā)現(xiàn)并被大家認(rèn)識(shí)。激光眼損傷多見于視網(wǎng)膜損傷，尤以黃斑損傷最為嚴(yán)重，可致盲，國內(nèi)外均有報(bào)道。黃斑損傷在激光致視網(wǎng)膜損傷中較為多見，可能與患眼注視激光光束相關(guān)。同時(shí)，人的瞬目反射時(shí)間為150～250 ms[3]，而許多激光脈沖頻率為10 pps，使得患者在激光激發(fā)后無法瞬目，激光直接到達(dá)視網(wǎng)膜。激光能量穿透角膜、晶狀體、玻璃體，直達(dá)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，造成黃斑區(qū)的嚴(yán)重灼傷。而各種精密激光儀器的使用不當(dāng)，可導(dǎo)致激光損傷。例如我院收治的3例激光測(cè)距儀導(dǎo)致黃斑損傷的患者，2例由于戰(zhàn)友操作車載式激光測(cè)距儀，未注意患者在車旁，激發(fā)了大功率激光；1例由于使用手持式激光測(cè)距儀時(shí)將測(cè)距儀拿反了，正對(duì)患眼20 cm處激發(fā)了小功率激光；1例美容師使用半導(dǎo)體激光脫毛儀時(shí)，未佩戴護(hù)目鏡。隨著互聯(lián)網(wǎng)購物的便捷與監(jiān)管的缺失，網(wǎng)上可輕易購買到激光筆，而大多數(shù)網(wǎng)購激光筆并不符合PDA相關(guān)規(guī)定，超出了手持激光設(shè)備的安全功率5 mW[4]。我院收治的另外2例患者均于互聯(lián)網(wǎng)購入手持激光筆，不慎激發(fā)照射患眼，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

液性暗區(qū)，結(jié)構(gòu)不清。圖1C 傷后1周：視力0.1，眼底像：黃斑區(qū)水腫較前吸收，瘢痕形成。圖1D 為圖1C同眼黃斑區(qū)OCT像：黃斑區(qū)PRE層萎縮變薄，黃斑下瘢痕形成，IS/OS斷裂 圖1E傷后5個(gè)月：視力0.12。黃斑區(qū)OCT像：黃斑中心凹神經(jīng)上皮層缺失，視網(wǎng)膜萎縮、變薄，各層結(jié)構(gòu)不清，直徑519 μm，裂孔周邊視網(wǎng)膜囊樣水腫，IS/OS斷裂，黃斑前膜牽拉。圖1F術(shù)后9個(gè)月：視力0.2，眼底像：黃斑裂孔閉合。圖1G為圖1F同眼黃斑區(qū)OCT像：黃斑中心凹結(jié)構(gòu)存在，黃斑區(qū)局限性RPE層萎縮變薄，形態(tài)陡峭，IS/OS斷裂

對(duì)眼部損傷最嚴(yán)重的的激光波長為400～1400 nm[1]。在此范圍內(nèi)常見的激光有紅光(650～660 nm)，綠光(532 nm)，藍(lán)光(445～450 nm)，藍(lán)紫光(405 nm)[5]。坦克使用的激光測(cè)距儀是Nd:YAG激光，是波長在1064 nm的紅外光，輸出能量達(dá)到 1J。Nd:YAG激光較紅寶石激光有著更長的波長，更短的穿透時(shí)間，使得其可以更高速、精準(zhǔn)的照射目標(biāo)[6]。所以其更加適合作為車載式激光遙測(cè)裝置。同時(shí)，Nd:YAG激光也比紅寶石激光有著更大的輸出能量，可能在瞬時(shí)造成更大的損傷[6]。這也是我院收治的其中3名戰(zhàn)士造成嚴(yán)重?fù)p傷的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，激光造成視網(wǎng)膜黃斑損傷，主要發(fā)生在男性(83.3%)青少年患者，可能由于男性青少年對(duì)各種電子儀器設(shè)備的興趣較大，以及工作中常由男性操作激光設(shè)備，而并未注重防護(hù)造成。不受管制的接觸到各類激光設(shè)備是非常危險(xiǎn)的[7]。故家長及學(xué)校應(yīng)向少年兒童普及激光設(shè)備可能造成的損傷及如何防護(hù)；工作中激光儀器廠家及工程師應(yīng)對(duì)儀器操作者做相應(yīng)的崗前培訓(xùn)，普及激光儀器工作原理、操作規(guī)范、勞動(dòng)防護(hù)等，并研發(fā)及強(qiáng)制使用防護(hù)設(shè)備，如防護(hù)鏡等。這樣可能大大減少受傷幾率。

激光導(dǎo)致黃斑損傷的早期，黃斑區(qū)可出現(xiàn)水腫、出血，隨著水腫的逐漸吸收，部分患者黃斑形成板層裂孔，隨后逐漸形成全層裂孔，部分可形成黃斑下瘢痕?；蛟S視力隨著疾病的恢復(fù)可以有所提高，或少數(shù)病例黃斑裂孔有自然愈合的趨勢(shì)，但大部分病例仍需要干預(yù)治療[8.9]。本院收治6例6只眼(100%)患者于傷后均出現(xiàn)大小不等的黃斑裂孔，初診視力波動(dòng)在0.04～0.25之間，并造成了不可逆轉(zhuǎn)的中心暗影。在早期治療上，均給予抗炎、止血、消腫、改善微循環(huán)[9]，裂孔形成后5例5只眼患者(BCVA小于0.3)行手術(shù)治療。其中3例行玻璃體切割+內(nèi)界膜剝除+消毒氣體充填術(shù)，1例合并黃斑前膜行右眼玻璃體切割+黃斑前膜剝除+消毒氣體充填術(shù)，對(duì)于1例巨大裂孔進(jìn)行右眼玻璃體切割+內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋+消毒氣體充填術(shù)[10]。術(shù)后5只眼(100%)黃斑裂孔全部閉合，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致[2]，但均存在IS/OS層斷裂無法修復(fù)。術(shù)后視力提高3例，不變1例，降低1例。本研究術(shù)后復(fù)查黃斑OCT雖黃斑結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)，但激光熱能導(dǎo)致黃斑中心凹光感受器細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞損傷不能再生，所以出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)但無功能的恢復(fù)，術(shù)后視力無法提高[10,11]，甚至在術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)小幅降低。術(shù)后視力提高可能與黃斑區(qū)水腫逐漸消退相關(guān)，然而因IS/OS的永久斷裂，部分病例術(shù)后視力即使有小幅度提高也均不明顯。

隨著科技日益發(fā)展，激光設(shè)備在各個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮著越來越大的功能，同時(shí)也由于使用的增多和不規(guī)范出現(xiàn)了更多的不可逆激光黃斑損傷，對(duì)于此類損傷并無很有效的治療方法。所以，希望有關(guān)部門能規(guī)范激光設(shè)備的銷售、購買和使用規(guī)范，加強(qiáng)防護(hù)，以減少激光黃斑損傷的發(fā)生[12]。