王倩 張菁 黎智 柯敏

患者女性，49歲。因“右眼視力下降伴黑影遮擋2周余”于2021年4月至武漢大學(xué)中南醫(yī)院眼科就診。既往病史：2020年7月曾診斷為“左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)”，給予口服中成藥物、局部艾草敷貼保守治療；1月余前因“支氣管炎”口服甘草片1個月。眼科檢查：右眼視力0.3，左眼0.5。雙眼眼壓正常。雙眼裂隙燈下眼前節(jié)未見明顯異常。眼底檢查提示右眼多處網(wǎng)膜下黃白色實質(zhì)性病灶隆起，未見明顯裂孔。眼底照相檢查(圖1, 2, 3, 4)、B型超聲檢查(圖5, 6)及黃斑相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)檢查(圖7,8)提示：雙眼視網(wǎng)膜脫離；雙眼脈絡(luò)膜腫瘤。入院診斷：(1)雙眼視網(wǎng)膜脫離；(2)雙眼脈絡(luò)膜腫瘤；(3)左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)。入院后行吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)(圖9, 10)及眼眶MRI+增強(圖11)。結(jié)合患者既往左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)病史，考慮診斷為雙眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可能性大。行胸部及腹部CT(圖12)示：左乳腫塊，累及乳暈區(qū)皮膚，伴左腋下及左側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)腫大，考慮左乳癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，部分增大。實驗室檢查：血常規(guī)等均正常，腫瘤標志物中癌胚抗原升高：8.2 ng/ml(正常范圍：0～7.2 ng/ml)，CA153：2697 U/ml(正常范圍：0～30 U/ml)，強陽性。高度懷疑乳腺癌，行左側(cè)乳腺穿刺活檢(圖7)，提示浸潤性乳腺癌。修正診斷：(1)雙眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌(choroidal metastasis，CM),(2)左側(cè)乳腺癌,(3)雙肺癌性淋巴管炎,(4)肝臟繼發(fā)惡性腫瘤。轉(zhuǎn)至放化療科行?？浦委煛Ｐ兄芷谛曰熀?，患者分別在2021年5月20日、7月22日于眼科復(fù)診，行眼底照相、黃斑OCT(圖13,14)，可見雙眼視網(wǎng)膜較入院時平伏，神經(jīng)上皮與色素上皮層間滲出積液較前吸收，脈絡(luò)膜腫瘤瘤體較前變小。

圖12 胸部及腹部CT。雙肺小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚；雙肺結(jié)節(jié)；肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常強化結(jié)節(jié)(箭頭所示) 圖13 左側(cè)乳腺穿刺活檢。浸潤性乳腺癌(非特殊類型，WHOII級)，免疫組化檢測呈：CerbB-2(+++，陽性)，ER(2+，80%)，PR(2+，40%)，Ki-67(Li：50%) 圖14, 15 分別為2021年5月20日、2021年7月22日復(fù)查眼底照相及黃斑OCT結(jié)果。雙眼視網(wǎng)膜較入院時平伏，神經(jīng)上皮與色素上皮層間滲出積液較前吸收，脈絡(luò)膜腫瘤瘤體較前變小

討論脈絡(luò)膜是最常見的眼部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位，而最常見的原發(fā)性癌癥是乳腺癌 (40%～53%)和肺癌 (20%～29%)，其他腫瘤包括胃腸道癌(4%)、前列腺癌(2%)、腎癌(2%)和皮膚癌(2%)[1]。而脈絡(luò)膜雙側(cè)、多灶性轉(zhuǎn)移最常繼發(fā)于乳腺癌，且以女性為主，如該例患者；而單側(cè)、單灶性轉(zhuǎn)移常見于肺癌，患者以男性為主[1]。由于視覺的敏感性和部分腫瘤早期的無癥狀性，約三分之一的全身性癌癥以CM為首發(fā)表現(xiàn)。因此，在沒有癌癥病史的患者中發(fā)現(xiàn)CM應(yīng)首先尋找原發(fā)腫瘤的來源。而結(jié)合臨床和流行病學(xué)的研究結(jié)果，首先應(yīng)該排查的是肺癌和乳腺癌。

對于CM患者，約70%～81%是以視物模糊為主要癥狀，約9%～11%的患者并沒有明顯的癥狀，常規(guī)眼科檢查也并無陽性發(fā)現(xiàn)[2]。對于CM的確診，如患者具有腫瘤病史，結(jié)合眼底特征不難做出臨床診斷。對于既往無腫瘤病史的患者，如懷疑CM，應(yīng)結(jié)合多種眼部輔助檢查，如眼底檢查、眼部B超、OCT、眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography ，F(xiàn)FA)、ICGA、自發(fā)熒光和脈絡(luò)膜腫瘤活檢[3]，以及胸部CT、頭顱MRI、PET-CT等進行確診[4]。

目前對CM的治療尚無共識。通常根據(jù)癌癥原發(fā)灶情況、眼部轉(zhuǎn)移情況、全身狀況及患者個人意愿選擇合適的治療方法。全身治療方法包括放療、化療等治療，局部治療方法包括局部放射治療、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物、激光光凝治療、光動力療法和眼球摘除[1，5，6]。如果患者存在威脅生命的多處轉(zhuǎn)移，應(yīng)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室選用放療或化療。對于導(dǎo)致視力喪失或?qū)θ碇委煙o反應(yīng)的腫瘤，可進行局部治療。研究表明，抗VEGF藥物通過與VEGF結(jié)合而抑制腫瘤血管生成，使轉(zhuǎn)移灶縮小、視網(wǎng)膜下滲出減少,可有效改善視物模糊，防止視力喪失，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物將來或成為一種有效的治療手段[1]。

CM的確診多提示腫瘤的全身轉(zhuǎn)移，因此此類患者往往預(yù)后較差。本例患者以雙眼視網(wǎng)膜脫離首診于眼科，完善檢查后才診斷為乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在初診及隨訪期間可有選擇性的考慮完善眼部檢查,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。乳腺癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移治療方案的選擇，可考慮在全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用局部治療，可明顯改善眼部癥狀，有效延緩疾病進展并提高患者的生活質(zhì)量。