劉 暢，徐向青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250000；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250000）

抑郁障礙是以情緒低落、興趣缺乏、意志活動減少為主要癥狀的病癥，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，其患病人數(shù)多，疾病負(fù)擔(dān)大[1]，甚至超越心腦血管疾病成為當(dāng)前致殘率最高的疾病。含蓄內(nèi)斂的東方文化背景下，患者往往因“病恥感”抵觸就醫(yī)，甚至不愿意承認(rèn)自己遇到的困難與抑郁障礙有關(guān)[2]，更有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該病的患病年齡常常小于確診年齡[3]。本病在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬“郁證”“情志病”范疇，歷代醫(yī)家對其研究多從情志與臟腑的關(guān)系論述其發(fā)生發(fā)展及治療方案，筆者在導(dǎo)師徐向青教授指導(dǎo)下，試從形神一體、形神共治的角度論述抑郁障礙的證治，并附兩則由筆者相對獨立完成治療的醫(yī)案以佐證。

1 形神一體觀之源流與發(fā)展

1.1 雛定于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期的“神”，由上古宗教觀、萬物有靈之觀點演變而來，具有自然界神靈、天地變化規(guī)律、良好的狀態(tài)、人的精神活動等多重含義[4]?？v觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文，與“形”相關(guān)之論述共出現(xiàn)307次，指稱人體，又指人體組織結(jié)構(gòu)如五臟六腑、五官九竅等有形質(zhì)之物的總體概括[5]。對于形神觀的認(rèn)識，主要來源于荀子的唯物主義觀點——“形具而神生”，是身心一元論的拓展。如《素問·上古天真論篇》中的“形與神俱”、《靈樞·九針十二原》中的“粗守形，上守神”，盡管較為宏觀和粗糙，但初步提出了形神應(yīng)合二為一，養(yǎng)生和治療當(dāng)中應(yīng)形神并重的觀點?！靶牟孛}，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“肺藏氣，氣舍魄”“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍志”（《靈樞·本神》），出于形神一體、形神不可分割的觀點，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次將人的精神功能進行細(xì)致的劃分，并與臟腑、精氣進行一一對應(yīng)，開歷史之先河[6]。

1.2 發(fā)展于漢至金元拜讀漢至金元歷代醫(yī)家之著作，可以發(fā)現(xiàn)對于神和情志的研究，是宏觀走向微觀，抽象走向具體的過程?！峨y經(jīng)》當(dāng)中首次將“五神”概念豐富為“七神”：“肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也?！彼宕苍街龅摹吨T病源候論》是現(xiàn)存的第一部論述病源證候?qū)W的專著，他重視情志病因，將情志描述為“七氣”，描述了情志病發(fā)病之規(guī)律：“凡七氣積聚……飲食不能，時來時去，每發(fā)欲死，此皆七氣所生。”宋代陳無擇有云：“內(nèi)則七情，外則六淫，不內(nèi)不外，乃背經(jīng)常?！笔状翁岢銎咔槭莾?nèi)在的致病因素，開歷史之先河。金元四大家從不同的角度闡發(fā)了情志致病的內(nèi)在機理，又以張從正、朱丹溪二位醫(yī)家為代表。張從正提出“七情”應(yīng)與“寒熱二氣”共屬“九氣”，他不僅開創(chuàng)心理治療之先例，亦注重藥物在情志病上的治療，以汗、吐、下三法治郁，是七情學(xué)說理論與實踐結(jié)合的典范。朱丹溪提出：“五志之火，因七情而生……宜以人事制之，非藥石能療”，并提出“氣、血、痰、火、濕、食”六郁，“郁”的觀點對后世情志觀影響頗為深遠(yuǎn)[7]。

1.3 完善于明清時期隨著明清醫(yī)學(xué)家對前代醫(yī)家經(jīng)驗的總結(jié)及解剖學(xué)上的進步，使得“形的身體”越發(fā)成為關(guān)注的焦點，豐富和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形的身體”的內(nèi)容[8]。如王清任提出“腦髓說”，謂：“靈機記性，不在心在腦”。張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，書中也有許多關(guān)于神明與腦的論述。另一方面，在王陽明“心學(xué)”的影響下，醫(yī)家對人的情感和主觀感受更加重視，情志病的論治進一步發(fā)展，“神”的概念更加細(xì)化、拓展、完善，醫(yī)家對人的復(fù)雜的情緒、思維方式、心理活動有了更具體而細(xì)致的觀察。萬全的《幼科發(fā)揮》、江灌的《名醫(yī)類案》、王肯堂的《雜病證治準(zhǔn)繩》中都大量記載了情志病的論治，張介賓不僅在其《類經(jīng)·匯通類》當(dāng)中專門設(shè)立“情志疾病”29條，亦對形神關(guān)系做出了相當(dāng)多的論述，如：“形可見，神不可見。易曰形乃謂之器，利用出入，民咸用之謂之神”，“形者，神之體；神者，形之用”。提出“八情”之觀點的同時，也將“五神”觀點進行發(fā)展，將道教中“元神”概念引入其中，亦完善了五神與氣化之間的關(guān)系：“神者，靈明之化也，無非理氣而已。理依氣行，氣從形見，凡理氣所至，即陰陽之所居，陰陽所居，即神明之所在?！辈徽摗拔逯尽薄捌咔椤薄鞍饲椤保涿惖滟|(zhì)一，皆為神也?？偠灾@一時代的神、情志的內(nèi)涵更加抽象和功能化，更接近當(dāng)代之精神、情緒的概念，也認(rèn)為其功能有賴于心、腦的實質(zhì)結(jié)構(gòu)。

經(jīng)總結(jié)、發(fā)展，現(xiàn)普遍認(rèn)為：形，指形體，泛指一切有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)的組織器官，包括頭身肢體、五臟六腑、筋骨肌肉等。神，在醫(yī)學(xué)上有廣義和狹義之分，狹義者包括精神、思維、意識、情志等，廣義者指人體生命活動的外在表現(xiàn)[9]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。說明從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代開始，中醫(yī)學(xué)就認(rèn)為人的情緒與氣機關(guān)系最為密切，“氣”為形神溝通之使，氣、氣化、氣機是有形與無形兩者之間進行溝通的中心環(huán)節(jié)，形神二者則由“氣”作為中間載體進行調(diào)攝和轉(zhuǎn)化。相比先秦之時，形、神二者的概念不斷向細(xì)化、具體的方向發(fā)展，以“五神”“七情”理論的不斷豐富和完善為代表，“形”變得更具象和物質(zhì)化，“神”變得更抽象和功能化。總而言之，“形為神之宅，神為形之主”是對形神關(guān)系的高度概括，“形與神俱”是形神健康觀的最終追求，“形神同調(diào)”則是形神治療上的最佳手段。

2 抑郁障礙當(dāng)屬形神共病

2.1 其癥狀涉及精神軀體兩個方面抑郁障礙的情緒癥狀主要以情緒低落、思維障礙、意志活動減退等陰性癥狀為主要表現(xiàn)；其軀體癥狀變化多端，如睡眠障礙、精神源性頭痛頭暈、癔球癥、乏力、體質(zhì)量下降、閉經(jīng)、性欲低下與性功能障礙；繼發(fā)性抑郁障礙也有原發(fā)軀體之病變，應(yīng)考慮在審證求因、辨證處方之內(nèi)?；颊卟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害、思維聯(lián)想障礙，是“神”功能的直接下降；情緒低落、動力減退、工作困難、自殺傾向等則可以視作神對于形的統(tǒng)治功能失常；而神經(jīng)遞質(zhì)的異常、血液生化指標(biāo)的變化、體質(zhì)量異常、多變的軀體化癥狀則是“形壞”的直接表現(xiàn)。治療當(dāng)同時解決患者精神、軀體的雙重痛苦，如若見情志病則論以“肝主情志”，辨以“肝失調(diào)暢”，治以“疏肝理氣”，則是忽略了神的作用，實則五臟藏五神，在生理上神、魂、魄、意、志各有功能，病理上表現(xiàn)各異，絕不能以“肝”一言以蔽之。

2.2 起病過程為“情不遂、氣不順、臟虛實、閉戶牖”如親人離世、家道中落等飛來橫禍，又如仕途失意、窮困潦倒、久病不愈而致愀然不樂、怊怊惕惕、悒悒不歡，是謂情志之變?！端貑枴ち?jié)藏象篇》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生”，說明氣是聯(lián)系著形和神的中間層次，它既能聚成形，又能化為神，人的生命活動全依賴它的支持[8]，故情志之變當(dāng)首犯氣機，致氣機逆亂或元氣耗損。而后藉由六經(jīng)向內(nèi)傳入臟腑，氣機失調(diào)日久則臟腑精血暗耗，情志過極亦可直中臟腑，正如《靈樞·口問》所云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！迸K腑失常則津氣乏源，精血難生，志意敗、筋骨頹、動言少。即其起病過程可以概括為“情不遂、氣不順、臟虛實、閉戶牖”，情不遂當(dāng)屬神病，由氣不順而致臟虛實、閉戶牖，后二者當(dāng)屬形病，故抑郁障礙當(dāng)屬形神共病。實則4個方面可因患者先后天因素之不同，而在疾病發(fā)生發(fā)展之中各有主次，臨床表現(xiàn)也各有不同。

2.3 抑郁障礙之發(fā)病與軀體病變密切相關(guān)

2.3.1 精神障礙屬腦實質(zhì)病變 精神障礙是一種腦器質(zhì)性疾病，并非單純的心理疾患[10]?，F(xiàn)代主要學(xué)說為神經(jīng)生化學(xué)說，五羥色胺（5-HT）紊亂與情感障礙、焦慮障礙的密切關(guān)系已經(jīng)得到充分證實，而且臨床上多是通過拮抗5-HT受體，阻滯突觸對5-HT的再攝取從而提高突觸間隙5-HT濃度達到治療疾病的作用。前額葉多巴胺功能降低則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰性癥狀，如情感淡漠、意志減退及神經(jīng)認(rèn)知功能損害。最新研究[11-12]認(rèn)為人體炎癥與抑郁障礙亦有相互影響，抗抑郁藥物聯(lián)合抗炎藥物也有一定效果。

2.3.2 軀體因素是抑郁障礙重要風(fēng)險因素 繼發(fā)性抑郁障礙在臨床頗為常見，惡性腫瘤[13]、甲狀腺功能減退、糖尿病[14]、心血管疾病、癲癇[15]等慢性疾病是其重要風(fēng)險因素，卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁也是常見的繼發(fā)性抑郁，可謂因病致郁。

2.3.3 軀體活動的減少增加抑郁風(fēng)險 臨床發(fā)現(xiàn)，缺乏運動與精神狀態(tài)密切相關(guān)，小運動量人群更容易保持焦慮、抑郁狀態(tài)[16]。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)腦力勞動者也是精神疾病的相對易感人群，較體力勞動者具有更高的職業(yè)緊張度和睡眠質(zhì)量下降的概率[17-18]。又有研究[19]證明，久坐行為、活動量少的行為的發(fā)生率較前總體上升，而此二者亦是抑郁障礙的風(fēng)險因素，抑郁障礙也可以增加活動量少的行為的發(fā)生，增加足量的運動（該研究認(rèn)為每日40～60 min中高強度運動可以抵消每日久坐8 h的危害）可以顯著降低抑郁障礙發(fā)生的風(fēng)險?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”當(dāng)代人不論學(xué)習(xí)、工作、娛樂，多以床、凳、桌為場所，以電子屏幕為媒介，多久坐、久臥、久視，其害有三：（1）耗傷氣血，氣血不足則喜靜惡動；（2）五體動少，有礙氣血暢達流通，亦多生痰濕瘀血；（3）陽氣難以化生，“動則生陽，靜則生陰”，人不動則陽氣不生，陽氣不足則難生豁達暢快之情志，是為抑郁。

3 抑郁障礙當(dāng)形神共治

3.1 調(diào)神——暢情志其病多由情志而起，調(diào)暢情志應(yīng)當(dāng)最為直接有效，首應(yīng)接受心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法、正念干預(yù)等治療，診療過程當(dāng)中也應(yīng)耐心傾聽，循循善誘，同時中醫(yī)特色的情志相勝法[20]、音律怡情法[21]也是重要的治療手段。

3.1.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT）最早是由艾倫·貝克在1964年提出，相比經(jīng)典心理分析而言，是一套結(jié)構(gòu)化的、短程的、著眼于現(xiàn)在的針對抑郁患者的心理治療方法[22]。BECK J S[22]認(rèn)為，不良的情緒和行為均源于不良的認(rèn)知，因此CBT通過傾聽患者的關(guān)注、建立認(rèn)知模型、布置家庭作業(yè)等方法，糾正和改善患者相關(guān)的核心信念、自動思維等不良認(rèn)知，來達到改善患者情緒和行為的目的。臨床我們應(yīng)當(dāng)與患者建立合作型的治療關(guān)系，并通過三欄表、五欄表分析患者的思維模式，以蘇格拉底式的提問引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)事件、認(rèn)知、情緒、行為四者之間的關(guān)系。相關(guān)研究[23]證明，在減輕復(fù)發(fā)性抑郁癥的疾病負(fù)擔(dān)方面，該療法是有效的，明顯降低了患者的復(fù)發(fā)率的同時提高了患者的生活質(zhì)量。

3.1.2 正念干預(yù) 喬·卡巴金是將正念（mindfulness）運用于醫(yī)學(xué)治療的先驅(qū)，他將正念定義為：“通過在當(dāng)下以非評判的態(tài)度對時刻展現(xiàn)的體驗有意識地進行關(guān)注而產(chǎn)生的覺知”[24]，把注意力集中在當(dāng)下可觀察到的刺激上，比如當(dāng)前環(huán)境可以聽到的聲音或者呼吸和動作的感覺。同時非常強調(diào)心身統(tǒng)一，它引導(dǎo)患者以自主的、自發(fā)的和去中心化的方式探索自己的身體。針對抑郁障礙的正念干預(yù)主要包括正念認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）與正念減壓(mindfulness-based stress reduction,MBSR)，二者均通過呼吸訓(xùn)練、“身體掃描”、行走冥想等思維訓(xùn)練[25]，教會患者采取不同的視角看待思維和意識本身。MBCT的重點在于接納和改變，幫助參與者更多的覺察到有可能引發(fā)惡性循環(huán)的反芻思維和不良情緒[26]，并對之做出不同反應(yīng)；MBSR則讓參與者更好的面對情緒障礙和身心上的慢性痛苦。臨床治療當(dāng)中，體會呼吸訓(xùn)練等正念療法能較為有效的改善患者就診時的精神狀態(tài)，將注意力轉(zhuǎn)移到情緒痛苦的管理上，而非對情緒的逃避和擺脫[27]。且相關(guān)研究[28-29]證明二者在抑郁障礙的癥狀改善及預(yù)防復(fù)發(fā)中取得良好療效，兩項回顧性研究[30-31]也證明其對于不同年齡段的患者均可發(fā)揮相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

3.1.3 中醫(yī)調(diào)神方法 在形神一體觀思維的影響下，對于調(diào)神，中醫(yī)產(chǎn)生了由內(nèi)而外的調(diào)攝和治療理念：一方面強精神內(nèi)守并修煉恬淡虛無的精神境界，另一方面注重五臟對于精神的影響。情志相勝法便是如此，張從正發(fā)展《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，在《儒門事親》中提出：“悲可以治怒，以滄?zhèn)瓤喑愿兄?，喜可以治悲……恐可以治喜……怒可以治思……思可以治恐……乃以五行相勝之理治之?！鼻档萚20]提出對于恐懼致病的抑郁患者，可以讓患者進入反復(fù)思考的狀態(tài)以達到克服恐懼的效果?！鹅`樞·經(jīng)別》云：“內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音……此五臟六腑之所以應(yīng)天道者也?！焙氯f山等[32]在此基礎(chǔ)之上發(fā)展了五音療法，他認(rèn)為聆聽角、徵、宮、商、羽5種不同音調(diào)可影響五志，如正角調(diào)式能促進全身氣體的展放，調(diào)節(jié)肝膽的疏泄，用于治療則可改善心情郁悶、精神不快、煩燥易怒等病癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上將身體和精神分開而論，但身體和精神的分離只存在于概念之中，因此，在身心二元論指導(dǎo)下誕生的標(biāo)準(zhǔn)的CBT治療很少考慮物理的維度。而中醫(yī)和正念均在身心一元論的核心觀念的指導(dǎo)下形成，具有一定的哲學(xué)屬性，都形成了強調(diào)整體性的治療原則，注重身心同調(diào)。如前文所述，二者均認(rèn)同對于精神境界的修煉對健康的重要性，崇尚安靜、平和、平衡、積極的心態(tài)。治療方法上也有相似之處，中醫(yī)善于取類比象，而正念亦多用隱喻；中醫(yī)強調(diào)以神統(tǒng)御形體，“精神內(nèi)守，真氣從之”，正念干預(yù)療愈潛意識、修復(fù)人格以達到緩解身心痛苦、糾正行為的目的；中醫(yī)強調(diào)“五勞”傷身，正念也強調(diào)適量運動對于精神的積極作用；中醫(yī)強調(diào)意到則氣到，正念中“身體掃描”有異曲同工之妙。故臨床中正念干預(yù)與中醫(yī)治療相結(jié)合，達到形神共治，身心同調(diào)的目的。

3.1.4 遣方用藥 在用藥方面，病之初起當(dāng)重用怡情、安神之法，思緒不定則多生枝節(jié)變化?！端貑枴乎搀w論篇》曰：“嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也。”神機不暢日久則預(yù)后多為不良[33]，故病程遷延者宜用強志之法，志意不起則病難自瘥。有學(xué)者[34]將《神農(nóng)本草經(jīng)》中的藥物分為安定神志類、益智強志類、愉悅情志類、安和五臟類、療驚癇癲狂類、祛邪除煩類，調(diào)神之品多調(diào)補臟腑氣血，故名曰調(diào)神實則形神兼顧。按前文所述，以“急者緩之”的原則，起病急者，當(dāng)使用愉悅情志類藥物，如合歡皮、牡蠣、石下長卿之品，和其心志，這類藥物多性平入心肝，“令人歡樂無憂”；以安定神志類，如人參、茯苓、龍眼肉之品，性溫而甘淡，入心脾，“安精神，定魂魄，止驚悸”。以“不足補之”“損者溫之”的原則，病程日久者，宜用益智強志類藥物，味辛咸性溫而入腎，如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、杜仲、遠(yuǎn)志、木香之品，溫補其不足，益其智慧，令其“不忘、強志”。

3.2 理氣氣是聯(lián)系著形和神的中間層次，它既能聚成形，又能化為神，而抑郁障礙與陽氣的不良狀態(tài)最為相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”；“多陽者多喜，多陰者多怒”；“神有余則笑不休，神不足則悲”。平人陰陽和合，陰平陽秘，故形、神收放有常。反之，陽氣不足或陽氣郁結(jié)不舒，則陽氣溫煦、推動、興奮作用不足，其人喜靜少動，善哀傷太息，日久神機失用，興趣減退、意志缺乏、思維遲緩、閉戶不出。仝小林提出：“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，臨床上常以扶陽散霾為基本治則[35]。丁元慶[36]認(rèn)為，抑郁癥的各種癥狀則由六經(jīng)陽氣失和所致，多由陽氣抑遏，或陽氣虛損，氣化失常，神機不振。故以此類癥狀為主訴之患者多可從陽氣論治。

3.2.1 陽氣郁結(jié)，治宜宣陽開郁 青壯年因負(fù)性生活事件起病，病程較短者，陽氣本足，多為情志過極直中于里，內(nèi)郁胸中，營衛(wèi)失調(diào)，六經(jīng)陽氣不得宣散，癥見情緒低落，意志減退，畏難情緒明顯，眉蹙目結(jié)，食少不化，晝不精夜不寐，舌淡紅，苔薄白，脈沉或脈細(xì)。治宜調(diào)和營衛(wèi)，宣陽開郁，方用桂枝湯加減，常加人參、刺五加、巴戟天以“安精神”“開心益智”，木香、枳殼暢達中焦氣機，兼有煩躁不安者當(dāng)加龍骨、牡蠣、合歡花，陰傷有熱者加知母、黃柏。

3.2.2 陽氣虛弱，治宜扶陽補虛 老年、身體瘦弱或過于肥胖者，素體本虛，或兼有其他慢性病，多繼發(fā)、復(fù)發(fā)、重性抑郁，其病遷延難愈，癥見社會功能嚴(yán)重受損，整日坐臥、閉戶不出，思維匱乏，言情淡漠，交談間問而不答或哈欠連天，肢骸不溫而動少，食欲低下，嗜睡懶言，舌質(zhì)淡白，苔白，脈弱或沉細(xì)，是為久病而陽氣不足，以扶陽補虛為治療原則。當(dāng)先以桂枝加人參湯化裁，補益、宣散、振奮陽氣，當(dāng)重用桂枝、人參、黃芪之品，佐以葛根升提津液清氣，更加防風(fēng)、紫蘇葉等風(fēng)藥，速速復(fù)其陽氣生化、運轉(zhuǎn)、流動，以求恢復(fù)患者基本社會功能，并讓患者逐步接受心理傾訴、理療、運動療法輔助治療，再久服人參湯加減補其不足，改善癥狀的同時預(yù)防病情反復(fù)及復(fù)發(fā)。兼有煩躁者加丹參、川貝母、百合；四肢逆冷者加肉桂、附子；腹瀉者加補骨脂、山萸肉；頭昏沉，四肢困重酸痛，舌胖大，脈濡者可更用半夏白術(shù)天麻湯。

3.3 治形———平臟腑，活筋骨

3.3.1 平臟腑 當(dāng)病由氣分傳入臟腑，病機多生變化，常見臟腑虛實變化與病理產(chǎn)物，當(dāng)四診合參，審證求因?！吧窕昶且庵尽崩碚搶σ钟粽系K的臟腑辨證具有重要指導(dǎo)意義。五神以心神為主導(dǎo)，既相互區(qū)分又相互包含，其中以心神、肝魂、腎志三者與抑郁障礙密切相關(guān)。心藏神，亦為君主之官，統(tǒng)攝五神，心神安定則臟腑調(diào)和、五神安泰，反之則五神無主、精神潰散，故安神之法應(yīng)貫穿治療之始終?；陮訇?，包含人偏于興奮、主動的心理活動，如感情、情志、謀慮等，肝為剛臟，肝魂之變多為實證，可見煩擾、驚惕、易怒等癥狀，治當(dāng)疏肝與安神之法共施。志，即指意志，既可指代人的精神活動，亦指有著明確目標(biāo)或動機的心理意識過程[37]。腎藏精，腎志之變多見虛證，如興趣減退、意志活動減少等癥狀，治當(dāng)溫腎補虛。言而總之，臟腑功能盛衰，精氣血充盛與否，直接影響患者的形神康復(fù)，雖名平臟腑實則形神同調(diào)，其中肝氣郁滯、腎精虧虛、氣滯血瘀、痰熱擾神是常見病證。

3.3.1.1 肝氣瘀滯，治宜平肝安神 情緒低落，善太息，時多怒，時欲哭，易驚惕，軀體多脹痛，多生結(jié)節(jié)腫塊，或兼有少陽經(jīng)循行處（如甲狀腺、乳腺）疾病，食少吞酸，多夢易醒，患者多中老年，多女性。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦或弦細(xì)。治宜平肝安神，理氣消滯，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，常加遠(yuǎn)志以安神強志。頭痛者加豨簽草、白蒺藜、石決明；嘔呃吞酸者加紫蘇梗、海螵蛸；思緒重者加郁金、菖蒲、川貝母；失眠重者加百合、珍珠母、琥珀粉。

3.3.1.2 腎精虧虛，治宜益腎填精 病久不愈，思維遲緩，精神難以集中，工作、學(xué)習(xí)難以完成，眉垂目低，肩背佝僂，下瞼浮腫色黑，或有腰骶酸軟、性欲低下，入睡困難，醒后難以復(fù)睡，舌質(zhì)淡紅或舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)，尺脈弱。治法當(dāng)益腎填精，補火助陽，方以二仙湯加減。陽氣不振者加桂枝、人參、刺五加；眠差重者加酸棗仁、龍眼肉、紫石英、遠(yuǎn)志；腹瀉者加補骨脂、山萸肉、肉豆蔻；口渴者加麥冬、五味子。

3.3.1.3 氣滯血瘀，治宜通脈開郁 精神不振，情緒低落，其人善忘，雙目色黑黯淡，痛有定處或似痛非痛，口渴不欲飲，唇甲黧黑，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈弦澀或細(xì)澀。以順氣理血，通脈開郁為治法，處以血府逐瘀湯加減。周身疲憊者加人參、黃芪、白術(shù)；失眠、早醒者加酸棗仁、紅景天、女貞子；便秘者加瓜蔞、鎖陽、肉蓯蓉。

3.3.1.4 痰熱擾神，治宜開竅安神解郁 情緒低落，思緒多且重，多合并焦慮，或兼有妄想、錯覺、幻覺，時時錯語或否認(rèn)病情，面赤煩躁，頭身困重，下肢酸痛，口氣穢濁，腹脹便黏，眠多困倦，舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑。治法當(dāng)以清熱利濕化痰，開竅安神解郁，方藥以菖蒲郁金湯合溫膽湯加減，常用藥：石菖蒲、郁金、連翹、梔子、竹葉、半夏、陳皮、枳殼、土茯苓、甘草。腑氣不通者加厚樸、大黃；失眠者加青礞石、竹茹、茯神；躁擾不寧者加龍膽、龍骨、磁石。

3.3.2 活筋骨 抑郁障礙與軀體狀態(tài)密切相關(guān)，因此關(guān)于軀體的治療可以分為兩個方面：一是藥物、康復(fù)療法治療原發(fā)病；二是以各種方式增加運動時間，減少軀體保持靜態(tài)的時間。有研究[38]證明，不論兒童、成年人、老年人，體力活動（原文稱“physical activity”，指任何增加能量消耗的身體動作）都可以減輕其抑郁癥狀，其機制可能與腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）、腦體積、海馬體血流增加、腦灌注及大腦中動腦血流速度有關(guān)[39]。如太極拳、太極劍、八段錦等傳統(tǒng)武術(shù)，以及瑜伽、運動導(dǎo)引法，都是良好的運動方式，剛?cè)岵?，鍛錘筋骨，以更好的發(fā)揮“形為神之宅”的作用。同時，人的精神功能有賴于實質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)，而神經(jīng)系統(tǒng)隸屬軀體的一部分，鍛煉的方法同樣適用于此。而冥想訓(xùn)練為正念認(rèn)知療法的重要內(nèi)容，正念的療效與正念技能息息相關(guān)[40]，通過不斷地練習(xí)，可以調(diào)節(jié)人們對于痛苦、疾病的主觀感受[41]。從形神一體的觀點來看，正念干預(yù)發(fā)揮了“神為形之主”的作用，既可以減少抑郁患者精神上的痛苦，也能增強精神對于肢體的支配[28-29]，因此應(yīng)當(dāng)振心神、活筋骨，以求形與神俱。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1患者，女，43歲，2020年5月31日初診。主訴：情緒低落半年余，眠差6周。1個月前在當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心就診，診為抑郁障礙，就診時每日服鹽酸舍曲林片（150 mg/次，1次/d）、佐匹克隆片（7.5 mg/次，每晚1次）?？淘\：情緒低落，動力減退，煩躁易怒，不愿與他人交談，反復(fù)詢問是否誤診，對疾病思想負(fù)擔(dān)大，頭身困重，精力差；納差，食后欲吐，入睡困難，眠淺多夢，小便黃，大便黏膩難解，三四日一行；面黃垢，舌尖紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：抑郁障礙。中醫(yī)診斷：郁證（痰熱擾神證）。治以清熱利濕化痰，開竅安神解郁，方用菖蒲郁金湯合溫膽湯加減。處方：清半夏12 g，茯神30 g，炒枳實15 g，竹茹12 g，陳皮12 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，梔子6 g，竹葉15 g，炒酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志12 g，木香12 g，首烏藤30 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。患者悲觀憂慮，筆者以幽默語言與患者溝通，先以正念呼吸幫助患者感知當(dāng)下、平復(fù)心情，耐心講解悲觀情緒及反芻思維僅是想法、念頭而非現(xiàn)實，而后與患者構(gòu)想快樂的生活計劃，以求“喜勝悲”。囑改善作息，進行每日正念訓(xùn)練并增強體育鍛煉。

2診：2020年6月14日，訴服藥效可，堅持正念訓(xùn)練，情緒煩躁較前明顯改善，自覺心中較前平靜，精力亦較前改善；納平，仍眠淺多夢，小便調(diào)，大便仍黏膩難解，二三日一行；舌尖紅苔膩，微黃，脈弦滑。其熱象較前減輕，予上方去梔子，加厚樸12 g，土茯苓30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

3診：2020年6月28日，訴精力、動力提升較大，家庭生活和工作狀態(tài)明顯改善；納可，仍入睡困難，睡眠質(zhì)量較前改善，二便調(diào)，大便二日一行；舌紅苔微膩，脈弦滑。濕熱已十去其七，當(dāng)以安神為重，予2診處方去厚樸、枳實，炒酸棗仁加至45 g，加合歡花24 g，琥珀粉（沖服）2 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

4診：2020年7月12日，服藥效可，前癥狀基本消失，已自行停用佐匹克隆片，鹽酸舍曲林已遵當(dāng)?shù)蒯t(yī)囑減至100 mg/次，1次/d。遂囑其停用中藥，堅持正念訓(xùn)練及體育鍛煉，增加社交活動，遵醫(yī)囑按療程服用鹽酸舍曲林片，不適隨診。

5診：2021年1月17日，訴情緒狀況基本穩(wěn)定，近日感受風(fēng)寒，頭項強痛，流涕鼻塞，納眠可，二便調(diào)。遂予對癥中藥治療。囑暢情志，避風(fēng)寒，節(jié)飲食。3個月后電話隨訪，病情穩(wěn)定，鹽酸舍曲林片已減至50 mg/次，1次/d。

按語：患者中年女性，首診時抑郁情緒較為嚴(yán)重，因痰、熱困阻中焦，上擾心、腦二竅，故見情緒低落、煩躁、否認(rèn)病情，與納差欲吐、二便不調(diào)的癥狀并見，結(jié)合其他癥狀及舌脈，是為痰熱擾神，且痰重?zé)彷p，故方中酌減苦寒之品，以防礙胃。方中石菖蒲辛溫芳香，化濕痰，開心、腦竅，郁金辛寒，行氣開郁，二藥等量配伍，相輔相成，共奏行氣化痰、芳香開竅之功，是為君藥。半夏、陳皮、竹茹、枳實四藥配伍，芳香避穢，寒溫共施，亦升亦降，四藥共用，和胃燥濕化痰，暢達中焦氣機，更助君藥醒神開竅，是為臣藥。佐以少量梔子，苦寒瀉火，清利三焦；茯神、炒酸棗仁共用，藥性和緩，安神定志，舒緩助眠；遠(yuǎn)志、木香共用，益智強志，共為佐藥。使以竹葉清心利水，首烏藤養(yǎng)心安神，甘草調(diào)和諸藥。諸藥同用，共行清熱利濕化痰、開竅安神解郁之效，暢情志、理氣機、平臟腑三法并施。治療當(dāng)中積極應(yīng)用MBCT的治療技術(shù)，在初診時平其悲憂，定其精神，與患者建立了合作型的治療關(guān)系，增強患者信心，而后患者不斷進行的正念練習(xí)與內(nèi)服湯藥和體育鍛煉相輔相成，以神攝形，以形養(yǎng)神，收效良好。

4.2 驗案2患者，女，67歲，2020年6月15日初診。主訴：抑郁障礙7年，反復(fù)發(fā)作3次。曾多次就診于當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心，予對癥藥物治療，維持治療期間因負(fù)性生活事件及不規(guī)律服藥再次發(fā)作?，F(xiàn)服用艾司西酞普蘭，20 mg/次，1次/d，已1年余，癥狀控制尚可，偶有情緒低落及思維枯竭感；糖尿病病史16年余，現(xiàn)口服降糖藥物治療，血糖控制可。為求進一步控制癥狀及調(diào)整治療方案前來就診?？淘\：患者精神尚可，體態(tài)稍豐腴，面色少華，納平眠可，二便調(diào)；舌淡苔白，脈弦微澀。與患者充分溝通后，認(rèn)為其病情處于維持期，預(yù)防復(fù)發(fā)是當(dāng)下主要的治療目標(biāo)，故提供正念干預(yù)、體育鍛煉、服用中藥湯劑或中成藥、長期維持抗抑郁藥物劑量，以及多種治療相結(jié)合的治療方案供其選擇，最終患者選擇維持現(xiàn)有藥物并正念干預(yù)配合太極拳、八段錦等體育鍛煉，囑患者規(guī)律復(fù)診觀察療效。

2診：2020年6月29日，訴情緒較前明顯穩(wěn)定，能夠?qū)Ｗ⑴c個人愛好的時間明顯延長，更能體會飲食及生活中的快樂；舌淡苔白，脈弦，納眠可，二便調(diào)。囑其進一步增加體育鍛煉，每月隨診觀察。至本文書寫時，病情穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。

按語：四診合參，初診時患者精神尚可，無久病之面容，舌脈亦平，且患者處于病情維持期，故未將調(diào)整藥物治療放于首位，而患者病史久并多次復(fù)發(fā)，對疾病了解程度較高，適合運用正念干預(yù)與其建立合作型的治療關(guān)系。如前文所述，正念干預(yù)能夠緩解抑郁情緒、改善患者的專注能力，高度適用于預(yù)防抑郁障礙的復(fù)發(fā)；同時患者稍有瘀滯之象，體育鍛煉必不可少，兩法共施以達形神共治之功效。于此同時，處于維持期的患者需要長時間的專業(yè)醫(yī)學(xué)觀察，故定期隨診亦是治療方案的重中之重，如此終得患者疾病康復(fù)，形神合一。

5 小 結(jié)

抑郁障礙是臨床常見精神類疾病之一，其發(fā)病率高，致殘率高，疾病負(fù)擔(dān)大，但識別率不足，患者病恥感、抵觸心理是亟待解決問題，而其療效與患者對治療的心理預(yù)期密切相關(guān)[42]，此時中藥湯劑相比明確標(biāo)明適應(yīng)證的化學(xué)藥品，更容易被患者接受。參照中醫(yī)典籍，結(jié)合導(dǎo)師徐向青經(jīng)驗及臨床見聞，筆者認(rèn)為抑郁障礙當(dāng)屬形神共病，氣為溝通形神的中間環(huán)節(jié)，陽氣的不良狀態(tài)與抑郁障礙的發(fā)病密切相關(guān)，軀體疾病和久坐久臥亦是重要的致病因素，治療上當(dāng)形神共治，常見證型有陽氣郁、陽氣虛、肝氣郁滯、腎精虧虛、氣滯血瘀、痰熱擾神，同時在診療當(dāng)中運用現(xiàn)代心理學(xué)的治療技術(shù)、處方辨證、身心鍛煉缺一不可，以求標(biāo)本兼治，身心同調(diào)，達到更好的臨床療效。