王留偉

周口骨科醫(yī)院，河南省周口市 466000

由于股骨頭解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，周圍血供不足，故該部位骨折極易發(fā)生遷延不愈、髖外翻、股骨頭缺血性壞死等多種并發(fā)癥，治療難度較大。兒童FNF發(fā)生率并不高，但治療卻較為棘手，目前臨床優(yōu)先考慮閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位失敗，應(yīng)盡早行切開復(fù)位[1]。切開復(fù)位常采用前外側(cè)Watson-Jones入路或前側(cè)Smith-Petersen入路[2-3]，但這兩種入路方式在治療Delbet Ⅱ型骨折時(shí)存在切口較長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[4]。為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，筆者依據(jù)Delbet Ⅱ型FNF的特點(diǎn)以及股三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)了髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口入路完成骨折復(fù)位及固定，現(xiàn)將該手術(shù)的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機(jī)數(shù)表法將2017年1月—2020年6月在我院就診的40例Delbet Ⅱ型FNF患兒分為對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。對(duì)照組男12例，女8例；年齡4～13歲，平均年齡(8.91±1.85)歲；骨折部位：左側(cè)11例，右側(cè)9例；骨折原因：交通事故12例，高處墜落6例，其他2例。觀察組男11例，女9例；年齡4～14歲，平均年齡(8.78±1.79)歲；骨折部位：左側(cè)9例，右側(cè)11例；骨折原因：交通事故10例，高處墜落7例，其他3例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究已獲得院倫理委員會(huì)許可。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于Delbet Ⅱ型FNF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線片及CT等影像學(xué)檢查確診；②閉合復(fù)位失?。虎勰挲g4～14歲；④受傷前具備正常行走功能；⑤新鮮骨折、閉合性骨折，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<72h；⑥家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、開放性骨折；②重要臟器功能不全；③惡性腫瘤；④精神障礙；⑤全身性感染；⑥嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對(duì)照組行改良Watson-Jones入路下空心加壓螺釘固定治療，患兒行氣管插管全麻，取側(cè)臥30°～45°位，患側(cè)在上，自股骨大轉(zhuǎn)子處沿股骨方向做縱向切口，切口位置距股骨大粗隆前緣1cm，從髂前上棘延伸至髂前下棘，于縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊并清除囊內(nèi)積血，顯露骨折端，直視、牽引狀態(tài)下通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)復(fù)位骨折端，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后于透視下根據(jù)股骨頸粗細(xì)度選擇合適大小的3枚空心加壓螺釘呈“品”字形擰入，注意螺紋必須穿過骨折線，止血后常規(guī)關(guān)閉切口。觀察組行髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口下空心加壓螺釘固定治療，麻醉方式與對(duì)照組一致，取側(cè)臥30°位，以髂前下棘為中點(diǎn)，沿腹股溝方向分別向兩端延長1.5～2cm，做髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口，切口長度為3～4cm，切開皮下組織，顯露并縱向切開筋膜，將神經(jīng)同縫匠肌一起牽向內(nèi)側(cè)，顯露股直肌，根據(jù)骨折線高低決定股直肌牽拉方向，充分暴露關(guān)節(jié)囊前方。T形切開關(guān)節(jié)囊，清除積血。在股骨頭下放置一牽開器以固定股骨頭，首先通過外旋、內(nèi)收解除骨折端嵌入，然后清除破損骨膜、血腫，再通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu)，并使用克氏針臨時(shí)固定。確定復(fù)位效果良好后，于股骨外側(cè)經(jīng)皮插入1枚克氏針，緊貼股骨頸前緣至股骨頭下，捫及大粗隆后，再依次平行打入2～4 枚克氏針作為加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針，將加壓螺釘自股骨外側(cè)粗隆下沿方向合適的克氏針打入，最后完成固定。兩組術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療和有限外展位支具保護(hù)，骨折基本愈合后開始扶拐負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后持續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后疼痛：使用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組術(shù)后1d和術(shù)后3d時(shí)的疼痛程度，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表明術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。(3)骨折恢復(fù)質(zhì)量：使用Haidukewych標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折恢復(fù)質(zhì)量，優(yōu)：移位<2mm，無成角；良：移位2～3mm，成角<5°；中：移位4～5mm，成角<10°；差：移位>5mm，成角>10°。(4)頸干角丟失：術(shù)后2d和末次隨訪時(shí)均行X線檢查，頸干角丟失量=術(shù)后2d時(shí)患側(cè)股骨頸干角-末次隨訪時(shí)患側(cè)股骨頸干角。(5)髖關(guān)節(jié)功能：末次隨訪時(shí)使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該評(píng)分包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4個(gè)維度，滿分100分，評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。(6)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分及頸干角丟失量 觀察組術(shù)后1d和術(shù)后3d時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組頸干角丟失量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及頸干角丟失量比較

2.3 骨折愈合質(zhì)量 觀察組骨折愈合優(yōu)良率(85.00%)高于對(duì)照組(80.00%)，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.173，P=0.677)，見表3。

表3 兩組骨折愈合優(yōu)良率比較[n(%)]

2.4 髖關(guān)節(jié)功能 觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(80.00%)高于對(duì)照組(75.00%)，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.143，P=0.705)，見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(10.00%)低于對(duì)照組(25.00%)，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.558，P=0.212)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

雖然兒童FNF整體發(fā)病率較低，但其對(duì)兒童遠(yuǎn)期生長發(fā)育影響較大，治療不及時(shí)或治療方式不恰當(dāng)會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患兒髖關(guān)節(jié)功能喪失，從而大大降低患兒生活質(zhì)量，因此臨床應(yīng)給予高度重視。

為避免多次復(fù)位加重局部損傷，閉合復(fù)位失敗的FNF患兒應(yīng)盡快行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，空心加壓螺釘是目前臨床常用的內(nèi)固定方式，其可通過對(duì)骨折端加壓促進(jìn)骨折愈合，且多枚螺釘共用可大大提高機(jī)械穩(wěn)定性，中空結(jié)構(gòu)亦能有效避免骨內(nèi)高壓，其在多種類型、多年齡段FNF患者中應(yīng)用均可取得較好臨床療效[6]。但Delbet Ⅱ型骨折屬于經(jīng)脛骨折，多數(shù)患者還伴有位移，股骨頭缺血性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而兒童股骨頭解剖部位血運(yùn)本就薄弱，切開復(fù)位會(huì)進(jìn)一步加重骨折部位血運(yùn)損傷，容易產(chǎn)生各種術(shù)后并發(fā)癥，從而影響術(shù)后恢復(fù)[7]。

本文結(jié)果顯示，采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口入路的觀察組相較于采用改良Watson-Jones入路的對(duì)照組，手術(shù)損傷明顯較小，術(shù)后疼痛感較輕，且術(shù)后骨折愈合較快。改良Watson-Jones入路雖經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙顯露股骨頸結(jié)構(gòu)，能在一定程度上減輕對(duì)股骨頭周圍肌肉的影響，但單純的股骨外側(cè)切口只可暴露Delbet Ⅳ型和部分Delbet Ⅲ型骨折患者的骨折端，而Delbet Ⅱ型骨折患者仍需向髂嵴后方延長切口，這在一定程度上加大了手術(shù)損傷和術(shù)中出血量，加重骨折端血運(yùn)損傷，從而導(dǎo)致對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。而髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口長度較小，能有效減少手術(shù)操作對(duì)軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，且術(shù)中根據(jù)骨折線高低選擇向內(nèi)側(cè)或外側(cè)牽拉股直肌，從而有效暴露關(guān)節(jié)囊，清除血腫，完成骨折復(fù)位。不僅如此，相較于其他入路方式，髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口美觀、隱蔽，患者術(shù)后美觀滿意度較高[9]。但兩組骨折愈合質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并無明顯差異，這表明髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口對(duì)患兒影響主要集中于術(shù)后近期，其并不會(huì)影響遠(yuǎn)期康復(fù)效果。而頸干角丟失量則主要與內(nèi)固定方式有關(guān)，入路方式對(duì)其影響較小，故兩組術(shù)后頸干角丟失量并無明顯差異。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)前側(cè)短切口下空心加壓螺釘固定治療兒童Delbet Ⅱ型FNF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患兒術(shù)后疼痛感較輕、骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。