張娜，崔紅升，宋雪，吳爽，佟旭(通信作者)

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 1 放療科；2 核磁共振科 (黑龍江齊齊哈爾 161000)

宮頸癌是臨床常見的婦科腫瘤，常規(guī)治療方案包括手術(shù)、放療及化療，其中，手術(shù)主要適用于早期宮頸癌患者，對于失去手術(shù)指征的中晚期患者，多采用同步放化療治療[1]。锎252中子刀發(fā)出的中子射線是唯一可近距離治療的高線性能量傳遞射線，對腫瘤的殺傷作用強(qiáng)，具有安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床在宮頸癌患者治療中多聯(lián)合外放療使用[2]。目前，臨床主要借助影像學(xué)檢查來評估宮頸癌放射治療的療效，其中，MRI具有多參數(shù)、多序列成像的優(yōu)勢，且軟組織對比度良好，可全面呈現(xiàn)子宮的解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤情況，為臨床診斷及治療措施的調(diào)整提供可靠依據(jù)[3]。但關(guān)于MRI對锎252中子聯(lián)合外照射治療后的療效評價(jià)鮮有報(bào)道，故將其應(yīng)用于宮頸癌锎252中子刀后裝聯(lián)合外放療療效評估中的價(jià)值仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。鑒于此，本研究探討MRI在宮頸癌患者锎252中子刀后裝聯(lián)合外放療療效評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月我院收治的100例宮頸癌患者為研究對象，年齡40～64歲，平均(47.35±3.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均(24.57±2.33)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國常見婦科惡性腫瘤診治指南(2019版)》[4]中宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查與病理學(xué)檢查確診；具備基礎(chǔ)自理能力；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾??；近期接受過免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療；入院前接受過相關(guān)放療、化療等治療。

1.2 方法

所有患者均接受252锎中子腔內(nèi)后裝治療聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放射治療：先行全盆腔適行調(diào)強(qiáng)外照射，采用醫(yī)用直線加速器[醫(yī)科達(dá)(北京)醫(yī)療器械有限公司，型號Elekta Compact Lite]放療，每周5次，每次劑量為1.8～2.0 Gy，總劑量DT為45.0～50.4 Gy；盆腔外照射第2周后，采用252锎中子后裝治療機(jī)(深圳雙環(huán)靈頓有限公司，型號Zh-1000)開始進(jìn)行252锎中子腔內(nèi)后裝治療，每次6 Gy(宮旁A點(diǎn))，每周1次，共治療6次；進(jìn)行中子腔內(nèi)治療當(dāng)天不做外照射，治療結(jié)束后根據(jù)患者腫瘤消退情況囑其回家后半年內(nèi)每周做1～2次陰道沖洗。

所有患者均行MRI檢查：采用磁共振成像系統(tǒng)[(西門子(深圳)磁共振有限公司，型號MAGNETOM Spectra]檢查，檢查前囑患者適量飲水；橫軸面T1WI TSE序列重復(fù)時(shí)間為741 ms，回波時(shí)間為11 ms，視野為35～45 cm，矩陣為256×256，激勵(lì)次數(shù)為4次，層厚為5.0 mm，層間距為1 mm；橫軸面及矢狀面T2WI TSE序列重復(fù)時(shí)間為4 732 ms，回波時(shí)間為95 ms，視野為20 cm，矩陣為256×256，激勵(lì)次數(shù)為4次，層厚為5.0 mm，層間距為1 mm；DWI EPI序列重復(fù)時(shí)間為5 000 ms，回波時(shí)間為71 ms，視野為35～45 cm，矩陣為128×128，激勵(lì)次數(shù)為4次，層厚為5.0 mm，層間距為1 mm，b值采用800 s/mm2進(jìn)行圖像掃描，掃描完成后，自動(dòng)生成表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion confficient，ADC)圖像。

100例患者均在治療前行MRI檢查，治療4周時(shí)、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1年內(nèi)采用電話、微信等方式隨訪，定期復(fù)查MRI。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束時(shí)，參照國際抗癌聯(lián)盟相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者臨床療效進(jìn)行評估：完全緩解，患者所有可測病灶完全消失，無新病灶出現(xiàn)，疾病相關(guān)癥狀消失，生化指標(biāo)恢復(fù)正常；部分緩解，患者腫瘤體積縮減幅度>50%，未出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定，患者腫瘤體積縮減幅度≤50%；進(jìn)展，患者腫瘤體積未見明顯變化或擴(kuò)散，有新病灶出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療結(jié)束時(shí)，100例患者中，完全緩解34例，部分緩解46例，穩(wěn)定15例，進(jìn)展5例。根據(jù)患者病情緩解情況將其分為緩解組(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))80例和未緩解組(穩(wěn)定例數(shù)+進(jìn)展例數(shù))20例。緩解組年齡41～62歲，平均(49.50±3.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg/m2，平均(25.57±1.03)kg/m2。未緩解組年齡42～65歲，平均(48.66±4.05)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均(25.88±1.23)kg/m2。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 MRI對锎252中子刀后裝聯(lián)合外放療的療效評估結(jié)果

相較于治療前，治療4周時(shí)、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1年內(nèi)緩解組的ADC值逐漸升高，腫瘤直徑逐漸減小，且緩解組ADC值高于未緩解組，腫瘤直徑小于未緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 MRI對锎252中子刀后裝聯(lián)合外放療的療效評估結(jié)果

2.3 宮頸癌患者治療前后腫瘤的MRI表現(xiàn)

治療前，患者的MRI表現(xiàn)為T1WI呈等低信號，T2WI呈不均勻高信號；治療4周時(shí)，100例患者中，有54例患者的腫瘤信號消失，有7例患者的T2WI腫瘤信號不均勻、T1WI信號增強(qiáng)，有39例患者無異常信號改變；治療結(jié)束時(shí)，有96例患者無異常信號變化；治療結(jié)束后1年內(nèi)，所有患者的腫瘤信號均消失，且無異常信號改變或輕微強(qiáng)化。

3 討論

既往臨床在為宮頸癌患者選擇治療計(jì)劃時(shí)，一般以Ⅱ期為分界線，Ⅱ期前患者多采取手術(shù)治療，Ⅱ期后患者則采取放化療治療。放化療作為局部晚期宮頸癌患者的首選治療方案，已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。锎252作為一種人工放射性同位素主要發(fā)射中子射線，可通過發(fā)射高能量集束在近距離的腫瘤組織內(nèi)，集中滅殺腫瘤細(xì)胞，改善患者生命質(zhì)量；同時(shí)也可為許多經(jīng)常規(guī)放療后病情未得有效控制的患者提供再次治療的機(jī)會(huì)。盡管放化療是宮頸癌的有效治療手段，但個(gè)體的差異性與臨床治療效果緊密關(guān)聯(lián)，故及早明確療效，適時(shí)調(diào)整治療方案利于取得最大的臨床效益。

MRI檢查對軟組織病灶具有良好的組織分辨力，可多方位成像，有效顯示宮頸組織與外周組織之間的位置關(guān)系，且可通過ADC定量分析組織的水腫、壞死等病變程度，有助于宮頸癌患者的療效評估[7]。本研究結(jié)果顯示，相較于治療前，治療4周時(shí)、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1年內(nèi)緩解組的ADC值逐漸升高，腫瘤直徑逐漸減小，且緩解組ADC值高于未緩解組，腫瘤直徑小于未緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，在宮頸癌患者治療過程中，ADC變化水平與患者臨床療效有關(guān)，分析原因可能為，ADC用于描述MRI中不同方向分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)高的速度以及范圍，而患者接受锎252中子刀后裝聯(lián)合外放療后，大量腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)壞死，并發(fā)生液化，導(dǎo)致細(xì)胞密度降低、細(xì)胞外間隙擴(kuò)大、腫瘤直徑減小，從而增加水分子的擴(kuò)散速度，明顯升高ADC值，這便提示病灶對治療較為敏感，預(yù)示治療效果良好[8]；且MRI可結(jié)合患者腫瘤直徑判斷臨床療效，為宮頸癌的治療及療效評估提供重要參考。但本研究還發(fā)現(xiàn)，在未緩解組中，即使患者的ADC值增高，其治療效果仍不理想，原因可能與這部分患者腫瘤細(xì)胞雖壞死，但未發(fā)生液化有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，治療前，患者的MRI表現(xiàn)為T1WI呈等低信號，T2WI呈不均勻高信號；治療4周時(shí)，100例患者中，有54例患者的腫瘤信號消失，有7例患者的T2WI腫瘤信號不均勻、T1WI信號增強(qiáng)，有39例患者無異常信號改變；治療結(jié)束時(shí)，有96例患者無異常信號變化；治療結(jié)束后1年內(nèi)，所有患者的腫瘤信號均消失，且無異常信號改變或輕微強(qiáng)化。其原因可能與宮頸癌細(xì)胞增殖速度快，細(xì)胞之間的排列較為緊密有關(guān)，可在一定程度上限制水分子的擴(kuò)散，故T2WI序列呈不均勻高信號，而治療結(jié)束時(shí)，宮頸癌細(xì)胞大幅減少，導(dǎo)致細(xì)胞密度降低，故呈現(xiàn)無異常信號改變或輕微強(qiáng)化的狀態(tài)。

綜上所述，MRI在宮頸癌患者锎252中子刀后裝聯(lián)合外放療療效評估中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。