熊伊然 田源 趙姣文

根據(jù)WHO 數(shù)據(jù)顯示，全世界每4 個人中就有1人在其生命中的某個時間段產(chǎn)生過某種精神障礙。傷殘調(diào)整生命年指標分析結(jié)果顯示，全球疾病負擔中，精神疾病占7%。《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020 年）》要求2020 年有50%以上的居家患者接受社區(qū)康復服務。截至2021 年底，上海市嘉定區(qū)在冊嚴重精神障礙患者數(shù)量為7 401 人，其中6 507 人都是在社區(qū)居家進行生活和康復，占到患者總數(shù)的87.92%?？梢娚鐓^(qū)精神衛(wèi)生工作責任大、任務重。近年來，嘉定區(qū)以國家精神衛(wèi)生綜合管理試點以及社會心理服務體系建設試點為契機，不斷探索政府主導、多部門協(xié)作、社會參與的綜合性、多元化的社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式，取得一定成效，但存在部門協(xié)作不通暢、社會參與服務機制不健全、工作成效不明顯等問題與阻力。

SWOT 分析又稱態(tài)勢分析，即探討和整理研究主題的內(nèi)部優(yōu)勢(strengths, S)、劣勢(weaknesses, W)和外部機遇(opportunities, O)、威脅(threats, T)，并以矩陣形式排列，最后進行全面而系統(tǒng)的分析，從而得出決策?；赟WOT 的結(jié)構化和系統(tǒng)性的特征，在衛(wèi)生政策研究領域應用廣泛。本文基于SWOT 分析方法，結(jié)合上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生工作實際，探索和優(yōu)化社區(qū)精神衛(wèi)生工作機制，為提升區(qū)域精神衛(wèi)生工作成效、促進社區(qū)嚴重精神障礙患者康復提供依據(jù)。

1 內(nèi)部優(yōu)勢(S)

1.1 健全服務體系

在政府及社會的支持下，上海市嘉定區(qū)逐步形成精神疾病社區(qū)三級管理網(wǎng)絡。由各級政府牽頭，衛(wèi)生、殘聯(lián)、公安、民政、財政、司法、教育、人社等17 個部門組建精神衛(wèi)生聯(lián)合辦公室，齊抓共管，分工協(xié)作，負責社區(qū)精神衛(wèi)生工作的領導、組織、協(xié)調(diào)和管理，并定期召開例會溝通信息、解決難題；在技術層面上，成立疾病預防控制精神衛(wèi)生分中心，憑借精神衛(wèi)生中心的專業(yè)力量，對社區(qū)精神衛(wèi)生工作進行業(yè)務指導、技術培訓、專業(yè)教學和科研；各社區(qū)衛(wèi)生服務中心則承擔社區(qū)精神服務的具體工作，向全區(qū)居民提供最基本的精神衛(wèi)生服務。

1.2 完善服務模式

引入社工，探索專業(yè)社工服務與社區(qū)精神衛(wèi)生服務結(jié)合的工作模式。同時，有效整合?？漆t(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)防資源，組建由醫(yī)療、護理、預防、康復、行政管理人員共同參與的具有嘉定特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊，提供隨訪技術指導、個案管理、康復指導、健康教育等“下沉式”服務。

1.3 優(yōu)化康復服務

1.3.1 項目化服務2015 年，嘉定區(qū)立異創(chuàng)新，首次嘗試與社會組織合作，以政府購買服務的方式，全面、科學、人性化地為社區(qū)精神障礙患者提供系統(tǒng)的康復服務。

1.3.2 陽光心園

各街鎮(zhèn)充分利用社區(qū)資源，組建精神疾病患者日間照料站，統(tǒng)一冠名“陽光心園”，由各街鎮(zhèn)殘聯(lián)負責機構的日常運作及管理，區(qū)精神衛(wèi)生中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期派醫(yī)務人員到機構內(nèi)指導康復工作。

2 內(nèi)部劣勢(W)

2.1 資源配置不足

截至2021 年底，上海市嘉定區(qū)登記在冊的精神疾病患者7 401 人，而嘉定區(qū)精神衛(wèi)生機構核定床位360 張，實際開放床位550 張。也就是說，全區(qū)只有不到10%的精神疾病患者住院接受治療，超過90%的患者都是在社區(qū)管理。而截至2021 年底，嘉定區(qū)全區(qū)常住人口1 596 000 人，參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務的為1 259 人，占全區(qū)常住人口總數(shù)的0.79‰，精神科?？漆t(yī)師39 人，平均2.44 人/10 萬，顯著低于2020 年13 人/10 萬的世界平均水平；社區(qū)基層精防工作人員醫(yī)學背景、技術職稱、工作能力均處于較低的水平。精神衛(wèi)生服務內(nèi)容越來越多，工作量越來越重，社區(qū)精神衛(wèi)生服務人員往往身兼數(shù)職，但卻未能獲取相應的收入和待遇，直接導致職工工作積極性普遍不高，出現(xiàn)頻繁跳槽和離職，社區(qū)精神衛(wèi)生服務隊伍更替頻繁，進一步加重了社區(qū)精防人員素質(zhì)不高，服務質(zhì)量欠缺的狀況。

2.2 信息交換欠通暢

治療與隨訪尚未形成有效互動，醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)、社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院等服務銜接欠流暢，未能實現(xiàn)康復服務與家庭、醫(yī)療、社會等方面的信息交換和資源整合；同時，在精神康復服務提供過程中，未能將家庭支持與康復者各階段的康復需求有效連接，導致患者院內(nèi)康復過程中家屬的參與度不夠，影響康復效果。

2.3 出入院“兩難”情況

?？漆t(yī)院符合出院指征的患者滯留醫(yī)院情況嚴重，使得醫(yī)院的床位緊張，醫(yī)療資源不能得到高效利用，新發(fā)病患者入院困難。出院康復患者回歸社會后因監(jiān)護人履行監(jiān)護職責不到位，如責任心不夠、監(jiān)護力不夠、監(jiān)護人缺位等多種原因，對出院康復患者看護不力，造成患者服藥不規(guī)律，導致病情復發(fā)，需要反復住院，加劇了入院困難的問題。

3 外部機會(O)

3.1 需求增加

一方面，隨著社會快速發(fā)展，人們生活節(jié)奏明顯加快，生存與競爭壓力加劇，心理應激因素日益增加，心理疾病發(fā)病率升高，患者數(shù)量增加。1982年和1993 年，我國分別組織了第一次和第二次精神疾病流行病學調(diào)查，≥15 歲人口各類精神疾病總時點患病率由1982 年的9.11%上升至1993 年的11.18%。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國6 大類精神障礙患病率為9.3%，其終身患病率為16.6%（均不含老年期癡呆），精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為一個突出的社會問題。另一方面，人們對于生活品質(zhì)要求不斷提升，更加重視心理健康。2002 年上海市市民精神衛(wèi)生知識知曉率調(diào)查結(jié)果顯示，居民精神衛(wèi)生基本知曉率為17.09%。2012 年上海市居民精神衛(wèi)生知曉率調(diào)查結(jié)果顯示，居民精神衛(wèi)生基本知識知曉率平均為65.7%。2016 年上海市社區(qū)居民精神衛(wèi)生知識總體回答正確率為59.84%，對比2012 年知曉率調(diào)查中相同的6 個條目市民正確回答率，結(jié)果顯示，上海市市民精神衛(wèi)生知曉率有所提升。居民心理健康素養(yǎng)增強，加之社會經(jīng)濟的發(fā)展，使人們對于精神衛(wèi)生服務的需求不斷增加。

3.2 政策支持

黨中央、國務院高度重視精神衛(wèi)生工作。近年來，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020 年）》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《關于加強心理健康服務的指導意見》等政策文件的頒布，從國家層面對心理健康工作的開展提供了政策保障。上海市陸續(xù)出臺《上海市無業(yè)貧困精神病人免費服藥項目實施方案》《上海市殘疾人居家養(yǎng)護實施方案》《殘疾勞動者就業(yè)促進專項計劃》《關于促進殘疾人按比例就業(yè)的實施意見》《上海市困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼發(fā)放管理辦法》《上海市嚴重精神障礙發(fā)病報告和信息登記管理辦法》等政策，為患者能及時接受所需的治療和康復提供保障。嘉定區(qū)貫徹國家和上海市相關文件精神，制訂了《上海市嘉定區(qū)實施以獎代補政策落實嚴重精神障礙患者監(jiān)護責任的暫行辦法》《嘉定區(qū)關于進一步加強殘疾人社會保障的實施辦法》等政策文件，針對區(qū)域嚴重精神障礙患者社區(qū)康復開展了系列救治救助舉措。

3.3 保障力度加大

2012 年，由原嘉定區(qū)衛(wèi)生計生委、財政局、發(fā)改委等5 個委辦局共同制訂《關于嘉定區(qū)進一步完善政府衛(wèi)生投入的實施意見》，文件規(guī)定，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于財政經(jīng)常性支出的增長幅度。2020 年衛(wèi)生事業(yè)費投入占財政經(jīng)常性支出的比例為6.9%。截至目前，精神衛(wèi)生工作經(jīng)費已由最初的戶籍人口0.1 元/人逐年增加到常住人口4.8 元/人，用于保障精神疾病預防與控制工作的開展。2015 年，嘉定區(qū)被列為首批國家精神衛(wèi)生綜合管理試點區(qū)，以此為契機，政府加強對試點工作的財政經(jīng)費投入，在常住人口4.8 元/人精防工作經(jīng)費的撥付基礎上，2016 年—2021 年間，平均每年劃撥196 萬元作為試點專項經(jīng)費，以政府購買服務方式開展嚴重精神障礙患者家屬護理教育、患者社區(qū)融入、心理援助熱線建設等工作，不斷拓展心理健康服務內(nèi)涵，建立健全心理健康服務網(wǎng)絡。

3.4 綜合性醫(yī)院心理門診的開設

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定：綜合性醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定開設精神科門診或者心理治療門診。2019 年，嘉定區(qū)作為全國社會心理服務體系建設試點地區(qū)，提出50%二級以上綜合性醫(yī)院開設精神科或心理科門診的要求，截至2021 年底，區(qū)域內(nèi)5 家綜合性醫(yī)院有60%完成了精神科或心理科門診的建設，進一步提高了區(qū)域精神障礙診療、預防控制及管理能力。

4 外部威脅(T)

4.1 投入不足

2007 年，國外研究者通過對精神疾病負擔的測算，提出中低收入國家在精神衛(wèi)生服務的財政投入應為每人3 ～ 4 美元/年，折合人民幣為每年24 ～ 32 元（以2007 年匯率計算）。2008 年上海市19個區(qū)縣精神衛(wèi)生服務籌資狀況調(diào)查結(jié)果顯示，19 個區(qū)縣中只有松江區(qū)人均精神衛(wèi)生投入達到此水平，嘉定區(qū)人均投入為14.67 元，與建議差距較大。根據(jù)WHO《2020 年世界精神衛(wèi)生地圖集》(Mental Health Atlas 2020)結(jié)果顯示，全球人均精神衛(wèi)生支出中位數(shù)為7.49 美元，按照2020 年平均匯率計算，折合人民幣51.68 元；低收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費平均為0.08 美元，折合人民幣0.55 元；中低收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費平均為0.37 美元，折合人民幣2.55 元；中高收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費平均3.29 美元，折合人民幣22.70 元；高收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費平均52.73美元，折合人民幣363.82 元。2020 年嘉定區(qū)人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費為76.58 元/人，超過中高收入國家人均水平，但是與高收入國家尚存較大差距。

4.2 人口構成倒掛

根據(jù)《嘉定區(qū)第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》數(shù)據(jù)顯示，2020 年嘉定區(qū)共有常住人口183.4萬人，其中外省市來滬常住人口為103.7 萬人，嘉定區(qū)戶籍人口79.7 萬人，外來常住人口與戶籍人口比例大約為1.3 : 1，戶籍人口與外來常住人口呈現(xiàn)倒掛的現(xiàn)象。外來常住人口往往流動性強，居民基本信息較難收集，管理難度大；健康風險多且情況更復雜，而往往得不到同等的基本公共衛(wèi)生服務，其醫(yī)療保障水平也低于本地居民；同時流動人口相對文化程度較低，接受相應的健康教育和指導水平較低，易發(fā)生肇事肇禍事件，對于社區(qū)精神衛(wèi)生服務帶來更大的挑戰(zhàn)。

4.3 居民精神衛(wèi)生健康素養(yǎng)有待提高

我國精神障礙患者約有1.8 億人，但公眾對精神疾病的認識不足。既往研究顯示，居民普遍對精神衛(wèi)生相關知識了解不多，普通人群對精神衛(wèi)生與心理衛(wèi)生保健的知曉率為60.32%，城市居民知曉率高于農(nóng)村，社區(qū)醫(yī)務人員對精神衛(wèi)生知識知曉率為78.81%,其中精神和心理公共部分最高，為84.45%,精神疾病知識部分最低，為70.59%。由于精神衛(wèi)生知識宣傳力度不夠，宣傳途徑單一等，導致大多數(shù)人對精神類疾病認識不足，對精神疾病患者存在誤解、偏見和歧視，患者自身也常因病恥感而延誤治療。

4.4 精神疾病患者的特殊性

精神疾病往往伴隨著認知行為能力的改變，具有沖動和危險行為的特點，精神疾病患者也成為被回避、被污名的對象。一方面，與其他慢性疾病患者相比，精神障礙患者的防治有其特殊性，其治療過程漫長，由于近年來逐步推進精神衛(wèi)生“去醫(yī)院化”管理理念，使大部分患者回歸社區(qū)。而回歸社區(qū)的患者自我管理不力，患者常因自身產(chǎn)生病恥感而延誤治療。一旦對社區(qū)精神疾病患者的管控不當，出現(xiàn)肇事肇禍，將嚴重影響社會穩(wěn)定和諧，造成損失。另一方面，大部分精神疾病患者存在一定程度的病恥感，患者不愿就醫(yī)或者延遲就醫(yī)，拒絕或不配合隨訪，導致患者的預后、社會功能和生活質(zhì)量差，形成治療和康復隨訪缺口。

5 討論與建議

5.1 落實政府主體責任

國外研究者指出，每投入1 美元用于治療焦慮癥、抑郁癥，就能在健康促進等方面取得4 倍的回報。政府應落實其主體責任，加強政策制定的科學性，增加政府財政投入，鼓勵社會資本介入，加強對精神衛(wèi)生服務人員的經(jīng)濟保障，加大對醫(yī)療機構基礎設備的投入，構建可持續(xù)的日常醫(yī)療服務與運行的財務支持保障機制，促進區(qū)域整體精神衛(wèi)生診療和康復能力。

5.2 落實多部門聯(lián)動工作機制

明確各部門的責任、權利和義務，落實問責，加強橫向合作和溝通，回歸社區(qū)的精神障礙患者的日常醫(yī)療救治工作由衛(wèi)生健康部門承擔；社區(qū)隨訪工作要有村居委會參與；社區(qū)康復要有民政、殘聯(lián)等部門參與；社會保障和財政補貼要由財政和社會保障部門落實；患者住院醫(yī)療費用、社區(qū)康復、居家精神心理上門巡視服務與指導的費用應由醫(yī)療保障局負責研究解決；當出現(xiàn)患方肇事肇禍時公安部門要及時介入。當患者有出院指征時，公安、民政、社區(qū)等多部門要共同努力，盡快為其辦理出院手續(xù)，解決其社區(qū)安置問題。政府主管部門要做好協(xié)調(diào)工作，樹立合作意識，形成有效聯(lián)動。

5.3 建立一體化社會保障體系

加大對貧困群體的保障力度，加大政府財政投入，擴大社會保障對社區(qū)精神疾病保障范圍，將精神疾病的社區(qū)康復納入到醫(yī)療保險中，提高社會對精神疾病患者的保障水平。社保體系要逐步向外來人口延伸，縮小不同患者群體的保障差距，提高社會保障制度的公平性。

5.4 加強精神衛(wèi)生才梯隊建設

加強人力資源的配置，重視對精神衛(wèi)生人才隊伍的建設和保障，對現(xiàn)有人才培養(yǎng)模式進行創(chuàng)新，改變過去單一的教育培訓模式，可以進行多種形式的業(yè)務技能培訓，提升社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員服務能力。

5.5 轉(zhuǎn)變社會、患者及家屬的病恥感觀念

政府領導帶頭轉(zhuǎn)變社會、患者及家屬的病恥感觀念，通過普及科學的精神衛(wèi)生與心理疾病防控知識、人文關愛理念，大力弘揚社會對精神心理障礙患者的尊重仁愛情懷，構建無病恥感的文化與氛圍，開展多種形式的宣教，組織開展患者俱樂部，并讓患者家屬參與其中，定期為患者及家屬提供交流的機會，讓患者及家屬感受到社會的關愛與溫暖，在日常生活中消除或減少病恥感；社區(qū)要盡可能地為病情穩(wěn)定的精神疾病患者提供工作機會，減輕家庭負擔，提高其生活適應性，以利于精神疾病患者重新回到社會。

5.6 加強信息化建設

嘗試基于“互聯(lián)網(wǎng)+”服務技術，通過對服務管理方、供給方、需求方充分的調(diào)研，圍繞患者和社區(qū)居民的需求開發(fā)手機APP 軟件，各方通過下載安裝使用，有助于及時有效地完成醫(yī)醫(yī)、醫(yī)患之間的溝通交流和各部門間的信息傳遞。在確保網(wǎng)絡安全的情況下，其APP 數(shù)據(jù)可與政府系統(tǒng)對接，以利于多部門聯(lián)動機制的運行。