何晉月，方 青，羅 飛，許建中，張澤華

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院骨科

胸、腰椎是兒童脊柱結(jié)核常見發(fā)病部位，起病隱匿發(fā)展迅速，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，易導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，直至發(fā)生畸形，常合并神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓。由于兒童脊柱結(jié)核大多集中于前中柱，即使病灶得到有效清除，清除后的椎體前中后柱由于生長潛能不一，術(shù)后可逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性后凸畸形，故兒童胸腰椎結(jié)核的治療相比成人更需要關(guān)注術(shù)后脊柱失衡。目前脊柱結(jié)核主流手術(shù)方式分為3類：單純前路手術(shù)、單純后路手術(shù)與前后路聯(lián)合手術(shù)。前路手術(shù)利于病灶暴露和清創(chuàng)，一度是治療脊柱結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但對脊柱畸形的矯形能力差，且單純的前路內(nèi)固定穩(wěn)定性不如后路內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)后后凸畸形發(fā)生率高；因此既往較多研究提倡前后路聯(lián)合手術(shù)以實現(xiàn)徹底清創(chuàng)和畸形預(yù)防雙重目的。但是胸、腰椎結(jié)核的患兒往往營養(yǎng)狀態(tài)不佳，難以承受聯(lián)合手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。

脊柱結(jié)核的治療理念隨著我們對結(jié)核疾病的認(rèn)識以及抗結(jié)核治療的不斷完善和規(guī)范而不斷發(fā)展。早期的兒童脊柱結(jié)核治療“重”對病灶的徹底清除，“輕”對脊柱術(shù)后穩(wěn)定性的關(guān)注和后凸畸形的預(yù)防。近年來，越來越多的學(xué)者開始把脊柱穩(wěn)定性的重建和術(shù)后后凸畸形的預(yù)防作為手術(shù)重點，并不追求病灶清除的“絕對徹底”，而是重視有限清創(chuàng)與畸形糾正預(yù)防雙重目的的實現(xiàn)。因此，一期單純后路手術(shù)逐漸得到認(rèn)可。后路手術(shù)結(jié)構(gòu)簡單，手術(shù)風(fēng)險較低，強大的直接矯形優(yōu)勢有利于即刻重建脊柱穩(wěn)定；此外，通過部分破壞后柱結(jié)構(gòu)，客觀上一定程度解決了前后柱生長潛能不一的矛盾，有效避免了手術(shù)后后凸畸形發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究以2013年1月至2021年6月我科收治的9例行單純后路開放手術(shù)的胸、腰椎結(jié)核患兒為研究對象，通過2年以上的隨訪，分析并探討一期后路手術(shù)治療兒童胸、腰椎結(jié)核的手術(shù)治療效果、并發(fā)癥以及后凸畸形的糾正預(yù)防情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會審核批準(zhǔn)[批件號：(B)KY202292]。

9例患兒中男性5例、女性4例，年齡2～11(6.4±3.3)歲。其中胸椎4例，胸腰段2例，腰椎3例。病灶局限在1個椎體5例，2個椎體3例，3個椎體1例。合并后凸畸形7例，術(shù)前平均Cobb角(46.2±23.8)°，合并神經(jīng)功能障礙5例，其中Frankel分級C級2例(胸椎1例，腰椎1例)，D級3例(胸椎、胸腰椎、腰椎各1例)，E級4例(胸椎2例，胸腰椎1例，腰椎1例)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患兒術(shù)前行四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(異煙肼/利福平/乙胺丁醇/吡嗪酰胺)2周以上，營養(yǎng)狀態(tài)良好。

1.2.2 手術(shù)方式 采用單純后路病灶清除(必要時截骨矯形)+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中患兒置俯臥位并固定，在C臂定位手術(shù)節(jié)段后行正中切口，自棘突向下暴露椎板、關(guān)節(jié)突，并向兩側(cè)暴露至橫突。沿雙側(cè)椎弓根向前繼續(xù)暴露至前中柱病灶區(qū)域，咬骨鉗和刮匙交替清理包括死骨、壞死間盤、膿液等病灶并留取標(biāo)本送檢藥敏試驗(對于后凸畸形者行適度截骨矯形)。大量生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗。充分處理軟骨終板準(zhǔn)備植骨床，取浸泡過利福平的異體骨cage或者鈦網(wǎng)適度撐開填入，顆粒骨壓實，上下椎體植入椎弓根螺釘(病灶階段上下各延伸2個階段以上，直徑4.5～6.0 mm，長度30～45 mm)，C臂檢查內(nèi)固定和置入物位置無誤后同時關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后留置引流1周左右，至引流量<5 mL/d可拔出。術(shù)中標(biāo)本留取送抗結(jié)核藥物藥敏試驗，同時給予四聯(lián)抗結(jié)核+至少一種二線抗結(jié)核藥物組成五聯(lián)強化抗結(jié)核方案。待藥敏試驗結(jié)果再進(jìn)行調(diào)整用藥，至少持續(xù)一年。隨訪期間觀察手術(shù)效果、并發(fā)癥、椎間融合情況等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

9例患兒手術(shù)時間為(398.2±203.7)min，出血量為(550.0±355.3)mL，住院時間為(20.0±8.4)d，具體見表1。

表1 9例兒童胸腰椎結(jié)核一般資料

序號性別年齡/歲隨訪/月病椎數(shù)量/個手術(shù)時間/min出血量/mL住院時間/d復(fù)發(fā)病例1女112447591 10029否病例2男428119750026否病例3男415150580028否病例4女836320260010否病例5男239130025025否病例6男422227720023否病例7男53714451008否病例8女1038125040010否病例9女102426491 00021是

2.2 臨床隨訪

9例患兒隨訪(29.2±8.6)個月，行單純后路手術(shù)后無神經(jīng)功能損害加重，神經(jīng)功能顯著改善(Frankel等級提高1級以上)；ODI評分從術(shù)前(31.3±21.3)分降至末次隨訪(13.7±8.7)分；VAS評分從術(shù)前(3.2±2.0)分降至末次隨訪的(1.0±0.5)分，較術(shù)前明顯改善(表2)。其中結(jié)核復(fù)發(fā)1例(術(shù)后抗結(jié)核治療不規(guī)范，療程過短)并行二次手術(shù)并更換內(nèi)固定。

2.3 影像學(xué)隨訪

隨訪期間，無1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂；術(shù)后末次隨訪9例均達(dá)到骨性融合；所有患兒后凸畸形糾正效果明顯，脊柱后凸Cobb角從術(shù)前(46.2±23.8)°降至術(shù)后(22.6±16.9)°(表2)。直至末次隨訪未出現(xiàn)新的后凸畸形。

表2 9例兒童胸腰椎結(jié)核術(shù)后隨訪資料

Cobb角度(°)ODI評分/分Frankel分級VAS評分/分序號術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪病例186.212.95021DE61病例250.325.26832CD62病例341.510.1126EE10病例454.616.086EE11病例572.356.765EE21病例640.714.92812EE21病例719.223.93812DE21病例841.841.42410DE51病例99.52.34815CD41

2.4 典型病例描述

患兒女性，11歲，術(shù)前后凸畸形明顯(Cobb角度86.2°)，見圖1A～C。神經(jīng)功能受損(Frankel分級D級)，腰背部疼痛明顯(VAS評分6分)。術(shù)前規(guī)律四聯(lián)抗結(jié)核治療后行單純后路清除結(jié)核病灶+后凸畸形矯形+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2年隨訪見后凸畸形糾正(Cobb角度12.9°)，見圖1D～E。神經(jīng)功能改善(Frankel分級E級)，疼痛基本消失(VAS評分1分)。

3 討論

3.1 兒童胸、腰椎結(jié)核治療的難點

中國是全球結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，骨結(jié)核占全部結(jié)核病大約1%～2%，其中脊柱結(jié)核占據(jù)全部骨結(jié)核近50%。兒童屬于脊柱結(jié)核的易感人群，胸、腰椎結(jié)核是兒童脊柱結(jié)核的主要發(fā)病部位，發(fā)生率較高。從癥狀方面看，兒童胸、腰椎結(jié)核發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，兒童自我描述不準(zhǔn)確，漏診和誤診的可能性較高；從解剖方面看，兒童的胸、腰椎脊柱尚處于發(fā)育期，相較于成人有著更加豐富的血管和淋巴管，一旦出現(xiàn)結(jié)核菌定植，更容易發(fā)生擴(kuò)散，另外，較為疏散的椎體和前方筋膜的連接也使得感染病灶更容易向上下椎體擴(kuò)散，故臨床上兒童胸、腰椎結(jié)核往往累計更多的節(jié)段，發(fā)展到后期癥狀更加嚴(yán)重，更容易造成脊髓和神經(jīng)受壓，甚至癱瘓。

3.2 由“絕對清創(chuàng)”向“適度清創(chuàng)+后凸畸形預(yù)防”轉(zhuǎn)變

全身抗結(jié)核治療是兒童脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)，當(dāng)藥物治療效果不佳就需要積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于清除病灶，及時的神經(jīng)和脊髓減壓，糾正并預(yù)防脊柱畸形的發(fā)生。由于兒童胸、腰椎結(jié)核病灶更常見于椎體的前、中柱，前路手術(shù)能夠更直接的暴露病灶，有利于病灶的清除，因此早期單純前路手術(shù)一度是治療兒童胸、腰椎結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式。但是早期手術(shù)過分強調(diào)結(jié)核病灶的徹底清除，不僅要求病灶清除的徹底完全，甚至要求病灶周圍的亞健康骨組織一并清除，以避免結(jié)核的復(fù)發(fā)。該類手術(shù)未考慮兒童脊柱椎體和附件結(jié)構(gòu)的生發(fā)中心尚未發(fā)育完全，前中柱的病灶處理不可避免會破壞生發(fā)中心，過多的破壞病灶周圍骨組織將導(dǎo)致脊柱前后柱生長潛能的不均一，最終可導(dǎo)致脊柱后凸畸形的發(fā)生和發(fā)展。嚴(yán)重的后凸畸形影響患兒生活，甚至需要再次入院矯形，為家庭和社會帶了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為了有效糾正并預(yù)防后凸畸形的發(fā)生，有研究提出前后路聯(lián)合手術(shù)以彌補以上缺點，即前路病灶清除+后路減壓植骨融合內(nèi)固定。但是聯(lián)合手術(shù)帶來的手術(shù)時間延長，手術(shù)創(chuàng)傷增大等問題使得該術(shù)式并不一定適合所有患兒，尤其是體質(zhì)條件較差，合并有其他基礎(chǔ)性疾病的患兒無法耐受。隨著脊柱結(jié)核治療理念的逐漸發(fā)展和更新，越來越多的學(xué)者開始主張“徹底清創(chuàng)”向“適度清創(chuàng)”轉(zhuǎn)變，由過去的盡可能地完全清除病灶，向盡可能保留病灶周圍健康甚至亞健康組織轉(zhuǎn)變，不再刻意強調(diào)清除的徹底性，而著重強調(diào)對術(shù)后脊柱畸形的預(yù)防。因此盡可能保留殘余骨組織，并通過后路實現(xiàn)充分后凸矯形與預(yù)防成為了手術(shù)的核心理念?；谶@樣的理念，一期后路手術(shù)逐漸被學(xué)者接受并認(rèn)可。一期后路手術(shù)的優(yōu)勢在于：后凸畸形矯形效果顯著，強大的后路內(nèi)固定可以實現(xiàn)后凸畸形的即刻矯正；后凸畸形的預(yù)防效果明顯：通過對后柱結(jié)構(gòu)的主動破壞，破壞了術(shù)后后凸畸形發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。對于后路手術(shù)無法清除徹底的殘余病灶，輔以術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療以及經(jīng)皮前路穿刺引流藥物沖洗，可以實現(xiàn)有效的治愈。在本研究的9例患兒中，所有患兒實現(xiàn)了有效的后凸畸形糾正，且在2年以上的隨訪只有1例患兒因為術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)行二次手術(shù)并更換內(nèi)固定，詳細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)該例患兒存在術(shù)后用藥不連續(xù)，用藥療程較短等因素，再次手術(shù)后規(guī)律服用抗結(jié)核藥物術(shù)后隨訪良好，其余患兒手術(shù)后脊柱矯形滿意，并且末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯的后凸加重，植骨融合良好，癥狀改善顯著，提示在規(guī)律全程的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)是治療兒童胸、腰椎結(jié)核的有效方式，并可以有效避免術(shù)后后凸畸形發(fā)生。

本研究的不足之處在于研究例數(shù)還較少，隨訪周期還較短，需要更長的隨訪以明確遠(yuǎn)期預(yù)后，包括復(fù)發(fā)率以及后凸畸形的發(fā)生率。