侯澤江 陳楠 楊衛(wèi)華 蔣沁 姚進(jìn)

目前小淚囊鼻淚管阻塞的治療方法多采用人工淚管置入術(shù)，方法包括淚道探通置管、激光聯(lián)合淚道探通置管及使用淚道內(nèi)鏡處理鼻淚管阻塞部位后再使用探針置管等，所有的這些方法中，不可避免地存在一個問題：在探通過程中有形成假道的可能。我們根據(jù)臨床置管存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，使用帶套管淚道內(nèi)鏡逆行置管術(shù)，能夠很好地避免假道形成，明顯增加了置管的成功率，現(xiàn)將相關(guān)方法予以報告：

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)淚道沖洗：患眼淚道沖洗均下沖上返，上沖下返，達(dá)骨壁，咽無水，明確診斷鼻淚管阻塞；(2)淚道CT造影+多層面重建：對淚囊進(jìn)行測量，符合小淚囊特征。小淚囊目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，吳文燦等[1]認(rèn)為將小淚囊定義為術(shù)前X線淚囊碘化油造影、CT淚囊造影<7 mm×2 mm×2 mm(垂直徑×水平經(jīng)×矢狀經(jīng))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷導(dǎo)致鼻淚管阻塞，骨性淚道結(jié)構(gòu)異?；颊撸?2)先天性骨性鼻淚管阻塞患者；(3)合并有淚小管及淚總管阻塞或狹窄的患者。 療效評價：治愈：無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀改善，淚道沖洗提示淚道狹窄；無效：溢淚癥狀無改善，淚道沖洗不通或溢膿。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)。

二、對象

選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院2020年10月至2021年2月經(jīng)淚道CT造影檢查明確診斷小淚囊鼻淚管阻塞患者22例(26只眼)，其中男性3例(3只眼)，女性19例(23只眼)， 年齡49～68(57.54±5.42)歲。所有患者均無淚道相關(guān)外傷史，查體：患眼淚道沖洗均下沖上返，上沖下返，達(dá)骨壁，咽無水，所有患者術(shù)前均行淚道CT造影+多層面重建，測量淚囊水平徑。

三、手術(shù)方法

22例患者均在局部麻醉下行，采用滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，奧布卡因表面麻醉，首先充分?jǐn)U張上淚點(diǎn)，自上淚點(diǎn)將直徑為0.9 mm帶套管的淚道內(nèi)鏡(德國Polydiagnost Endognost LS200，套管為鏡頭原配)鏡頭置入，如果淚點(diǎn)狹窄，則采用鞏膜咬切器向結(jié)膜面咬切擴(kuò)大上淚點(diǎn)，邊推注生理鹽水邊向前推進(jìn)，觀察淚小管、淚總管、淚囊及其下方鼻淚管入口范圍內(nèi)是否有結(jié)石、息肉、腫物等，直至淚道內(nèi)鏡鏡頭達(dá)到鼻淚管阻塞處，判斷鼻淚管阻塞的嚴(yán)重情況，輕輕向下探查，阻塞輕者即可探通達(dá)鼻淚管開口處。其中3例阻塞瘢痕較重，不易探通，更換1.1 mm鏡頭，采用微鉆對阻塞部位瘢痕進(jìn)行清除，再向下探查，觀察到鼻淚管管壁黏膜即探通成功。退出1.1 mm鏡頭繼續(xù)使用0.9 mm鏡頭(1.1 mm鏡頭同樣配有套管，但更粗，對上淚道可能造成損傷，所以未采用)，探通達(dá)鼻淚管開口(圖1)，此時將鏡頭上套管留置原位，取出鏡頭(圖2)，此時的套管類似于探通牽引針，將記憶導(dǎo)絲自套管上端置入(圖3)，下鼻道用浸有奧布卡因及呋麻滴鼻液的棉片填塞后，用牽引鉤將記憶導(dǎo)絲勾出(必要時采用鼻窺鏡輔助)，將擴(kuò)張條的引線自記憶導(dǎo)絲帶入(圖4)，擴(kuò)張鼻淚管5分鐘后，利用擴(kuò)張條引線將人工鼻淚管逆行順利置入，妥布霉素及地塞米松溶液自上下淚點(diǎn)沖洗通暢，結(jié)膜囊涂典必舒眼膏，手術(shù)完成。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作完成。

圖1 帶套管的淚道內(nèi)鏡經(jīng)上淚點(diǎn)進(jìn)入探通至下鼻道 圖2 套管保持位置不移動，取出淚道內(nèi)鏡鏡頭 圖3 自上方置入記憶導(dǎo)絲 圖4 自下鼻道勾出記憶導(dǎo)絲，將擴(kuò)張條引線置于記憶導(dǎo)絲間，自上方拉出引線，擴(kuò)張淚道

結(jié) 果

本研究采用帶套管淚道內(nèi)鏡逆行置管的方法，所有病例(22例26只眼)均順利探通至鼻淚管下端開口，未造成假道，成功置入球囊式人工淚管。26只眼手術(shù)中，僅1只眼阻塞位于近鼻淚管開口處，25只眼阻塞或狹窄位于鼻淚管入口附近。其中1例外院置管失敗取管1周，術(shù)中觀察到假道，淚道內(nèi)鏡下觀察與其原本鼻淚管有差別，兩道之間間隔很近，原本阻塞的鼻淚管突破粘連進(jìn)入后可見相對光滑黏膜，管壁血管組織豐富，而假道未見管壁黏膜，淚道內(nèi)鏡下呈灰白色。其中3例采用1.1 mm鏡頭使用微鉆將阻塞嚴(yán)重的瘢痕組織清除。26只眼手術(shù)后患者復(fù)診淚道沖洗通暢，其中5只眼術(shù)后1周時淚道沖洗發(fā)現(xiàn)淚總管處狹窄，擴(kuò)張淚總管，將人工鼻淚管稍向下牽拉后沖洗通暢。所有患者均在術(shù)后3個月取管。取管后隨訪3個月結(jié)果：無溢淚、淚道沖洗通暢15只眼(57.7%)；溢淚癥狀改善、淚道沖洗通而不暢6只眼(23.1%)；溢淚癥狀無改善，淚道沖洗不通5只眼(其中2例使用微鉆)(19.2%)，總有效率為80.8%。

討 論

鼻淚管阻塞是引起溢淚的重要原因[1]。目前對于小淚囊鼻淚管阻塞的治療方法，因淚囊過于狹小，行淚囊鼻腔吻合術(shù)或造口術(shù)難度大，容易因瘢痕增生與肉芽組織形成而閉鎖或堵塞，易導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]，多選擇淚道探通置管術(shù)，淚道置管術(shù)是小淚囊鼻淚管阻塞治療的主要適應(yīng)證。

既往臨床上多采用淚道探通牽引針進(jìn)行淚道探通，聯(lián)合淚道激光并置管治療，探通過程中只憑感覺操作，較易形成假道，且不易發(fā)現(xiàn)。無可視情況下行淚道激光，可能造成淚道黏膜的進(jìn)一步的損傷?；虿捎脺I道內(nèi)鏡探通后取出，再次用淚道探通牽引針進(jìn)行置管，均可能形成假道，對淚道造成更多的損傷，取管后的長期療效不佳。Bohman[3]報道采用常規(guī)淚道探通置管手術(shù)方法治療85例淚道阻塞患者，平均隨訪76個月，其中39%(33/85)患者失敗，需要再次手術(shù)治療。

我們采用帶套管的淚道內(nèi)鏡逆行置管，操作方法簡單，治療精準(zhǔn)。淚道內(nèi)鏡有著眾多功能和優(yōu)勢，能實(shí)時觀察淚道的內(nèi)部情況，有助于解釋與溢淚患者淚道阻塞有關(guān)的不明因素，并有助于對病變的治療[4，5]，可以通過淚道內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)淚道內(nèi)出血[6]，對淚小管腫物進(jìn)行注射藥物治療[7]，可通過帶套管的淚道內(nèi)鏡進(jìn)行淚道病理標(biāo)本采集等[8]，Kamao等[9]采用18G導(dǎo)管套管置于淚道內(nèi)鏡上進(jìn)行雙淚小管置入式人工淚管置入手術(shù)。所查閱文獻(xiàn)中淚道內(nèi)鏡套管均為自制，并不完美匹配，有損傷淚道可能，且均順行置管，操作較為繁瑣。我們充分利用淚道內(nèi)鏡自帶套管的優(yōu)勢，與記憶導(dǎo)絲完美配合，進(jìn)行人工淚管的逆行置入，全程在可視的條件下進(jìn)行操作，對于淚道的情況能夠清楚掌握，避免假道形成，減少對淚道的損傷，術(shù)后人工淚管均在位，手術(shù)成功率提高。

本組病例其中5只眼術(shù)后1周沖洗時出現(xiàn)淚總管狹窄，有阻力，考慮一方面在進(jìn)行淚道擴(kuò)張和置入人工淚管時，其牽引線的拉拽對淚總管有一定的切割損傷，希望對擴(kuò)張條及人工淚管的牽引線進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)，減少其帶來對上淚道的損傷。另一方面，本組患者均選擇小淚囊鼻淚管阻塞，淚囊小，所置入的人工淚管為球囊式支架，球囊位于小淚囊，可能將淚總管入口擠壓致狹窄，將人工鼻淚管向下牽拉后可改善。我們選擇上淚點(diǎn)進(jìn)行操作，行淚點(diǎn)擴(kuò)張及淚道內(nèi)鏡檢查時均需輕柔操作，減少對上淚點(diǎn)的損傷。一般不從下淚點(diǎn)進(jìn)入，避免損傷下淚點(diǎn)。

鼻淚管阻塞置管手術(shù)成功率并不是很高，除與手術(shù)操作過程有關(guān)外，有研究表明與鼻淚管阻塞的嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。早期病例顯示在狹窄的鼻淚管的整個長度上有活躍的慢性炎癥。中期病例顯示炎癥過程的局部消退和纖維化，而晚期病例顯示整個鼻淚管的纖維性閉塞。由于炎癥引起的粘膜嚴(yán)重纖維化，即使重建良好，也會使重新上皮化更加困難[11]，早期鼻淚管粘膜輕度損傷可通過重建手術(shù)恢復(fù)，而晚期的嚴(yán)重粘膜損傷應(yīng)通過淚囊鼻腔吻合手術(shù)進(jìn)行治療。本研究組3例阻塞嚴(yán)重使用微鉆者，有2例術(shù)后再次復(fù)發(fā)，考慮與阻塞部位纖維化嚴(yán)重有關(guān)，提示我們今后如果術(shù)中淚道內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞纖維化嚴(yán)重可改行淚囊鼻腔吻合手術(shù)治療。

人工淚管置入后，人工淚管存留的時間越長，對組織的刺激可能越明顯，有研究發(fā)現(xiàn)人工淚管存留時間8周導(dǎo)致50%患者淚囊黏膜產(chǎn)生肉芽組織[12]，取出人工淚管后肉芽組織未再進(jìn)展，建議8周前取出人工淚管，以減少產(chǎn)生肉芽組織。也有臨床研究提示人工淚管置入并不加重淚道黏膜的瘢痕纖維化，瘢痕纖維化的形成主要和手術(shù)時對淚道黏膜的損傷有關(guān)[13]。我們選擇置管3個月取管，考慮長時間存留可能帶來不良刺激，尤其位于黏膜損傷的位置，易刺激形成肉芽組織。

我們利用淚道內(nèi)鏡自帶套管的特點(diǎn)，配合記憶導(dǎo)絲的優(yōu)勢，解決了逆行置管時形成假道的問題，提高了手術(shù)的成功率，值得推廣。0.9 mm鏡頭視野范圍及清晰度稍差，隨著淚道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，高清鏡頭的出現(xiàn)，會帶來更加清晰的圖像，更加利于手術(shù)的精準(zhǔn)操作。本組病例數(shù)較少，沒有進(jìn)行長期隨訪觀察，我們將繼續(xù)跟蹤隨訪。