丁娜娜，張楠，許二平，毛夢迪，王曉鴿，李益東，康麗杰，周恩慧，許曉娜

河南中醫(yī)藥大學/河南省仲景方藥現(xiàn)代研究重點實驗室，河南 鄭州 450046

四逆散首見于《傷寒雜病論》，“少陰病，四逆，其人或欬或悸……或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草(炙)、枳實(破，水漬，炙干)、柴胡、芍藥4味中藥組成。該方具有調(diào)和肝脾、透邪解郁之功效，主治陽郁厥逆證，被譽為疏肝之方祖。在臨床上，該方加味具有抗抑郁、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸道、保肝、抗?jié)?、改善動脈硬化、增強免疫等一系列作用，用于治療胰腺炎、肝纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃炎等疾病[1-6]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，四逆散中各單味藥的成分均具有抗炎的作用。ZHOU等[7]發(fā)現(xiàn)，柴胡中的柴胡皂苷a通過下調(diào)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)與白細胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)的水平，抑制核因子-κB(nuclear factor -κB，NF-κB)活化，上調(diào)肝X受體α(liver X receptorα,LXRα)表達，實現(xiàn)抗炎作用；白芍的提取物可促進白細胞介素4(interleukin-4,IL-4)、白細胞介素10(interleukin-10,IL-10)的合成與釋放，抑制 IL-1β與TNF-α水平，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛效果[8]；枳實中黃酮類化合物通過NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases,MAPKs)信號通路，減少白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)和TNF-α 的產(chǎn)生，可能具有抗炎作用[9]；甘草中甘草甜素(glycyrrhizin，GL)主要是通過抑制促炎因子IL-6、TNF-α、IL-1β的產(chǎn)生，而減輕了炎癥反應(yīng)[10]。

現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)由Janus激酶(janus kinase，JAK)/信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducers and activators of transcription，STAT)信號通路、MAPK、NF-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑3條通路之間復(fù)雜的交匯作用而發(fā)生[11]。通過查閱中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫近年來公開發(fā)表的關(guān)于四逆散作用功效及臨床應(yīng)用的文獻，對四逆散的抗炎作用與肝系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他感染性疾病的臨床應(yīng)用進行綜述，旨在系統(tǒng)總結(jié)其發(fā)揮抗炎作用的作用機制和相關(guān)臨床應(yīng)用，以期為下一步開展深入研究提供借鑒與思路。

1 四逆散抗炎的物質(zhì)基礎(chǔ)

目前已有研究發(fā)現(xiàn)，四逆散能夠發(fā)揮抗炎作用是由于該方及其藥物成分通過調(diào)節(jié)血清中的炎癥因子水平及信號通路來實現(xiàn)的。盧鑫等[12]根據(jù)口服利用度從四逆散中篩選出槲皮素、山柰酚、柚皮素等活性化合物，發(fā)現(xiàn)主要調(diào)節(jié)PI3K-Akt、IL-17、TNF、JAK-STAT信號通路等來實現(xiàn)抗炎保護作用機制。動物實驗發(fā)現(xiàn)，該方能下調(diào)大鼠慢性胰腺炎的TNF-α、IL-1β、環(huán)氧合酶2和α-平滑肌肌動蛋白的水平，上調(diào)IL-10的水平，實現(xiàn)抗炎、抗纖維化及鎮(zhèn)痛作用[13]。同時，該方通過改善功能性消化不良相關(guān)的TNF-α、IFN-γ產(chǎn)生和TRPV1表達的增加，也能發(fā)揮抗炎作用[14]。杜金鑫等[15]通過構(gòu)建“藥物-化合物-靶點”篩選發(fā)現(xiàn)，四逆散治療UC作用于NPM1、HSPA8、YWHAZ、UBC、VCP等靶點，通過調(diào)控TNF-α、IL-17、Toll樣受體、NF-κB等信號通路參與機體免疫與炎癥反應(yīng)。該方及其藥物成分[16]通過下調(diào)小鼠結(jié)腸中促炎細胞因子 IFN-γ、IL-12、TNF-α和IL-17的水平以及上調(diào)抗炎細胞因子IL-10水平，產(chǎn)生促炎和抗炎細胞因子，顯著改善TNBS誘導(dǎo)的小鼠結(jié)腸炎的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮抗炎作用。

2 四逆散抗炎的藥理作用

藥理學研究證實，四逆散可通過多靶點多信號通路以及藥物化合物靶點等方式發(fā)揮抗炎的藥理作用。研究表明，該方可抑制腫瘤壞死因子-α的 產(chǎn)生、環(huán)氧合酶-2 的活性以及細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2磷酸化，同時該方配伍比例不同也可對腫瘤壞死因子-α的產(chǎn)生起到抑制作用，且巨噬細胞遷移抑制因子在T細胞而非巨噬細胞中的表達也被顯著抑制著，從而降低接觸性炎癥的產(chǎn)生[17]。Wang等[18]驗證了該方可下調(diào)促炎細胞因子干擾素γ、IL-1β、轉(zhuǎn)化生長因子β-1的含量，并能緩解肝纖維化小鼠肝組織炎癥浸潤，減緩肝纖維化的進展。馮賀龍等[19]發(fā)現(xiàn)四逆散通過調(diào)控IL-6、內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子受體、過氧化物酶體增殖物激活受體γ、半胱天冬蛋白酶3等潛在靶點和HIF-1、TNF、PI3K-Akt等相關(guān)信號通路，可以發(fā)揮抗炎作用，藥理研究證明，該方主要通過IL-17、TNF、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、NF-κB、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等信號通路，改善腸道炎癥[20]。與此同時，該方還可以通過多成分、多靶點和多系統(tǒng)的整體協(xié)調(diào)作用，參與治療精神類疾病[21]。劉文文等[22]認為該方加減配合穴位敷貼治療肝胃不和型慢性萎縮性胃炎時，可使IL-6以及TNF-α水平降低，產(chǎn)生抗炎的療效。另外此方通過抑制激活蛋白-1和NF-κB活性以及細胞外信號相關(guān)激酶和c-Jun N端激酶信號通路中的磷酸化等多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來抑制肝細胞癌細胞的侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能，來實現(xiàn)其抗炎保護作用機制[23]。

3 四逆散的臨床應(yīng)用

3.1 治療肝系統(tǒng)疾病現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，該方治療慢性肝炎，具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用[24]。臨床中，洪昱鈐等[25]運用四逆散合旋覆花湯加味方聯(lián)合恩替卡韋片治療肝郁脾虛血瘀型慢性乙型病毒性肝炎患者，治療后患者IL-4、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平顯著下降，能有效改善肝功能及逆轉(zhuǎn)肝纖維化狀態(tài)，降低慢性肝病的發(fā)生。此外，有研究表明，該方配合心理療法治療慢性束縛應(yīng)激誘發(fā)的非酒精性脂肪肝時，能降低大鼠體內(nèi)總膽固醇、三酰甘油、肝游離脂肪酸的含量，下調(diào)血清中IL-6水平，從而有效改善肝功能，達到治療肝系統(tǒng)疾病的目的[26]。

3.2 治療消化系統(tǒng)疾病郗洋等[27]認為四逆散加減聯(lián)合四聯(lián)療法能有效清除幽門螺桿菌，并減輕胃黏膜炎癥反應(yīng)，治療慢性非萎縮性胃炎臨床療效確切。徐均發(fā)現(xiàn)[28]四逆散和四磨湯可調(diào)節(jié)血清胃蛋白酶原和胃泌素17，降低二者的比值，從而發(fā)揮抗炎作用，有效改善CG患者的臨床癥狀，利于胃黏膜修復(fù)，恢復(fù)胃黏膜腺體功能。楊蔚等[29]選取96例肝胃氣滯證慢性胃炎患者，將接受奧美拉唑腸溶膠囊治療的患者設(shè)為對照組，實驗組則是在其基礎(chǔ)上運用四逆散合金鈴子散加減，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方加減使患者血清中TGF-β1、IL-32、表皮生長因子水平表達降低，幽門螺桿菌呈陰性，有效改善慢性胃炎患者的臨床征象。柳力夫等[30]運用四逆散加減治療慢性膽囊炎時，臨床效果顯示患者C反應(yīng)蛋白、IL-6水平降低，說明了此方加減治療慢性膽囊炎效果更加顯著。該方治療潰瘍性結(jié)腸炎，是通過干擾I型IFN介導(dǎo)的炎癥來下調(diào)促炎細胞因子IL-6，從而起到抗炎效果[31]。

3.3 治療精神類疾病研究發(fā)現(xiàn)，該方治療抑郁癥時，是通過抑制大鼠海馬中IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎、抗抑郁作用[32]。饒凱華等[33]研究了加味四逆散在急性腦梗死后抑郁癥(肝郁氣滯型)患者治療中對炎性因子及神經(jīng)因子的影響，發(fā)現(xiàn)該方能顯著使IL-1β、高同型半胱氨酸、IL-18水平降低，減輕細胞的炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能，改善臨床癥狀，使神經(jīng)元得到有效的改善。劉曉萌等[34]通過記錄四逆散含藥血清對原代培養(yǎng)大鼠皮層神經(jīng)元γ-氨基丁酸A型受體介導(dǎo)的氯離子電流的影響，發(fā)現(xiàn)四逆散作用于皮層神經(jīng)元的 γ-氨基丁酸A型受體，調(diào)節(jié)其介導(dǎo)的氯離子電流，改善大鼠的失眠狀態(tài)。另外，該方通過調(diào)節(jié)海馬沉默調(diào)節(jié)蛋白1、過氧化物酶體增殖物激活受體 γ 輔激活因子-1α和核呼吸因子1介導(dǎo)的線粒體生物合成，改善中樞神經(jīng)，緩解疲勞狀態(tài)[35]。該方也可通過降低血清皮質(zhì)酮水平，升高血清素、去甲腎上腺素和多巴胺水平，且不影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，治療抑郁癥在內(nèi)的精神疾病[36]。

3.4 治療泌尿系統(tǒng)疾病易軍[37]選取80例Ⅲa型前列腺炎患者，隨機將40例患者采用口服加味四逆散治療，并作為實驗組，對照組40例患者，口服舍尼通片治療，最后發(fā)現(xiàn)該方化裁后能顯著降低患者前列腺液中IL-1和IL-6的含量水平，發(fā)揮抗炎、抗感染作用。同時他還發(fā)現(xiàn)，加味四逆散可以明顯降低Ⅲa型前列腺炎患者前列腺液中TNF-α和 IL-10水平的含量，消除炎癥反應(yīng)，增強臨床療效[38]。

3.5 治療其他感染性疾病尿道炎后綜合征是由于感染支原體而引起的非淋菌性炎癥，研究發(fā)現(xiàn)運用四逆散加味治療感染支原體尿道炎后綜合征，能夠取得較為滿意的療效[39]。還有研究認為，四逆散加減可以用于術(shù)后感染的盆腔炎，也能獲得良好的臨床療效[40]。黃海平等[41]在臨床上使用四逆散加減治療慢性盆腔炎時發(fā)現(xiàn)，該方可有效降低促炎因子C反應(yīng)蛋白、TNF-α、IL-6表達水平，起到抗炎作用并提高患者機體免疫力。其次小兒腸系膜淋巴結(jié)炎也是一種感染性疾病，主要由病毒感染引起。在臨床中，四逆散加減治療該病可明顯減輕患兒臨床癥狀，且治療時間短，安全性高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[42]。

此外，四逆散與中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合治療對濕熱型慢性膽囊炎患者[43]及該方加減對乳腺炎患者[44]，也具有良好的治療效果。其次，易文等[45]發(fā)現(xiàn)該方化裁治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎時，是通過抑制其分泌誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、一氧化氮、TNF-α、IL-1β和IL-6促炎因子，促進其分泌IL-4和IL-10抗炎因子，使機體中促炎因子和抗炎因子之間恢復(fù)平衡，實現(xiàn)抗炎效果。該方治療過敏性皮膚病，是通過抑制血清中的IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、TNF-α等細胞因子水平的升高，降低脾臟CD4/CD8 T淋巴細胞的比率，并下調(diào)背部皮膚中MAPK、IκB-α和NF-κB(p65)的激活，發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用[46]。正是由于其不同范圍的抗炎作用，從而擴寬了四逆散的臨床應(yīng)用。這也提示了臨床上要更加注重四逆散在治療炎癥疾病中的作用。

4 討論

四逆散在臨床上多用其調(diào)理肝脾之效，來治療各種厥逆病癥，具有良好的抗炎作用，將其應(yīng)用于各種疾病的炎性階段，并能取得良好的臨床療效。現(xiàn)代醫(yī)學認為該方具有抗菌的藥理作用，可利用其抗感染抗炎作用，將其運用于一些復(fù)雜多變的伴隨炎癥反應(yīng)的感染性疾病中。臨床應(yīng)用上該方多用于治療慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病，以及其他感染性疾病。其發(fā)揮抗炎作用是通過各種炎癥途徑交叉進行的，如PI3K-Akt信號通路、IL-17信號通路、TNF 信號通路、JAK-STAT信號通路及調(diào)控IL-6、VEGFA、EGFR、PPARG、CASP3等潛在靶點來降低血清中炎癥因子水平，調(diào)節(jié)細胞免疫。因此有理由認為四逆散發(fā)揮抗炎作用機制是由多種通路、多種靶點共同調(diào)控，同時通路與通路之間、靶點與靶點之間、通路和靶點之間也可能會相互影響，但其相互研究未見報道。

盡管四逆散在抗炎作用及臨床應(yīng)用方面已經(jīng)有一些研究進展，但仍然存在一些問題亟待解決：①關(guān)于四逆散的抗炎作用機制研究尚不完善，這也限制了四逆散的臨床使用范圍；②對于四逆散治療各系統(tǒng)疾病的規(guī)范性研究開展較少，因此不同疾病的治療方案也不盡相同，還需進一步研究；③大部分臨床案例中并未反映出其不良反應(yīng)和注意事項，故無法了解其有效程度及安全性；④對四逆散的理論性探討相對較少，還需注重理論與實驗的相結(jié)合研究；這些問題都值得我們深度研究與探討。本文通過系統(tǒng)總結(jié)四逆散的抗炎作用及臨床應(yīng)用范圍，期望能為擴大該方的臨證使用范圍提供有力的依據(jù)，也能使中醫(yī)藥更好的發(fā)揮現(xiàn)代臨床實踐作用。