邵珺 陸辰 蔡季平 王楊寧致

瞼內(nèi)翻即瞼緣向眼球翻轉(zhuǎn)，當(dāng)瞼緣睫毛刺激角膜時(shí)會(huì)導(dǎo)致畏光流淚等癥狀，嚴(yán)重的還會(huì)引起角膜潰瘍，最終影響患者視力[1]。臨床上退行性瞼內(nèi)翻最為常見，多見于老年患者，常采用眼輪匝肌加強(qiáng)術(shù)[2]、眼輪匝肌折疊術(shù)法[3]、下瞼睫毛翻轉(zhuǎn)等[4]方法進(jìn)行矯正，但是由于下瞼內(nèi)翻倒睫術(shù)后復(fù)發(fā)率還是很高的，因此現(xiàn)在臨床逐步開展采用外路法瞼板條聯(lián)合下瞼縮肌懸吊方法進(jìn)行矯正[5]，可達(dá)到不錯(cuò)的效果。基于外路法的思路，本研究采用微創(chuàng)內(nèi)路法結(jié)合瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙的方法對(duì)退行性瞼內(nèi)翻進(jìn)行矯正，現(xiàn)對(duì)矯正的療效進(jìn)行分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對(duì)照研究。2014年1月至2020年12月，在無錫市人民醫(yī)院眼科門診就診的眼瞼內(nèi)翻的患者42例(55只眼)，其中男性20例(22只眼)，女性22例(33只眼)，年齡(63.2± 8.5)歲(55～81歲)，發(fā)病時(shí)間(8.8±2.3)個(gè)月(6～24個(gè)月)。所有患者眼部伴有畏光，流淚，角膜上皮脫失等癥狀。

所有患者隨機(jī)分為兩組，21例(26只眼)為對(duì)照組，其中男性10例(11只眼)，女性11例(15只眼)，平均年齡(62.3±7.6)歲，行內(nèi)路法下瞼縮肌的前徙；21例(29只眼)為觀察組，其中男性10例(11只眼)女性11例(18只眼)，平均年齡(61.6±7.5)歲，行內(nèi)路法瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙。兩組患者在年齡，性別比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究符合無錫市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)章程。所有患者都在術(shù)前簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《眼科臨床指南(第二版)》[6](1)睜眼狀態(tài)下下眼瞼及睫毛向內(nèi)翻轉(zhuǎn)而觸及角膜，無亂睫，無雙行睫；(2)所有患者隨訪6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瘢痕性瞼內(nèi)翻，麻痹性瞼內(nèi)翻患者；(2)有外傷史，眼瞼腫瘤等病史；(3)曾有過瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)史的患者；(4)患者合并全身其他疾病如嚴(yán)重的腦血管及心血管疾病。

二、手術(shù)方法

對(duì)照組：內(nèi)路法下瞼縮肌前徙術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾以后，局部浸潤(rùn)麻醉后，沿外眥角剪開外眥韌帶，分離下瞼結(jié)膜組織，分離結(jié)膜和下瞼縮肌界面，鈍性分離下瞼縮肌，切除5 mm，并將其固定于瞼板前1/3處。

觀察組：手術(shù)視野消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，在外眥區(qū)做微小切開，自外眥部位水平剪開輪匝肌和眶緣的外眥韌帶，做外眥角的切開。做外眥韌帶離斷術(shù)，完整地將下瞼與外眶緣分離。用有齒鑷抓住眼瞼并提起外眥韌帶，繃緊后用剪刀橫面切斷外眥韌帶下緣，從內(nèi)到外做鈍性分離瞼板下，結(jié)膜前和下瞼縮肌的平面，翻轉(zhuǎn)下瞼，切斷瞼板下緣的結(jié)膜和下瞼縮肌組織，分離下瞼縮肌和其下的結(jié)膜組織，剪除下瞼縮肌組織，一般切除量5 mm，6-0可吸收線將下瞼縮肌邊緣重新附著在瞼板底部。

將眼瞼外側(cè)部分向外牽拉至眶緣以估計(jì)需縮短的數(shù)量。在外眥角的下瞼緣皮膚上做一垂直標(biāo)記。用刀片切開灰線，從垂直線延伸眼瞼外側(cè)范圍，從瞼板上去除多余的皮膚和眼輪匝肌，刮除結(jié)膜組織，游離出瞼板條，牽拉瞼板條固定于外側(cè)眶緣。

三、療效分析

觀察指標(biāo)：術(shù)后1周，1個(gè)月，6個(gè)月復(fù)查，進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)指標(biāo)：眼瞼復(fù)位情況及術(shù)后并發(fā)癥等。

臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：下眼瞼位置好，無外翻，外旋，睫毛方向向外離開眼球，無瞼球分離；(2)未愈：欠矯，過矯，溢淚，瞼球分離等。

術(shù)前評(píng)估內(nèi)容:⑴下瞼牽拉試驗(yàn)[7]:牽拉下瞼緣下方皮膚遠(yuǎn)離眼球，測(cè)量眼球到瞼緣的距離，以判定水平眼瞼松弛度，若大于8 mm可判定存在水平方向下眼瞼松弛。⑵眼瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)[8]:將下眼瞼向鼻側(cè)牽拉時(shí)，如果下淚小點(diǎn)位置越過了淚阜的中點(diǎn)，則判定鼻側(cè)牽拉試驗(yàn)為陽性。將下眼瞼向顳側(cè)牽拉時(shí)，如果下淚小點(diǎn)位置越過了淚阜皺襞與角膜內(nèi)側(cè)緣之間的中點(diǎn)，則判定顳側(cè)牽拉試驗(yàn)為陽性。下瞼鼻側(cè)和顳側(cè)牽拉試驗(yàn)的陽性結(jié)果提示存在外眥和內(nèi)眥韌帶支撐結(jié)構(gòu)松弛。⑶下瞼復(fù)位試驗(yàn)[9]:將下瞼向下牽拉，放松后若眼瞼不能迅速恢復(fù)到緊貼眼球的位置，即可判定存在眶隔前輪匝肌張力降低或瞼緣處瞼板松弛。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、術(shù)前兩組患者的評(píng)估

兩組患者術(shù)前評(píng)估結(jié)果比較：兩組下瞼的水平牽拉實(shí)驗(yàn)(觀察組8.95±1.66；對(duì)照組8.94±1.82)，側(cè)方面牽拉實(shí)驗(yàn)及眼瞼復(fù)位實(shí)驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組為內(nèi)路法瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙，對(duì)照組為內(nèi)路法下瞼縮肌前徙。

二、術(shù)后兩組患者的評(píng)估

術(shù)后1周，1個(gè)月，6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比指標(biāo)：下瞼水平牽拉實(shí)驗(yàn)，下瞼復(fù)位實(shí)驗(yàn)，眼部并發(fā)癥等；術(shù)后1周評(píng)價(jià)兩組眼瞼復(fù)位情況，并發(fā)癥情況。對(duì)照組及觀察組患者術(shù)后1周均未發(fā)生眼瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)，觀察組有4例有明顯異物感，對(duì)照組有6例存在異物感，兩組之間未存在明顯差異。

表1 術(shù)前兩組患者的評(píng)估

術(shù)后1個(gè)月，對(duì)兩組的療效和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察組29只眼中均復(fù)位(100%)，對(duì)照組26只眼中20只眼復(fù)位(76.9%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.512,P=0.006)。觀察者2只眼(6.9%)仍存在異物感，對(duì)照組4只眼(15.4%)存在異物感，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.016,P=0.313)。

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組有8只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率30.7%(8/26)，后采用瞼板條加固手術(shù)后恢復(fù)，觀察組術(shù)后僅有1例發(fā)生了輕度瞼球分離，進(jìn)行熱敷按摩后治愈，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組3.4%(1/29)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.006)(見表2)。對(duì)照組5例異物感嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.2% (5/26)，觀察組僅1人半年后仍存在異物感，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%(1/29)。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的評(píng)估[n(%)]

術(shù)后6個(gè)月兩組患者臨床療效分析：術(shù)后6個(gè)月，觀察組96.6%，對(duì)照組69.2%，觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。

討 論

退行性瞼內(nèi)翻是由多種因素引起的[8]，第一個(gè)因素就是水平眼瞼的松弛，當(dāng)做牽拉下瞼實(shí)驗(yàn)時(shí)，眥部韌帶拉緊使得正常眼瞼從眼球位置的支撐力下降，若存在水平象限的松弛，眼球便無法回彈，眼球至眼瞼的松弛距離超過8 mm[10]。另一個(gè)因素就是垂直的松弛，是由下瞼縮肌斷裂造成的[11，12]，第三個(gè)因素是眶隔前眼輪匝肌對(duì)瞼板前眼輪匝肌的壓縮作用導(dǎo)致瞼緣內(nèi)卷[13，14]。

瞼內(nèi)翻的手術(shù)目的是消除誘發(fā)因素。對(duì)于退行性瞼內(nèi)翻，手術(shù)可以直接減輕水平和垂直方向的松弛，避免眶隔前輪匝肌越過壓住瞼板前輪匝肌[13]。臨床上常選擇的手術(shù)方法包括眼輪匝肌加強(qiáng)術(shù)[15]，眼輪匝肌折疊術(shù)法[3]，下瞼睫毛翻轉(zhuǎn)等[4]方法，均是在垂直方向上加強(qiáng)眼瞼組織張力，同時(shí)輔以部分皮膚及眼輪匝肌切除或外眥韌帶縮短等方法可以在水平方向上減少眼瞼的松弛，從而達(dá)到矯正瞼內(nèi)翻的目的。傳統(tǒng)的術(shù)式大多從瞼內(nèi)翻形成的解剖因素之一出發(fā)進(jìn)行矯正，當(dāng)致瞼內(nèi)翻的多種解剖因素同時(shí)存在時(shí)，單一術(shù)式易造成術(shù)后復(fù)發(fā)[16，17]。此外，傳統(tǒng)術(shù)式本身亦存在局限性。眼輪匝肌縮短及折疊術(shù)在對(duì)眼輪匝肌條帶進(jìn)行縫合的過程中，對(duì)下瞼組織的破壞較多，難以避免地造成肌肉重疊，下瞼不夠平整，縫合張力較難把握，雖短期固定效果較好，卻存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。有報(bào)道稱在游離眼輪匝肌及套線縫合過程中可能對(duì)眼球形成損傷刺激，出現(xiàn)球后出血等術(shù)后并發(fā)癥[3]。

現(xiàn)在常用顳側(cè)瞼板條縮短聯(lián)合下瞼縮肌的前徙治療退行性瞼內(nèi)翻。顳側(cè)瞼板條縮短能夠在水平方向上收緊眼瞼，針對(duì)水平方向改善眼瞼松弛。然而單用傳統(tǒng)的顳側(cè)瞼板條縮短術(shù)糾正瞼內(nèi)翻術(shù)后復(fù)發(fā)率高，改良術(shù)式可部分降低術(shù)后瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)率[18]。下瞼縮肌前徙將下瞼縮肌邊緣重新附著在瞼板底部，加強(qiáng)了下瞼縮肌的力量，從而改善垂直方向上的眼瞼松弛[8]。從糾正瞼內(nèi)翻形成的解剖基礎(chǔ)出發(fā)，將兩種術(shù)式聯(lián)合，能夠達(dá)到重建下瞼水平及垂直方向力量平衡的目的。袁瑋等的研究探討并比較了下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)及單純下瞼縮肌復(fù)位術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻兩種術(shù)式，得出了下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻較單純下瞼縮肌復(fù)位術(shù)遠(yuǎn)期治療效果佳，并發(fā)癥少的結(jié)論[5]。在手術(shù)入路的選擇上，現(xiàn)常規(guī)瞼內(nèi)翻矯治術(shù)大多采用經(jīng)皮膚切口的外路法，術(shù)中解剖暴露清晰，但術(shù)后易遺留瘢痕。Han等[19，20]嘗試經(jīng)結(jié)膜切口的內(nèi)路法行瞼內(nèi)翻矯治術(shù)，術(shù)后無瘢痕，亦取得了較好的療效。

本研究選擇內(nèi)路法，對(duì)照組采用單純下瞼縮肌前徙術(shù)，術(shù)中沿外眥角剪開外眥韌帶，鈍性分離下瞼縮肌，部分切除并將其固定于瞼板前1/3處，達(dá)到了增強(qiáng)下瞼縮肌力量的目的，從而在垂直方向上使眼瞼松弛得以矯正。觀察組采用瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙術(shù)，在單純下瞼縮肌前徙術(shù)的基礎(chǔ)上，從瞼板上去除多余的皮膚和輪匝肌，刮除結(jié)膜組織，游離出瞼板條，牽拉瞼板條固定于外側(cè)眶緣，在水平方向上同時(shí)對(duì)眼瞼松弛進(jìn)行矯正。本研究通過對(duì)比分析內(nèi)路法下瞼縮肌前徙術(shù)與內(nèi)路法瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙術(shù)治療退行性瞼內(nèi)翻的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)觀察組長(zhǎng)期治愈率顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)效果更確切。

內(nèi)路法瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙術(shù)術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)分離范圍須適當(dāng)，因內(nèi)路法操作空間狹小，分離暴露范圍過小將對(duì)暴露分離及固定下瞼縮肌造成困難，分離范圍過大易造成組織損傷。(2)合理估計(jì)下瞼縮肌的切除量，術(shù)中調(diào)整至瞼緣位置正常即可，不需瞼緣輕度外翻，以免造成術(shù)后過矯形成瞼外翻。(3)術(shù)中應(yīng)充分止血，保持有限的視野范圍清晰，以免對(duì)解剖結(jié)構(gòu)造成錯(cuò)誤判斷。眼眶隔膜、眼輪匝肌等軟組織中若殘存血液易形成血腫，可致術(shù)后形成瘢痕攣縮造成下瞼退縮。(4)注意在術(shù)中應(yīng)避免損傷睫毛緣下方的眼輪匝肌，因此肌肉在保持睫毛向外傾斜上發(fā)揮重要作用，術(shù)中須辨認(rèn)清楚并保護(hù)。(5)術(shù)后進(jìn)行冷敷與加壓包扎，可以有效緩解術(shù)后眼腫脹，并可對(duì)重建水平與垂直方向張力平衡的眼瞼組織起到固形作用。

本研究中經(jīng)內(nèi)路法將瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)內(nèi)路法美學(xué)效果更好。從結(jié)膜面做切口，術(shù)后無瘢痕形成，能夠滿足整形手術(shù)切口隱秘的要求。(2)內(nèi)路法術(shù)后并發(fā)下瞼外翻可能性低。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有皮膚前入路復(fù)位下瞼縮肌的手術(shù)方式都報(bào)道了術(shù)后易并發(fā)下瞼外翻，由于結(jié)膜入路由于保留了皮膚與眼輪匝肌的完整性，可有效避免引起下瞼異位的主要誘發(fā)因素[5]。(3)采用聯(lián)合手術(shù)的方式瞼內(nèi)翻矯正效果更好。針對(duì)瞼內(nèi)翻的解剖形成特點(diǎn)，從水平與垂直方向兩個(gè)角度出發(fā)同時(shí)予以矯正，能避免因矯正單一解剖因素而引起的術(shù)后復(fù)發(fā)，有效提高了患者的長(zhǎng)期療效，避免復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，改良法經(jīng)內(nèi)路法瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌前徙術(shù)基于退行性瞼內(nèi)翻形成的解剖基礎(chǔ)，從垂直和水平方向上同時(shí)加強(qiáng)眼瞼組織的張力，使兩個(gè)方向的力量平衡重新被建立，具有切口隱匿無瘢痕、治愈率高、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，對(duì)相關(guān)美容需求高的退行性瞼內(nèi)翻的患者更為合適。