宋晶 畢曉萍

兒童下瞼內(nèi)翻倒睫是中國(guó)兒童患病率較高的一類疾患，不但會(huì)導(dǎo)致畏光、流淚，影響患兒眼部舒適度，嚴(yán)重者更會(huì)造成患兒角膜病變，影響視功能發(fā)育。臨床上治療兒童下瞼內(nèi)翻倒睫的方法多種多樣，保守治療和各種手術(shù)治療方式歷史悠久，保守治療在極少數(shù)情況下有效，但多數(shù)患兒需要通過手術(shù)才能徹底治愈。大部分手術(shù)患者近期效果確切，但存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)以及影響患兒眼瞼外形等弊端。尤其亞裔人種內(nèi)眥贅皮十分普遍，下瞼內(nèi)翻倒睫合并內(nèi)眥贅皮患兒采用傳統(tǒng)手術(shù)方法效果欠佳。本研究采用臨床病例對(duì)照的方法，探究針對(duì)兒童先天性下瞼內(nèi)翻倒睫合并內(nèi)眥贅皮的改良手術(shù)方法。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對(duì)照研究。納入本院眼科2019年7月至2021年8月收治的下瞼內(nèi)翻倒睫患兒，共35例(70只眼)，年齡4～14歲， 男性17例，女性18例。入組標(biāo)準(zhǔn)：先天性下瞼內(nèi)翻倒睫，伴有不同程度內(nèi)眥贅皮，下瞼內(nèi)翻范圍超過1/3瞼緣，睫毛倒向角膜，出現(xiàn)角膜刺激癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性瞼內(nèi)翻，顱面畸形引起的瞼內(nèi)翻，結(jié)締組織疾病史，瘢痕體質(zhì)家族遺傳史。 完善術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)前拍照，術(shù)前溝通，病例分類入組，制定手術(shù)方案。輕度內(nèi)眥贅皮：淚阜顯露>1/2，中度：1/3<淚阜顯露<1/2，重度：淚阜顯露<1/3。分組：(1)下瞼內(nèi)翻合并輕度內(nèi)眥贅皮：行單純下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)(部分皮膚輪匝肌切除+內(nèi)固定)或聯(lián)合行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。(2)下瞼內(nèi)翻合并中重度內(nèi)眥贅皮：施行改良倒“V”形皮瓣法內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)。若患者家屬對(duì)于內(nèi)眥贅皮可能產(chǎn)生的皮膚瘢痕有顧慮者，單純行下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)(部分皮膚輪匝肌切除+內(nèi)固定)，作為對(duì)照組。

二、手術(shù)方法

患兒均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。

1.下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)(部分皮膚輪匝肌切除法)：根據(jù)下瞼皮膚切除量畫出2條線，第一條線為距下瞼睫毛下方2～3 mm，長(zhǎng)度超過下瞼緣中央，第二條線為去皮線：以無齒鑷輕夾近瞼緣皮膚，以睫毛外翻，且無明顯瞼緣外翻為度，畫出去皮線，使切除的皮膚呈新月形。2%利多卡因混合1:100000腎上腺素局部皮下浸潤(rùn)麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚及皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，使睫毛與角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或可吸收線連續(xù)縫合皮膚。

2.改良倒“V”形皮瓣法內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)：向鼻側(cè)牽拉皮膚顯露實(shí)際內(nèi)眥緣，標(biāo)記內(nèi)眥緣頂點(diǎn)A，在實(shí)際內(nèi)眥點(diǎn)對(duì)應(yīng)皮膚面標(biāo)記出新內(nèi)眥點(diǎn)A’，內(nèi)眥贅皮在上瞼的消失處標(biāo)記為B點(diǎn)，連接BA、BA’(圖1，2)。內(nèi)眥水平切口線與下瞼切口線銜接，下瞼切口線位于下瞼睫毛根部下方約2 mm，平行下瞼緣。局部浸潤(rùn)麻醉，沿BA、BA’切開內(nèi)眥部皮膚，沿畫線切開下瞼緣皮膚全層，放射狀分離皮下輪匝肌，倒V形三角瓣BAA’因皮膚張力回退到內(nèi)眥水平線以下，與下瞼切口線自然銜接；松解內(nèi)眥處輪匝肌異常連接，顯露內(nèi)眥韌帶，對(duì)位縫合A點(diǎn)-內(nèi)眥韌帶-A’點(diǎn)，對(duì)位縫合上臂皮膚。暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或可吸收線連續(xù)縫合皮膚。

圖1，2 改良倒V形皮瓣設(shè)計(jì)術(shù)畢，術(shù)眼涂紅霉素眼膏，包雙眼。術(shù)后托百士、貝復(fù)舒滴眼液點(diǎn)眼，7 d后拆線。

三、術(shù)后隨訪

1.隨訪時(shí)間：術(shù)后3、6、12個(gè)月。觀察指標(biāo)：瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向、皮膚瘢痕大小、顏色、凹凸度。

2.手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：平視及下轉(zhuǎn)時(shí)睫毛無內(nèi)卷；(2)好轉(zhuǎn)：平視時(shí)睫毛輕度內(nèi)卷，但未接觸角結(jié)膜；(3)未愈：平視時(shí)仍有睫毛接觸角結(jié)膜，下轉(zhuǎn)時(shí)加重內(nèi)眥贅皮改善以淚阜顯露率及瞼裂寬度表示。

3.瘢痕評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際推薦的OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表[1]，對(duì)瘢痕的寬度和隆起度進(jìn)行測(cè)量，由同一名醫(yī)師于術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)對(duì)內(nèi)眥區(qū)域瘢痕進(jìn)行整體評(píng)估，進(jìn)行等級(jí)評(píng)分。0級(jí)(正?；蚪咏?：瘢痕顏色淡、平坦、質(zhì)地軟、不可見或?yàn)榫€狀瘢痕，寬度<0.1 mm、隆起度<0.1 mm，接近周圍正常皮膚。1級(jí)(輕度增生)：瘢痕顏色粉紅、略凸出或凹陷、質(zhì)地略應(yīng)，0.1 mm≤寬度<0.3 mm，隆起度<0.1 mm，與周圍皮膚稍有差別。2級(jí)(中重度增生)：瘢痕顏色發(fā)紅、凸出皮膚表面、質(zhì)地硬、寬度≥0.3 mm，隆起度>0.1 mm，與周圍皮膚有差別。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)效果及瘢痕情況比較采用秩和檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后瞼裂寬度、淚阜顯露率比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者均無傷口感染、傷口不愈合、瞼外翻等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，下瞼內(nèi)翻矯正效果：(1)瞼內(nèi)翻合并輕度內(nèi)眥贅皮：改良倒V聯(lián)合部分皮膚輪匝肌切除組與單純皮膚輪匝肌切除組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)瞼內(nèi)翻合并中重度內(nèi)眥贅皮：改良倒V聯(lián)合部分皮膚輪匝肌切除組療效優(yōu)于單純皮膚輪匝肌切除組。瘢痕情況：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組瘢痕重于單手術(shù)組，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組瘢痕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí)瞼裂寬度、淚阜顯露率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同手術(shù)組療效比較(術(shù)后6個(gè)月)

表2 術(shù)后皮膚瘢痕情況

表3 手術(shù)前后瞼裂開大效果

討 論

兒童下瞼內(nèi)翻倒睫的傳統(tǒng)手術(shù)方法包括：(1)縫線法：此術(shù)式雖具有皮膚無瘢痕，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后早期眼瞼外翻明顯，外觀欠佳，且遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)[2]。(2)本研究中部分患兒為施行過縫線法術(shù)后復(fù)發(fā)者。2.皮膚輪匝肌部分切除聯(lián)合內(nèi)固定法[3]：此法將切口上唇皮下輪匝肌縫至瞼板下緣，增加了瞼緣外翻張力，且避免形成下瞼“重瞼”瘢痕，為目前臨床上較為推崇的瞼內(nèi)翻矯正術(shù)式，但在中重度瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮患兒仍存在下瞼內(nèi)側(cè)倒睫難以徹底矯正的缺點(diǎn)。近年來研究證明，內(nèi)眥贅皮、瞼板前輪匝肌異常走行及下瞼縮肌錨定缺失三因素共同導(dǎo)致的下瞼張力失衡是先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的主要原因[4]。因此，內(nèi)眥贅皮不予矯正，則內(nèi)側(cè)倒睫很難完全矯正。這一點(diǎn)在本研究中也得到了印證，在瞼內(nèi)翻合并輕度內(nèi)眥贅皮組，單純下瞼去皮術(shù)與聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瞼內(nèi)翻治愈率雖無顯著差異，但矯正內(nèi)眥贅皮的患兒，其內(nèi)側(cè)倒睫矯正并不徹底，術(shù)后半年隨訪時(shí)仍輕度內(nèi)卷，只是暫未接觸角結(jié)膜，日后復(fù)發(fā)的可能仍存在。1例患兒術(shù)后半年已復(fù)發(fā)。而在合并中重度內(nèi)眥贅皮者，聯(lián)合手術(shù)組治愈率高于單手術(shù)組。其中，2例未愈患兒均因重度內(nèi)眥贅皮未矯正，術(shù)后下瞼近內(nèi)眥數(shù)根倒睫仍被贅皮壓向眼球，刺激癥狀未改善。1例患兒術(shù)后3個(gè)月回訪時(shí)倒睫矯正良好，術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)倒睫復(fù)發(fā)。

下瞼內(nèi)翻矯正聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正并非兒童下瞼內(nèi)翻矯正的常規(guī)術(shù)式，因?yàn)橄虏€內(nèi)翻倒睫手術(shù)往往由眼科醫(yī)生操刀，而內(nèi)眥贅皮矯正涉及整形，整形美容科的醫(yī)生陸續(xù)發(fā)明了多種內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)式，Mustard瓣、Z瓣法、改良的Y-V法、Uchida的W瓣改型等[5]，但對(duì)于大多數(shù)基層眼科醫(yī)生來說，術(shù)式的設(shè)計(jì)與選擇都具有一定難度。而且內(nèi)眥贅皮手術(shù)遺留的皮膚瘢痕問題也成為此術(shù)式大范圍推廣的羈絆。近年來，多位研究者曾設(shè)計(jì)出數(shù)種針對(duì)下瞼及內(nèi)眥贅皮的創(chuàng)新術(shù)式。雖然Kazuaki等[6]報(bào)道的魚尾法可以部分解決內(nèi)眥贅皮導(dǎo)致的倒睫問題，但由于切口過小，對(duì)于輪匝肌的松解范圍局限，不能充分改善內(nèi)眥部輪匝肌對(duì)皮膚的異常牽引。部分患兒還由術(shù)前的瞼板型內(nèi)眥贅皮轉(zhuǎn)為了逆向型內(nèi)眥贅皮，外觀未得到改善。

本研究中矯正內(nèi)眥贅皮采用改良倒“V”字型皮瓣法，首先形成內(nèi)眥上瞼側(cè)的皮瓣，待徹底解除錯(cuò)構(gòu)眼輪匝肌的牽引后，倒V皮瓣順著皮膚張力向下方回縮，自然回退到新舊內(nèi)眥點(diǎn)連線以下。待內(nèi)眥贅皮矯正后，延長(zhǎng)下瞼緣皮膚切口，使之與內(nèi)眥切口延續(xù)。下瞼倒睫患兒下瞼贅皮極為常見，尤其以下瞼內(nèi)側(cè)為著，術(shù)中將瞼板下緣與切口上唇輪匝肌進(jìn)行內(nèi)固定縫合后，往往需切除切口下緣贅皮，此時(shí)將倒V皮瓣多余部分一并切除。依此法，下瞼切口隱蔽，在改善術(shù)眼外觀的基礎(chǔ)上做到了瘢痕最小化。解決了傳統(tǒng)倒V型皮瓣矯正內(nèi)眥贅皮因切口短小所致倒V切口頂點(diǎn)處常常形成貓耳，需繼續(xù)修剪，上延切口，不僅并未達(dá)到縮小瘢痕的目的，且增加了不必要的手術(shù)操作的問題[7]。本法改良后將倒V皮瓣的頂點(diǎn)定位于上瞼內(nèi)眥贅皮消失處，設(shè)計(jì)更簡(jiǎn)便，皮膚切口時(shí)一步到位，切口整齊，且可以更充分地去除內(nèi)眥部冗余的皮膚，緩解內(nèi)眥贅皮對(duì)于下瞼切線方向的牽拉。術(shù)中須注意將內(nèi)眥部分輪匝肌進(jìn)行放射狀、徹底地分離，緩解錯(cuò)構(gòu)輪匝肌對(duì)于內(nèi)眥部皮膚的異常牽拉，并充分暴露內(nèi)眥韌帶表面，將皮膚切口縫合固定于內(nèi)眥韌帶表面，減輕遠(yuǎn)期內(nèi)眥角回退。隨訪數(shù)據(jù)也表明了這一點(diǎn)，淚阜顯露率與瞼裂寬度均較術(shù)前顯著增加。

內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)還因其產(chǎn)生的皮膚瘢痕而為人詬病，患兒家長(zhǎng)對(duì)于術(shù)后早期皮膚瘢痕的關(guān)注程度也不可忽視，因此，術(shù)前需充分告知手術(shù)可能帶來的瘢痕情況，取得知情同意。3個(gè)月內(nèi)為瘢痕增生期，在此期間皮膚瘢痕較為明顯。3個(gè)月至半年，瘢痕開始逐漸消退。本研究顯示，采用聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)皮膚瘢痕情況重于單手術(shù)組，主要是內(nèi)眥皮膚切口瘢痕輕度隆起、呈粉紅色，而到了術(shù)后半年時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組瘢痕程度仍稍重于單手術(shù)組，但兩組瘢痕程度已無顯著差異。

綜上所述，針對(duì)兒童下瞼內(nèi)翻倒睫合并輕度內(nèi)眥贅皮者，單純行部分皮膚輪匝肌切除+內(nèi)固定法下瞼倒睫基本可有效解決，而下瞼內(nèi)翻倒睫合并中重度內(nèi)眥贅皮者，此法往往效果欠佳，易殘留內(nèi)側(cè)頑固倒睫，聯(lián)合改良倒V法內(nèi)眥贅皮矯正法則可徹底矯正之。至于聯(lián)合內(nèi)眥贅皮手術(shù)造成的皮膚瘢痕，在術(shù)后半年以后較未行內(nèi)眥贅皮手術(shù)者，已經(jīng)沒有明顯差異。因此，改良倒V法內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合部分皮膚輪匝肌切除矯正兒童下瞼內(nèi)翻倒睫合并內(nèi)眥贅皮，設(shè)計(jì)方法簡(jiǎn)便，基層眼科醫(yī)生易掌握，手術(shù)效果顯著，尤其適用于合并中重度內(nèi)眥贅皮者，兼具美容功效，半年后皮膚瘢痕輕微，值得推廣于臨床。

本研究為回顧性分析研究，存在一定局限性，為進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果，后續(xù)將進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證改良倒V皮瓣聯(lián)合手術(shù)治療兒童下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的療效。