姜潤(rùn)芝,葛超,姜蘭芳,曹倩倩,宋婷婷,王壽世

(青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院,山東 青島 266042 1 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科； 2 質(zhì)控部)

胃鏡檢查被認(rèn)為是診斷上消化道疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但胃鏡檢查會(huì)給病人帶來(lái)不適感，甚至引起吞咽、嗆咳等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。無(wú)痛胃鏡檢查可抑制病人胃鏡置入時(shí)的咽喉反射及交感神經(jīng)興奮，從而降低胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物，較傳統(tǒng)靜脈麻醉藥物具有起效快、代謝快、無(wú)注射痛、對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用較小等優(yōu)勢(shì)[2]，可安全用于病人消化道內(nèi)鏡檢查靜脈麻醉[3-4]。消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)單次靜脈注射瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果確切，但瑞馬唑侖無(wú)鎮(zhèn)痛作用，病人易出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)[5]。芬太尼為阿片類短效強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，在常規(guī)靜脈麻醉基礎(chǔ)上給予芬太尼，能夠起到較好的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物用量[6]。本研究探討復(fù)合芬太尼時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的半數(shù)有效劑量(ED50)，為臨床用藥提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擬行無(wú)痛胃鏡檢查病人，性別不限，年齡為18～60歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18～30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。病人無(wú)鎮(zhèn)靜藥物濫用史，無(wú)苯二氮類藥物過(guò)敏史，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病病史，無(wú)哮喘病史，無(wú)精神疾病病史，無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病史。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

病人術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后開放外周靜脈，面罩吸入純氧(氧流量為4 L/min)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸次數(shù)(RR)和血氧飽和度(SpO2)，輸注乳酸鈉林格液(500 mL，山東齊都藥業(yè)有限公司)。病人取左側(cè)臥位。所有病人均靜脈注射芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)1 μg/kg，1 min后靜脈注射瑞馬唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20200006，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，待睫毛反射消失后行胃鏡檢查。所有胃鏡檢查均由同一高年資醫(yī)師進(jìn)行。依據(jù)改良Dixon序貫法[7]確定瑞馬唑侖的劑量：根據(jù)前一例病人胃鏡置入反應(yīng)確定下一例病人瑞馬唑侖劑量。置入胃鏡時(shí)病人出現(xiàn)皺眉、吞咽、體動(dòng)或嗆咳判定為胃鏡置入反應(yīng)陽(yáng)性，若無(wú)則為胃鏡置入反應(yīng)陰性。第1例病人瑞馬唑侖劑量為0.20 mg/kg，劑量梯度為0.02 mg/kg。若發(fā)生胃鏡置入反應(yīng)陽(yáng)性，則下一例病人劑量增加0.02 mg/kg；若胃鏡置入反應(yīng)陰性，胃鏡置入成功，則下一例病人劑量減少0.02 mg/kg。重復(fù)此過(guò)程，直至連續(xù)出現(xiàn)7次陽(yáng)性反應(yīng)轉(zhuǎn)陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)折點(diǎn)停止試驗(yàn)。按照劑量梯度，瑞馬唑侖的劑量依次為0.20、0.18、0.16、0.14、0.12 mg/kg。若胃鏡置入反應(yīng)明顯，則靜脈注射瑞馬唑侖每次2.50 mg進(jìn)行補(bǔ)救處理，每15 min內(nèi)追加不超過(guò)5次。若病人血壓低于10.64/5.32 kPa，則靜脈注射麻黃堿6 mg；若HR<50 min-1，則靜注阿托品0.4 mg；若SpO2<90%和(或)RR<10 min-1，則給予輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

①病人年齡、性別、BMI；②靜脈注射瑞馬唑侖前(T1)、靜脈注射瑞馬唑侖睫毛反射消失后(T2)病人的MAP、HR和SpO2；③胃鏡置入時(shí)病人有無(wú)出現(xiàn)皺眉、吞咽、體動(dòng)或嗆咳等胃鏡置入反應(yīng)；④檢查期間及檢查術(shù)后低氧血癥、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、呃逆、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和SpO2比較

研究共納入30例病人，男16例，女14例，平均年齡(53.0±8.7)歲，平均BMI (24.1±3.0)kg/m2。與T1時(shí)比較，T2時(shí)MAP、HR、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 T1、T2時(shí)間點(diǎn)病人MAP、HR和SpO2比較

2.2 復(fù)合芬太尼時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的ED50及其95%CI

復(fù)合芬太尼1 μg/kg時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的ED50及其95%CI為0.157(0.140～0.171)mg/kg。復(fù)合芬太尼時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的序貫試驗(yàn)圖和量-效關(guān)系擬合曲線見圖 1、 2。

2.3 不良反應(yīng)

全部病人均未出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，1例病人出現(xiàn)呃逆，2例病人術(shù)后出現(xiàn)頭暈。

3 討 論

藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱與藥物劑量大小或濃度高低呈一定的關(guān)系，即量-效關(guān)系，可以用量-效曲線表示。ED50是研究藥物量-效關(guān)系的常用指標(biāo)，ED50位于量-效曲線的中點(diǎn)，反映藥物的效價(jià)強(qiáng)度。改良Di-xon序貫法[7]是一種簡(jiǎn)便、快速確定ED50的經(jīng)典方法，其優(yōu)勢(shì)為納入病例少，可節(jié)約樣本量，一般僅需要出現(xiàn)6～8個(gè)陽(yáng)性反應(yīng)轉(zhuǎn)陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)折點(diǎn)即可計(jì)算出ED50。本研究選擇出現(xiàn)7個(gè)陽(yáng)性反應(yīng)轉(zhuǎn)陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)折點(diǎn)停止試驗(yàn)，共納入16例男性病人、14例女性病人。

圖1 復(fù)合芬太尼時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的序貫試驗(yàn)圖

圖2 復(fù)合芬太尼時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的量-效關(guān)系擬合曲線

消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)單次靜脈注射瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果確切，但瑞馬唑侖無(wú)鎮(zhèn)痛作用，病人易出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)[5]。芬太尼為阿片類短效強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，在常規(guī)靜脈麻醉基礎(chǔ)上給予芬太尼，能夠起到較好的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物用量[6]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合使用芬太尼，靜注瑞馬唑侖后對(duì)病人呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，表現(xiàn)為對(duì)SpO2無(wú)影響，雖然出現(xiàn)HR升高、MAP降低，但均在20%以內(nèi)波動(dòng)，T1、T2時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)顯著性。全部病人均未出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，僅有1例病人出現(xiàn)呃逆，2例病人術(shù)后出現(xiàn)頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率低。提示復(fù)合芬太尼1 μg/kg時(shí)瑞馬唑侖對(duì)胃鏡置入病人呼吸功能、循環(huán)功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，復(fù)合芬太尼1 μg/kg時(shí)瑞馬唑侖抑制病人胃鏡置入反應(yīng)的ED50及其95%CI為0.157(0.140～0.171)mg/kg,該劑量對(duì)病人呼吸功能、循環(huán)功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，鎮(zhèn)靜效果確切，可安全用于無(wú)痛胃鏡檢查病人。本文研究結(jié)果可為臨床用藥提供參考。