楊慧 李巖巖 馬張芳

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(Endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)逐漸成為治療鼻淚管阻塞的主流術(shù)式[1]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是在鼻內(nèi)鏡直視下，自中鼻甲前端附著處做一黏膜切口，掀開鼻黏膜瓣，咬除部分上頜骨額突，制作骨孔，暴露淚囊內(nèi)后壁，制作淚囊瓣與鼻腔黏膜吻合口，重建淚囊鼻腔引流通道的手術(shù)[2]。En-DCR常會(huì)由于術(shù)中血管和黏膜損傷過多、術(shù)腔填塞物塞入和取出過程中對(duì)傷口的擠壓拉拽、鼻腔沖洗時(shí)血痂脫落、術(shù)后傷口干裂、感染、術(shù)后血管收縮劑失效等原因出現(xiàn)術(shù)后出血[3，4]，進(jìn)而造成吻合口被血凝塊阻塞，影響手術(shù)效果。減少術(shù)后出血，保證手術(shù)療效的關(guān)鍵在于鼻腔淚囊吻合口的用藥治療，它可以避免黏膜瓣移位，保持吻合口通暢，減少吻合口術(shù)后收縮，減少肉芽及瘢痕組織過度增生，是決定手術(shù)效果的重要因素[5-7]。及時(shí)有效的鼻部用藥對(duì)術(shù)后吻合口恢復(fù)非常重要，但由于用藥體位等原因[8-10]，患者難以長時(shí)間保持滴鼻體位，造成用藥效果不理想。本研究擬采用鼻部用藥枕輔助給藥，探討并評(píng)估其鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后的用藥效果，以期為相關(guān)研究提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。收集2019年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科病房，由同一名醫(yī)生做的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)術(shù)后患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者術(shù)前均完善眼部和全身查體，符合全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓病史，術(shù)后血壓控制不滿意，≥160/100 mmHg；有糖尿病病史，術(shù)后血糖控制不滿意，≥8 mmol/l患者；(2)術(shù)前3 d停用抗凝藥，但術(shù)后需長期服用抗凝藥患者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各48例。其中慢性淚囊炎70例；人工淚管植入術(shù)后拔管后復(fù)發(fā)溢淚14例；外傷性人工淚管斷裂一期手術(shù)不成功7例；先天性淚道異常5例。其中男性36例，女性60例，年齡(44.45±20.19)歲(6～78歲)。

二、研究方法

兩組患者術(shù)后均實(shí)施手術(shù)前術(shù)后常規(guī)護(hù)理，全麻清醒后抬高床頭30度，出血較多時(shí)可半臥位，以減少吻合口出血。手術(shù)2 d滴氧氟沙星和氟米龍滴眼液(各4次/d)連續(xù)點(diǎn)2～3周,典必殊眼膏(睡前1次) ，術(shù)后3 d每日口服云南白藥每天3次和潑尼松每天1次。術(shù)后1 d鼻腔氯麻或地麻滴鼻劑點(diǎn)1周，布地奈德噴劑用至術(shù)后1～2個(gè)月，術(shù)后1周起用菲斯摩爾海鹽水沖洗鼻腔,用至術(shù)后1～2個(gè)月。術(shù)后2 d內(nèi)避免進(jìn)熱食,做劇烈運(yùn)動(dòng),隨后立即擤鼻涕,請(qǐng)勿自行拔除淚道引流管避免創(chuàng)面出血，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)忌食牛羊肉及辛辣刺激性食物。

術(shù)后用藥體位：對(duì)照組術(shù)后第1天鼻部用藥時(shí)采用鼻低于口的體位，患者仰臥在床上，使肩部與床緣平齊，頭懸于床下，這樣鼻腔低于口咽部，用藥后床上靜臥3～5 min，使藥液停留在鼻腔吻合口處，與鼻粘膜充分接觸，后慢慢坐起。試驗(yàn)組術(shù)后第1天鼻部用藥時(shí)用鼻部用藥枕輔助給藥，患者在用藥枕上完成鼻部用藥體位和用藥時(shí)間。

采用的鼻部用藥枕已獲專利授權(quán)(ZL201930649460.0)，其結(jié)構(gòu)如下圖1A所示。整個(gè)用藥枕采用三段式設(shè)計(jì)，主要包括頭部固定U形區(qū)，頸部抬高區(qū)和背下墊高區(qū)。鼻部用藥枕使用示意圖如圖1B所示?；颊弑遣坑盟帟r(shí)將頭、頸、肩分別放在枕頭對(duì)應(yīng)位置，可以保證患者背部有足夠高度，鼻孔朝天，符合人體梯形生理彎曲弧度，在舒適狀態(tài)下維持用藥時(shí)間。

A:鼻部用藥枕結(jié)構(gòu)B:鼻部用藥枕使用示意圖

三、觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

本研究主要觀察術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間、吻合口狀態(tài)、鼻部用藥舒適度三項(xiàng)指標(biāo)。出血持續(xù)時(shí)間指從術(shù)后第1天到口腔吐出和鼻部分泌物排出完全為白色為止的天數(shù)；吻合口狀態(tài)是采用3級(jí)評(píng)分分別考察術(shù)后4周、8周、12周吻合口愈合狀態(tài)。其中，1級(jí)為1分：沖洗淚道通暢，無溢膿、溢淚癥狀，內(nèi)鏡觀察吻合口上皮化，邊界清晰，周圍無粘連，未見或僅見少量肉芽或息肉；2級(jí)為2分：沖洗淚道基本通暢，無溢膿癥狀，偶有溢淚或反流狀況，內(nèi)鏡觀察吻合口上皮化，邊界稍模糊，周圍輕度粘連，僅有少量肉芽或息肉增生；3級(jí)為3分：沖洗淚道不通暢，反流帶有分泌物，溢淚癥狀明顯，內(nèi)鏡觀察吻合口閉鎖。鼻部用藥舒適度是患者在鼻部用藥時(shí)用藥體位和維持時(shí)間都有效完成時(shí)的自身體驗(yàn)，根據(jù)患者口述主要采用5級(jí)評(píng)分考察患者用藥時(shí)的頸椎舒適度、鼻部舒適度、面部舒適度以及頭部舒適度。其中，5級(jí)評(píng)分為：無不適(1分)、略有不適(2分)、不適(3分)、非常不適但可忍受(4分)、非常不適無法忍受(5分)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組對(duì)比；分類資料采用例數(shù)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、文化程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)患者一般資料比較

二、術(shù)后出血時(shí)間對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后平均出血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)術(shù)后出血時(shí)間對(duì)比

三、術(shù)后吻合口狀態(tài)對(duì)比

內(nèi)鏡下觀察術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的吻合口愈合狀態(tài)，見圖2。采用鼻部用藥枕可有效加快傷口愈合。

A：1個(gè)月的吻合口愈合狀態(tài) B：3個(gè)月的吻合口愈合狀態(tài)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后吻合口傷口愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)術(shù)后吻合口狀態(tài)對(duì)比

四、術(shù)后用藥舒適度對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后用藥舒適度體驗(yàn)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)后用藥舒適度對(duì)比

討 論

En-DCR是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式[11]，術(shù)后用藥是保證和提高手術(shù)效果的關(guān)健[12，13]。En-DCR術(shù)后用藥需要采用特殊的用藥體位。對(duì)于常規(guī)En-DCR手術(shù)術(shù)后患者的鼻部用藥，要采取鼻低于口的體位[14]，患者需要仰臥在床上，使肩部與床緣平齊，頭懸于床下，這樣鼻腔低于口咽部，滴藥后床上靜臥3～5 min，使藥液停留在鼻腔，與鼻粘膜充分接觸，然后慢慢坐起，以免頭懸時(shí)間過長而引起頭暈。但在臨床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者在鼻部用藥時(shí)，鼻低于口的體位不論是位置還是維持體位的時(shí)間，很多患者執(zhí)行不理想，造成藥物經(jīng)咽部流入口腔，藥物不能作用到病灶部位，用藥達(dá)不到預(yù)期效果，也不能緩解患者因鼻部用藥時(shí)被動(dòng)體位帶來的不適[15，16]。因此設(shè)計(jì)一款頭部軟綿舒適；頸部偏硬能托起肩部，保證肩部足夠高度，鼻部用藥時(shí)鼻孔朝天，梯形生理彎曲弧度的鼻部用藥枕，幫助患者擺放正確的滴鼻體位，保證用藥量，減少藥物流失，使藥物在吻合口部位發(fā)揮最大效果，是臨床護(hù)理人員需要思考的問題。

En-DCR術(shù)后鼻腔出血是其常見的并發(fā)癥。鼻腔周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管分布豐富，術(shù)后恢復(fù)過程中極易出現(xiàn)鼻腔出血，而出血可能會(huì)造成吻合口被血凝塊阻塞，直接影響手術(shù)效果[17]。本文通過對(duì)En-DCR術(shù)后出血時(shí)間的調(diào)查及術(shù)后吻合口狀態(tài)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組采用適合的鼻部用藥枕，保證用藥體位，相比對(duì)照組，患者術(shù)后平均出血時(shí)間更短，術(shù)后吻合口恢復(fù)狀態(tài)更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，鼻部用藥枕可以使患者長時(shí)間保持標(biāo)準(zhǔn)用藥體位，在鼻部用藥時(shí)保證藥液在術(shù)腔吻合口長時(shí)駐留，有利于鼻腔對(duì)藥物的吸收[18]，有效提升鼻部用藥的效果，減少術(shù)后出血時(shí)間，促進(jìn)吻合口的快速愈合，保證En-DCR的手術(shù)療效。

本文研究顯示，應(yīng)用新型鼻部用藥枕的患者，En-DCR術(shù)后用藥舒適度得到了明顯改善，其頸椎、鼻部、臉部以及頭部等人體部位在用藥過程中的舒適感都得到了提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)En-DCR術(shù)后吻合口的愈合以及改善各種淚道阻塞癥狀具有顯著的療效。設(shè)計(jì)的新型部用藥枕適宜于En-DCR術(shù)后患者用藥使用，能使藥液充分作用于手術(shù)吻合口部位，發(fā)揮最大藥效，促進(jìn)傷口快速愈合，防止炎癥、出血、肉芽、息肉、組織粘連等不適癥狀的出現(xiàn)?；颊咴诒遣坑盟帟r(shí)的體位及咽喉部刺激舒適度有了較大改善，提升了藥物治療的療效，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)都有著很好的效果。

綜上所述，本研究采用新型鼻部用藥枕輔助給藥，克服了En-DCR術(shù)后患者由于體位和時(shí)間帶來的用藥問題，幫助患者擺放舒適和正確的鼻部用藥體位，保證用藥量，減少藥物流失，使藥物在吻合口部位發(fā)揮最大效果。另外，鼻部用藥枕在患者用藥過程中還具有如下優(yōu)勢(shì)：頭部區(qū)域采用軟海綿設(shè)計(jì)，觸感柔和舒適，彈性好，加上頭部U形卡槽設(shè)計(jì)，更能貼合懸吊的頭部，讓鼻部用藥時(shí)頭部有支點(diǎn)，枕著更舒適；頸背部采用慢回彈海綿設(shè)計(jì)[19]，具有獨(dú)特的壓力緩解效果，能讓脊椎和關(guān)節(jié)以其自然的生理狀態(tài)休息，也具有一定的防菌防過敏的效果。鼻部用藥枕的使用，可以為En-DCR術(shù)后患者的有效用藥提供幫助，提升En-DCR術(shù)后用藥效果，值得臨床推廣應(yīng)用。