葉生方

(泉州市第三醫(yī)院，福建 泉州 362100)

一、 案例背景

某醫(yī)院創(chuàng)辦于1960 年，是一所地市級“三乙”精神病?？漆t(yī)院，編制床位700 張，開設門急診、14個住院病區(qū)，年門急診量12 余萬人次，日均住院患者800 人上下，年出院 3500 余人次。 2011 年后，醫(yī)院進入虧損經(jīng)營狀態(tài)，績效總量不升反降，陷入“效益不好→工作積極性下降→效益更不好”的惡性循環(huán)。 2016 年整體搬遷到新院后，硬件環(huán)境得以改善，但成本費用大幅提升，給醫(yī)院運營帶來了更大的壓力。 同時，原有績效分配制度存在“大鍋飯”“平均主義”弊端，績效分配方案不夠科學合理，考核流于形式，無法體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，導致職工工作積極性和主動性不高。

從宏觀環(huán)境看，在2016 年政府工作報告和衛(wèi)生與健康大會上，國家領導人提出要“建立符合行業(yè)特點的薪酬體系，保護和調動醫(yī)務人員的積極性”。要求建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，認真履行公立醫(yī)院公益性，努力調動醫(yī)務人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平。

二、 案例主題

隨著醫(yī)改向深水區(qū)推進，同行競爭加劇，該醫(yī)院作為本市精神?？菩袠I(yè)帶頭者的影響力持續(xù)下降，院領導班子改變精神?？漆t(yī)院普遍存在職工薪酬水平較低、工作熱情不高的愿望急迫。 為提升競爭力、謀生存、求高質量發(fā)展，醫(yī)院決定成立績效改革小組負責內部績效分配改革，以期通過分配制度改革解決當前困境。 薪酬改革小組受托對原有分配制度和深入調研分析發(fā)現(xiàn)：

第一，可供分配的績效資金有限，無法激勵職工的積極性。 醫(yī)院用于績效資金總額不足，職工每月分配到的績效獎金較少，大多數(shù)職工的月收入不到本地區(qū)同行業(yè)平均水平的80%，醫(yī)護人員滿意度較低。

第二，原有的方案不夠精細化，不利于體現(xiàn)實際醫(yī)療價值。 原績效分配方案對人員簡單分三個系列：病區(qū)醫(yī)護系列、醫(yī)技系列、行政后勤，人員按科室人員職稱點數(shù)之和“分蛋糕”，再加以對總額差異化處理：病區(qū)醫(yī)護+8%、醫(yī)技系列+5%、行政后勤+0%，同系列基本無差異、不同系列差異不大，且工作量、工作質量、團隊貢獻對分配結果基本沒有影響。

第三，原有績效分配方案存在個別條款不符合國家規(guī)定。 對醫(yī)生醫(yī)技檢查開單設定提成比例，違反了“九不準”規(guī)定；醫(yī)生、護士、技師等各崗位因缺乏考核指標績效排序欠公平，無法體現(xiàn)崗位醫(yī)療價值；科室績效排序以分配部門主觀定性判斷為主，缺乏定量指標和數(shù)據(jù)支撐；臨床和后勤輔助人員配置不合理，人浮于事；績效二級分配無法體現(xiàn)多勞多得，醫(yī)務人員價值沒有在薪酬獎勵上得到體現(xiàn)等。

第四，績效方案缺乏科學性，職工滿意度低。 經(jīng)改革小組對不同崗位的職工進行初步調研發(fā)現(xiàn)，職工原分配制度詬病強烈，對管理層不滿情緒逐年加大，工作積極性逐漸下降。 對出臺“公平、公正、公開”的績效分配制度，讓多勞者多得、多做貢獻者多得抱有較大的期待。

三、 對策措施

根據(jù)國家有關政策，改革小組經(jīng)過探索分析后提出“工分制”績效分配模式，確立“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”“兼顧公平，適度差距”及“平穩(wěn)過渡”的原則，實施“以工作量核算為基礎、以質量和成本控制為重點，以綜合評價為手段”的綜合績效薪酬方案。

(一)建議組織機制保障，確保績效改革順利推進

為了保證改革工作的順利進行，成立以院長為組長的績效分配改革小組，組長和副組長由院長、書記和負責經(jīng)濟管理的副院長組成，下設辦公室，由財務科長兼任改革辦主任，其他科長任副主任。

(二)突出醫(yī)院公益性，兼顧效益性

堅持不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療健康服務需要，轉方式，調結構，適度規(guī)模與質量效益并重。 績效分配向社會效益大的科室傾斜，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟利益相結合。 提高醫(yī)療服務價格，提高醫(yī)務人員的陽光薪酬，針對醫(yī)務收入比例偏低、醫(yī)務人員待遇低的現(xiàn)狀，查找原因，提出改進方案。 經(jīng)分析、對比本醫(yī)院與綜合醫(yī)院各類人員的工作量、技術水平等的差異，參照福建“三明模式”試點的綜合醫(yī)院績效分配積累的經(jīng)驗，結合本醫(yī)院實際特點和現(xiàn)實環(huán)境，為保障穩(wěn)定實現(xiàn)改革的目標，從初期對原有簡單調節(jié)的方案進行改良，經(jīng)過近三年的調整后成功過渡到以“工分制”為分配主要衡量尺度的績效分配模式。

(三)加強培訓交流，保證方案可行性

為了保障新績效分配方案能順利出臺、方案有質量有水平、具備廣泛的民主性，改革小組注重搜集有代表性的不同崗位人員的意見與建議。 除了與領導溝通交流外，還與各職能科室負責人、業(yè)務科室負責人，以及有代表性、關心醫(yī)院發(fā)展的人反復溝通、調研，整理各方訴求，再與改革小組成員討論解決管理層、職工兩邊的訴求，為績效分配制度的改革推行造橋鋪路。

(四)以人民健康為中心，搭建績效指標體系

新方案在設計過程中，對改革小組已形成相對成熟的做法，再分塊組織相關人員進行講解、商討，接受意見和建議，各個項目參照RBRVS 標準分，再根據(jù)本院業(yè)務特點分析差異確定該項“分值”，使績效考核由單純核算工作量向提質增量轉變。 結合專家意見，建立服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類別38 個指標進行考核，考核結果分優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。 考核結果優(yōu)秀的全額計發(fā)全年績效，考核良好、合格的按得分率計發(fā)全年績效，考核不合格的僅發(fā)基本年薪。每月預發(fā)，年終清算，實現(xiàn)薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸本職角色。

(五)精細化醫(yī)務人員分類，調整精神?？漆t(yī)院的人員結構

推動公立醫(yī)院合理確定內部薪酬結構，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入，充分發(fā)揮薪酬的保障功能。將原來人員“三分類”細分為“六類”，即臨床醫(yī)生、臨床護士、醫(yī)技、藥學、行政管理、行政服務六個系列。 實行將病區(qū)的醫(yī)、護績效分開，不照搬“三明經(jīng)驗”的“5∶4∶1”比例，而是根據(jù)精神病?？漆t(yī)院醫(yī)、護工作特點，經(jīng)改革小組與護理部、護士長反復溝通、講解，確定住院部護士人均分配額為住院部醫(yī)生的85%～90%。 各系列人均分配原則為醫(yī)生＞醫(yī)技＞護士＞藥學＞后勤服務。

(六)堅持績效考核“固強扶弱”導向，促進醫(yī)院綜合水平整體提升

1. 兼顧醫(yī)院發(fā)展的重點項目、重點科室

精神病人住院以藥物治療為主，結合本醫(yī)院近年實行的人性化住院生活導向，訓練患者的社會生活能力，康復治療(音樂、舞蹈、工藝品制作、臺球、乒乓球等)、心理輔導與治療是精神病人重要的輔助治療手段。 另外，抑郁癥的電休克療法(MECT)根據(jù)其醫(yī)務性收入的屬性和技術含量給予工會值提高為60 分。

2. 扶持薄弱學科，補齊短板

針對目前患者對專業(yè)的心理輔導、心理治療需求暴增，醫(yī)院加大力度培養(yǎng)心理咨詢師、心理治療師，相關項目的RBRVS 分提高到12 分、25 分。

3. 結合國家三級醫(yī)院績效考核、醫(yī)院評價、院長考核等指標

將原來醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁?數(shù)量+質量)分配，職工績效以工分制計算，即由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底打破了績效分配與科室創(chuàng)收掛鉤的模式，有效遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收行為。 同時，更新細化獎罰規(guī)定，包括藥占比控制、次均費用控制，解決“看病難、看病貴”問題。

4. 設置差異化的定額單項獎勵

考慮分級診療、夜班等人員與正常班的差異，改革小組經(jīng)廣泛征求意見，做特征分析，最終確定用定額補助，如護士夜班補貼、醫(yī)生夜班補貼、外出坐診補貼等，按次數(shù)設定固定金額績效。

5. 建立常態(tài)化微調制度

根據(jù)新政策和醫(yī)院管理動態(tài)，結合職工熱點關切的事項，運用PDCA 循環(huán)法每半年對績效分配方案的條款進行完善，形成持續(xù)激發(fā)職工積極性的動力源泉。

6. 倒逼科室“開源節(jié)流”

以績效改革為杠桿，倒逼科室進一步加強管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務質量，要求管控病人住院天數(shù)、加快床位周轉率，通過病案質量考核和分析，優(yōu)化病種費用結構等。 同時，倒逼科室注重成本管理、減少不必要的損耗。

四、 取得成效

通過本案，職工績效收入逐年增長，醫(yī)護人員積極性大幅提高，實施績效分配制度改革的成果顯現(xiàn)。

(一)醫(yī)院的醫(yī)療收入和醫(yī)務性收入穩(wěn)健上升

近六年來，醫(yī)院的醫(yī)務性收入(體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值) 凈增長 2.09 倍，平均年增長率為41.8%，遠高于本地區(qū)同行平均增長率，改革成績斐然。 當然，其中也有發(fā)展起點較低的事實客觀存在。

(二)藥占比逐年下降，完成院長目標管理任務

精神病醫(yī)院與綜合性醫(yī)院的醫(yī)療技術和服務項目差異大，門診以復診取藥為主，長期服藥的老病號占80%以上；住院患者適宜治療項目較少，故藥占比遠高于綜合性醫(yī)院，而藥品收入因醫(yī)療“騰籠換鳥”收費改革實行藥品零差價(購銷同價)，利潤為零，故有人員勞動付出卻無收益。 2014 年底藥品價格改革前，全院藥占比超過68%，通過績效改革，到2021 年降至41%，低于院長的考核目標值45%，超額完成任務。

(三)出院患者逐年增長，提高醫(yī)院醫(yī)療質量

精神病患者群體相對固定，在醫(yī)院服務水平提高的同時，在醫(yī)保報銷政策傾向對久病致貧家庭扶助政策的推動下，不斷提高患者的報銷比例。 不考慮疫情因素影響，醫(yī)院住院人次在2021 年實現(xiàn)比2020 年增長了61.65%，分配制度改革效果對醫(yī)生的激勵作用明顯。

(四)優(yōu)化績效分配結構和比例，提升職工滿意度

改革后監(jiān)測各系列人均分配額“醫(yī)生＞醫(yī)技＞護士＞藥學＞后勤”，實現(xiàn)了“向臨床一線傾斜、向技術含量高和工作量大的人員傾斜”的目標。 事實證明，績效分配方案實現(xiàn)了預期，職工的收入持續(xù)向上增長，護士人均收入接近醫(yī)生的87%，高于綜合醫(yī)院10%左右，符合本醫(yī)院專科的實際特點和改革預定目標。

(五)提升醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院高質量發(fā)展

此次績效改革方案對開展的新技術、新項目、重點學科建設等，在績效分配時予以重點獎勵，全院從臨床科室到醫(yī)技科室興起新技術、新項目的學習熱潮。 通過鼓勵新技術、新項目的開展，新開展醫(yī)療項目數(shù)逐年增加，醫(yī)院診療水平和救治質量得到全面提升，同時，也為未來醫(yī)院在公立、民營醫(yī)院的競爭中積蓄力量，為公立醫(yī)院在醫(yī)療市場的主導地位提供了實力保障。

五、 案例分析

經(jīng)過近六年的績效分配制度改革實踐，本案分析如下：

首先，績效分配制度改革必須符合國家有關規(guī)定。 本次的績效改革充分體現(xiàn)國家的有關政策的落地，如“九不準”要求績效分配方案不能與收入掛鉤；保持公立醫(yī)院的公益性，以服務人民群眾為出發(fā)點，要求醫(yī)院把社會效益放在第一位，不搞創(chuàng)收。 在組織方案設計過程中，重點考慮以工作量轉成獎罰工分為主來分配薪酬，建立不同類別人員的工分排行榜，便于不同崗位、不同職級人員的橫向對比，也促進醫(yī)院的管理逐漸從粗放式走向精細化，推動管理水平的不斷提高。

其次，績效分配制度改革要保障各類職工的切實利益。 除了分配方案的合理外，還需要廣大職工的支持。 故在設計方案時，改革小組成員深入廣泛調研工作，及時傳達國家有關政策、認真聽取各類人員的意見，反復進行交流、溝通、疏解，制定確實可行的績效方案。 績效分配從管理層的調節(jié)工具變?yōu)槁毠すJ并共同推進完善的多功能管理工具。

再次，信息化是績效分配制度實施的重要保障。充分采用信息系統(tǒng)和計算機工具對績效方案進行精細化的測算、分析數(shù)據(jù)，確?？冃в嬎愕暮侠硇院涂茖W性。 同時，讓領導、科室團隊負責人和個人都能按授權查詢到相關數(shù)據(jù)、結果等，做到公平公開，職工并以“工分”作為激勵自己不斷積極向上、奉獻的源動力。

最后，制定符合醫(yī)院特點的績效分配方案，以實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標，且在實施中不斷完善調整。 因精神專科醫(yī)院不同于綜合醫(yī)院，技術復雜度較低，但各類醫(yī)院的人員復雜性相似，績效分配方案面對的問題相近。 在設計方案時，改革小組成員經(jīng)過篩選淘汰部分不適宜的考核指標，指標在于精而不在于多，在于有效性而不在于長期性。

六、 啟示與借鑒

第一，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委思想引領的作用，發(fā)揮黨員先鋒模范作用。 績效分配制度改革離不開主要領導的支持、全院職工的配合，以及績效項目小組的努力溝通尋求解決方案。

第二，改革項目主要負責人除了專業(yè)能力、溝通能力、應急能力外，是否有一顆公平無私的心將決定方案是否公平、公正。 改革的工作要聯(lián)系實際，不能紙上談兵，憑空制造，要在保持穩(wěn)定的基礎上循序漸進做改革，依靠職工群眾共同參與完成，保持廣泛的民主性和參與度。

第三，職工的工作積極性，特別是醫(yī)護人員的工作積極性是醫(yī)院高質量發(fā)展的“龍頭”，是績效最重要的目標，同時讓更多的人受益，才能保證改革成功。

第四，建立符合公立醫(yī)院特性的績效分配制度。我國公立醫(yī)院的發(fā)展一直保持著公益性和經(jīng)濟性，由政府制定低廉的醫(yī)療服務價格，為廣大人民群眾日益增長的健康需求服務。 醫(yī)院在自身發(fā)展中做改革工作時，不能忽略國家政策，公立醫(yī)院除了要保持“公益性”基本方針不能動，還要考慮通過人才培養(yǎng)實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展和高質量發(fā)展，主要為國家的穩(wěn)定、健康發(fā)展服務，而不是像企業(yè)那樣注重經(jīng)營利潤成果。

第五，信息化是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段。 本案引入工分制績效分配系統(tǒng)，注重數(shù)據(jù)的公開、透明，讓職工有數(shù)據(jù)可查，從而獲得支持，工作積極性大幅提高，醫(yī)院、職工、改革小組三方都獲益。

總之，績效分配只是手段，其目的是解決“看病難、看病貴”問題，是為了讓醫(yī)護人員提供更優(yōu)質的服務，讓廣大人民群眾能享受國家改革的紅利，能方便就醫(yī)，享受更優(yōu)更好的醫(yī)療健康服務。 本案以分配制度改革為抓手，通過工分制績效分配模式，調動職工積極性，使醫(yī)院收入快速增長、質量獲得提升，醫(yī)院運營不斷可持續(xù)向好，成果豐碩，成效顯著。