祝萍

江西省撫州市婦幼保健院 (江西撫州 344000)

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見疾病，發(fā)病率為5.7%～25.0%，且呈逐年增長的趨勢(shì)[1]。該病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可引起月經(jīng)紊亂、下腹部疼痛等癥狀，是女性不孕的主要誘因之一。目前，臨床治療子宮內(nèi)膜息肉患者的方法較多，其中宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為常用方法，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，受到臨床的廣泛認(rèn)可。但大量研究表明，術(shù)后患者受雌激素水平過高等因素的影響，息肉易復(fù)發(fā)[2-3]。因此，需尋找其他方式進(jìn)行輔助治療，以預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。地屈孕酮是臨床常用的孕激素之一，口服后可促使子宮內(nèi)膜快速進(jìn)入分泌期，并周期性剝脫，防止高雌激素長期刺激而引起子宮內(nèi)膜增生或形成息肉等?；诖耍狙芯刻接憣m腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)聯(lián)合口服地屈孕酮片治療子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2019年10月至2020年12月我院收治的60例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組年齡27～46歲，平均(34.26±6.27)歲；其中，單發(fā)息肉7例，多發(fā)息肉23例。試驗(yàn)組年齡26～45歲，平均(34.54±6.85)歲；其中，單發(fā)息肉6例，多發(fā)息肉24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)指征；經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；已婚已育，近1年內(nèi)無生育要求；認(rèn)知與意識(shí)均正常，可配合開展本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在由陰道炎或?qū)m頸病變引起的陰道不規(guī)則出血；存在嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能異常；合并精神疾?。粚?duì)本研究中的藥物過敏；合并子宮肌瘤、子宮腺肌病或盆腔感染等可影響月經(jīng)量的疾?。缓喜⒛δ苷系K或糖尿??；宮腔空間過于緊張、過小或質(zhì)地硬。

1.2 方法

對(duì)照組采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療：手術(shù)前1天晚飯囑患者半流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h于患者陰道后穹窿放置400 μg米索前列醇(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格：0.2 mg×3片)以促進(jìn)宮頸軟化，術(shù)前8 h囑患者禁食、禁水；手術(shù)前常規(guī)擦洗陰道，入手術(shù)室后，協(xié)助患者取膀胱截石位，給予全身麻醉，進(jìn)行外陰、陰道消毒后，置入擴(kuò)宮棒，將宮頸口擴(kuò)張至9.5號(hào)，之后采用0.9%氯化鈉注射液膨?qū)m，膨?qū)m壓力為100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入德國WOLF宮腔鏡，探查息肉范圍、位置及大小等情況，設(shè)置環(huán)狀電極電凝功率為50～60 W、電切功率為70～80 W，在宮腔鏡直視下用環(huán)狀電極將息肉根部切除至內(nèi)膜基底部，完整切除息肉后恢復(fù)宮腔形態(tài)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，并對(duì)切除組織進(jìn)行常規(guī)病理檢查；術(shù)后2 d，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，每日沖洗2次會(huì)陰，保持會(huì)陰部清潔，術(shù)后4周，禁止患者進(jìn)行體力活動(dòng)、性生活及盆浴。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，注冊(cè)證號(hào)H20170221，規(guī)格：10 mg×20片)治療：于術(shù)后首次月經(jīng)來潮的第15天開始服用，10 mg/次，2次/d，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用3～4個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)相關(guān)臨床指標(biāo)改善情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)量(依據(jù)患者衛(wèi)生巾使用情況判斷，正常量為20～80 ml)、子宮內(nèi)膜厚度[采用陰道B超儀(美國GE，型號(hào)：Voluson E10)測(cè)量，正常值為8～12 mm]及血紅蛋白水平[采集空腹靜脈血4 ml，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：DxH800)檢測(cè)，正常水平為110～150 g/L]。(2)息肉復(fù)發(fā)率：分別于兩組術(shù)后3、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)息肉復(fù)發(fā)率，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)期延長不低于2 d，經(jīng)量增加不少于50 ml，進(jìn)行陰道B超檢查顯示，子宮內(nèi)膜局部增厚欠均勻，且有點(diǎn)狀血管存在，局部有大小不等的圓錐形或卵圓形結(jié)節(jié)出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組月經(jīng)量少于術(shù)前，子宮內(nèi)膜厚度低于術(shù)前，血紅蛋白水平高于術(shù)前，且試驗(yàn)組月經(jīng)量少于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組，血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平比較

2.2 兩組息肉復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后3個(gè)月的息肉復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月的息肉復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種發(fā)病率較高的子宮內(nèi)膜局灶性良性病變，育齡期女性是該病的高發(fā)人群，其主要臨床特點(diǎn)為經(jīng)期紊亂、陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)量增多等，且可伴隨頭暈、乏力等貧血癥狀；若息肉較小，患者可無典型癥狀。多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉無法自行吸收，若不及時(shí)予以治療，可延長患者月經(jīng)周期，增加月經(jīng)量，并引起不孕、流產(chǎn)等不良后果，甚至發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，威脅患者的生命安全。有調(diào)查資料顯示，由子宮內(nèi)膜息肉引起的不孕率可達(dá)11%，癌變率為0.5%～4.8%[4]。

以往臨床主要采取診斷性刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉患者，但該手術(shù)在盲視下操作，若息肉生長部位為宮底部、宮角部，則有較大的漏刮風(fēng)險(xiǎn)，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高；子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)則存在創(chuàng)傷大、可影響患者生育功能等弊端，多數(shù)育齡期女性無法接受[5]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、視野清晰度高、切除準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，可保證子宮的完整狀態(tài)，且在直視下操作，可減少對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損傷。但有資料顯示，受手術(shù)技巧、術(shù)后患者雌激素長期處于高水平等因素的影響，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率為10%～20%[6]。亦有研究報(bào)道，育齡女性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素主要為肥胖、流產(chǎn)次數(shù)不低于3次及存在多囊卵巢綜合征[7]，故術(shù)后需采取有效的措施，以預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。

近年來，地屈孕酮被廣泛用于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、更年期綜合征、先兆流產(chǎn)、孕期出血等婦產(chǎn)科疾病的治療中。該藥屬于天然孕激素藥物，與黃體酮相比，其在與子宮內(nèi)膜受體的親和反應(yīng)機(jī)制方面更具優(yōu)勢(shì)，可增加子宮內(nèi)膜容受反應(yīng)，加快淋巴細(xì)胞增殖速度，有效恢復(fù)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能[8]；此外，該藥還可強(qiáng)效刺激淋巴細(xì)胞，加快Th2型細(xì)胞因子的分泌速度，調(diào)節(jié)“母-胎”免疫平衡，提高患者妊娠率，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。將地屈孕酮用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制為，該藥分子結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性孕酮分子，生物活性高，可促使子宮內(nèi)膜完全進(jìn)入分泌相，做好誘導(dǎo)機(jī)體進(jìn)一步排卵的準(zhǔn)備，避免雌激素分泌過多導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生，促使子宮內(nèi)膜從增殖期向分泌期轉(zhuǎn)變，并對(duì)子宮內(nèi)膜過度增生進(jìn)行有效控制，加快卵泡成熟，并促使卵泡快速排出，引起周期性撤退剝脫，從而降低子宮內(nèi)膜厚度，促使子宮內(nèi)膜生理環(huán)境及月經(jīng)周期恢復(fù)至正常狀態(tài)，降低息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組月經(jīng)量少于術(shù)前，子宮內(nèi)膜厚度低于術(shù)前，血紅蛋白水平高于術(shù)前，且試驗(yàn)組月經(jīng)量少于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組，血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月的息肉復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[10]，進(jìn)一步證實(shí)了地屈孕酮在預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價(jià)值。但需注意的是，地屈孕酮需長時(shí)間用藥，患者可能難以堅(jiān)持，而隨意停用會(huì)引起子宮異常出血，故臨床還需多對(duì)患者開展健康宣教，使其認(rèn)識(shí)到隨意停用、不遵醫(yī)囑用藥可能帶來的危害[11]。

綜上所述，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)聯(lián)合口服地屈孕酮片治療子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床效果顯著，可改善患者術(shù)后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平，有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。但是，本研究選取的樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，未來還需繼續(xù)進(jìn)行大宗隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并給予長期隨訪，以驗(yàn)證地屈孕酮在預(yù)防宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)中的遠(yuǎn)期效果。