傅為武，李曠怡，張英儉，梁章榮，洪丹東，王慶高

1.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，廣西 南寧 530023

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主的心血管系統(tǒng)疾病之一，其中原發(fā)性高血壓又稱高血壓病。高血壓病是導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)事件的主要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。血壓變異性增加是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。目前，臨床對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展的機(jī)制仍未完全了解。雖然有大量的抗高血壓藥物可作用于該類疾病，但仍有大部分患者未得到有效控制[4]。因此，臨床迫切需要療效更好的治療方法和藥物。

1 高血壓與炎癥反應(yīng)

高血壓是環(huán)境和遺傳因素共同作用的結(jié)果，其中一個(gè)重要因素是低度炎癥[5]。研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白(C reactive protein CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)與高血壓呈正相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥與高血壓中內(nèi)皮細(xì)胞活化和功能障礙有關(guān)，并且這兩個(gè)病理過程相互聯(lián)系。炎癥是導(dǎo)致各種因素(例如糖尿病和低血脂)內(nèi)皮激活的機(jī)制之一。這種炎癥介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞激活是引發(fā)高血壓的重要步驟。高血壓也會(huì)使內(nèi)皮細(xì)胞惡化，從而導(dǎo)致血壓進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。

2 高血壓與動(dòng)脈硬化

高血壓的本質(zhì)就是動(dòng)脈血管病變，舒張、收縮功能異常。血管緊張素Ⅱ刺激人血管平滑肌細(xì)胞，引起動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈硬化反過來又會(huì)導(dǎo)致血壓升高。臨床上多采用踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)和臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial ankle pulse wave velocity，baPWV)評(píng)估動(dòng)脈硬化程度。ABI不但可以反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞的程度，也可以反映全身動(dòng)脈硬化閉塞的程度[7]。baPWV是動(dòng)脈僵硬的標(biāo)志物，是卒中、心肌梗死、心力衰竭甚至全因死亡率較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8-9]。Ishida等[10]觀察1 344名無高血壓參與者的數(shù)據(jù)，這些參與者至少測(cè)量?jī)纱蜛BI，間隔至少36個(gè)月，ABI值異常的參與者被排除在外，發(fā)現(xiàn)基線ABI、收縮壓和高血壓發(fā)病率的年變化呈正相關(guān)。Lee 等[11]招募2 000名高血壓患者，發(fā)現(xiàn)baPWV與血壓值呈正相關(guān)，也是心血管事件和死亡率的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3 高血壓炎癥與血壓達(dá)標(biāo)的相關(guān)性

高血壓的發(fā)病與內(nèi)皮細(xì)胞的功能關(guān)系較大。內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋在血管壁內(nèi)表面，能生成、激活和釋放許多血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)心血管功能。隨著年齡增長(zhǎng)以及各種心血管危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞功能會(huì)出現(xiàn)異常(血管炎性反應(yīng)等)，釋放炎性因子，影響血管的彈性和結(jié)構(gòu)，引起血壓上升。相關(guān)研究證實(shí)，高血壓患者即使血壓達(dá)標(biāo)，大多數(shù)高血壓患者的炎性因子水平，如TNF-α、IL-6等，仍高于正常血壓人群[12]。血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者相對(duì)于未治療的高血壓患者，炎癥因子水平下降[3]，證明了炎癥反應(yīng)對(duì)血壓達(dá)標(biāo)有影響，但仍需進(jìn)一步研究。

4 相關(guān)炎癥因子與高血壓病

研究表明，炎癥標(biāo)志物水平升高與高血壓發(fā)作、器官損害具有關(guān)聯(lián)[13-14]。高血壓患者中許多炎癥標(biāo)記物已顯示升高，與心血管預(yù)后相關(guān)。CRP可能是研究最廣泛的炎癥標(biāo)志物，在高血壓患者血液中水平升高，并與預(yù)后有關(guān)。在高血壓患者中也觀察到其他標(biāo)志物水平升高，例如IL-1β、IL-6、TNF-α 和白細(xì)胞[15]。

4.1 CRPCRP是急性期反應(yīng)物和慢性低度炎癥的標(biāo)志物，可以預(yù)測(cè)心血管事件，并被作為與血管壁生物學(xué)相關(guān)的唯一循環(huán)生物標(biāo)志物[16]。高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的升高可能是高血壓早期發(fā)展的標(biāo)志，血管的重塑會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化并導(dǎo)致高血壓的發(fā)展。炎癥標(biāo)志物，特別是hs-CRP水平，與高血壓的收縮壓和舒張壓均有關(guān)，在高血壓人群中的水平比正常人群高[17]。Cheng等[18]制備3種hs-CRP過表達(dá)模型大鼠，發(fā)現(xiàn)高水平hs-CRP的大鼠會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性高血壓，心臟肥大，心肌纖維化和內(nèi)皮依賴性舒張功能受損，提示hs-CRP不僅是炎癥生物標(biāo)志物，而且還是高血壓的驅(qū)動(dòng)因素。Liu等[19]納入4 291例新診斷的穩(wěn)定性冠心病患者，根據(jù)hs-CRP水平將其分為3組，并根據(jù)高血壓狀態(tài)進(jìn)一步分層，發(fā)現(xiàn) hs-CRP與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)，高h(yuǎn)s-CRP水平的高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。Cortez等[20]發(fā)現(xiàn)，CRP水平高于平均數(shù)的患者，發(fā)生重大心血管事件的額外風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍，CRP水平是年輕肥胖患者、動(dòng)態(tài)血壓不受控制和非浸潤(rùn)型患者心血管不良預(yù)后的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。Seyfeli等[21]納入了95名新診斷的高血壓患者和20名血壓正常者，根據(jù)相對(duì)心室壁厚度將患者分為正常、同心重塑、同心和偏心肥大4組，發(fā)現(xiàn)高血壓患者血清 hs-CRP與左心室舒張功能、同心肥大顯著相關(guān)。

4.2 IL-6IL-6是促炎細(xì)胞因子，由T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，以刺激免疫反應(yīng)。與正常血壓人群相比，高血壓患者的血漿IL-6水平升高[22]。血管緊張素Ⅱ刺激人血管平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致IL-6的表達(dá)和釋放增加。IL-6可刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖，這是高血壓早期的特征[23]。Mao等[24]使用亞硫酸氫焦磷酸測(cè)序技術(shù)對(duì)96例原發(fā)性高血壓患者以及96名年齡和性別相當(dāng)?shù)慕】等巳哼M(jìn)行了外周血DNA甲基化分析，發(fā)現(xiàn)IL-6基因的低甲基化增加了原發(fā)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。Zhang等[25]采用慶大顆粒治療血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的高血壓小鼠，顯著降低了其收縮壓和舒張壓，并且降低了血清細(xì)胞因子(IL-6、TNF-α)。Fang等[26]用阿托伐他汀治療自發(fā)性高血壓大鼠，發(fā)現(xiàn)其可以抑制高血壓大鼠炎癥反應(yīng)、降低IL-6水平，減輕心肌纖維化。Hashmat等[27]將鹽敏感高血壓大鼠分為治療組與對(duì)照組，治療組接受抗IL-6治療，對(duì)照組不予處理，發(fā)現(xiàn)抗 IL-6 治療的高血壓大鼠血壓和腎臟髓質(zhì)中IL-6相對(duì)下降，進(jìn)一步對(duì)治療組大鼠腎臟中免疫細(xì)胞行流式細(xì)胞術(shù)分析，發(fā)現(xiàn)治療組的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞總數(shù)顯著降低，說明抗IL-6治療可抑制高血壓和終末器官損害的發(fā)展。

4.3 TNF-αTNF-α主要由單核吞噬細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞通過自分泌或旁分泌模式分泌血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管舒張或收縮功能改變，最終導(dǎo)致血壓升高[28]。TNF-α升高可加速脂質(zhì)過氧化，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致分泌活性物質(zhì)的內(nèi)皮細(xì)胞失衡，致使血壓升高[29]。Luo等[30]聯(lián)合使用沙丁魚肽和槲皮素治療高血壓，發(fā)現(xiàn)其可降低收縮壓，心臟、左心室和腎臟的質(zhì)量及TNF-α水平。Song等[31]通過慢性抑制自發(fā)性高血壓大鼠下丘腦室旁核中的TNF-α，發(fā)現(xiàn)可以延緩高血壓的進(jìn)展并減輕心臟肥大，并恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)平衡。

4.4 細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)ICAM-1作為黏附分子，幾乎僅由活化的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。ICAM-1是負(fù)責(zé)白細(xì)胞遷移到血管壁內(nèi)皮下層的分子[32]。ICAM-1和血壓變異性之間呈正相關(guān)。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ抑制劑，其溶出度受限，生物利用度較低，為26%～60%，通過利用親水性基質(zhì)(如泊洛沙姆)進(jìn)行固體分散，可以克服生物利用度低的限制。Harmely等[33]用厄貝沙坦-泊洛沙姆188固體分散體治療高血壓大鼠，觀察血清ICAM-1和 IL-8水平，發(fā)現(xiàn)高血壓大鼠的ICAM-1和 IL-8水平顯著低于陽(yáng)性對(duì)照組。曲怡等[34]采用高鹽喂養(yǎng)法制備高血壓前期模型大鼠，分為治療組與對(duì)照組，治療組給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯灌胃治療，共治療5周，發(fā)現(xiàn)治療組的ICAM-1的mRNA表達(dá)降低，證實(shí)補(bǔ)陽(yáng)還五湯可能通過下調(diào)血管黏附分子表達(dá)，改善高血壓前期大鼠血管損傷。王建波等[35]用防己黃芪湯治療肥胖型高血壓大鼠，可以顯著下調(diào)NF-κB、ICAM-1 mRNA表達(dá)，降低血壓，表明防己黃芪湯可以抑制NF-κB信號(hào)通路的激活和炎癥因子的表達(dá)，降低血壓，延緩高血壓對(duì)靶器官的損傷。

5 高血壓炎癥與動(dòng)脈硬化

現(xiàn)有研究證明，全身性炎癥與動(dòng)脈僵硬度增加有關(guān)[36]，從而解釋了引發(fā)高血壓及其心血管并發(fā)癥的一種機(jī)制。高血壓是由血管緊張素Ⅱ觸發(fā)的炎癥性疾病。血管緊張素Ⅱ觸發(fā)炎癥反應(yīng)，從而增加血管通透性，引起炎癥標(biāo)記物的遷移和黏附，提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，引起脈管系統(tǒng)的增殖并提高水平內(nèi)皮素，引起血管硬化。高血壓與氧化應(yīng)激和血管周炎有關(guān)，是導(dǎo)致血管周纖維化和加速血管衰老的關(guān)鍵因素[37]。

5.1 高血壓炎癥與ABIABI是指踝部收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓之比，ABI的正常范圍：0.9

5.2 高血壓炎癥與baPWV高血壓是動(dòng)脈僵硬進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[45]，高血壓與動(dòng)脈硬化之間的復(fù)雜關(guān)系是基于他們之間的相互作用，高血壓可加速動(dòng)脈硬化；反過來，僵硬的動(dòng)脈會(huì)引起收縮末期反射波的早期返回，并增加主動(dòng)脈中央壓力和后負(fù)荷，從而增加血壓[46]。Lee 等[11]招募 2 000 例高血壓患者，發(fā)現(xiàn)baPWV與高血壓血壓值呈正相關(guān)，也是心血管事件和死亡率的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。既往研究表明，同時(shí)檢測(cè)IL-6和頸股PWV，發(fā)現(xiàn)與正常血壓組相比，高血壓患者的血漿IL-6水平和PWV值顯著升高，PWV值也與IL-6水平呈正相關(guān)[47]。Mozos 等[48]觀察56例患者，分為高血壓、血壓達(dá)標(biāo)正常、正常血壓3組，經(jīng)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn) hs-CRP與PWV顯著相關(guān)。Ohkuma等[49]隨訪了 7 656 名參與者，發(fā)現(xiàn)隨著baPWV的增加，心血管發(fā)生的危險(xiǎn)事件顯著增加，而與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。Nedogoda等[50]用培哚普利聯(lián)合氨氯地平治療高血壓患者，發(fā)現(xiàn)在血壓得到控制后，baPWV明顯低于血壓達(dá)標(biāo)不好的人群。Zhang等[51]對(duì)輕度高血壓和PWV升高的患者，給予硝苯地平緩釋片24周，以達(dá)到目標(biāo)血壓，期間沒有其他藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，發(fā)現(xiàn)PWV提到控制或改善。

6 中醫(yī)藥基于炎癥反應(yīng)治療高血壓

6.1 中藥湯劑中藥湯劑作為古代中醫(yī)應(yīng)用最廣泛的一種劑型，在今天的臨床依然應(yīng)用廣泛。曹巖等[52]使用益氣化瘀平肝滋腎方輔助常規(guī)西藥治療高血壓視網(wǎng)膜病變患者，臨床療效顯著，可有效控制患者血壓，緩解視網(wǎng)膜病變，是安全有效的治療方案。鐘祥壽等[53]用黃芪降壓湯治療高血壓合并早期腎損害患者8周，發(fā)現(xiàn)黃芪降壓湯聯(lián)合常規(guī)西藥較單純西藥能更有效地控制血壓，保護(hù)腎功能，改善血管內(nèi)皮功能，治療高血壓病早期腎損害效果顯著。田夢(mèng)影等[54]使用天麻鉤藤膏治療高血壓大鼠，發(fā)現(xiàn)其可明顯降低高血壓大鼠血壓水平，減少血清中炎癥因子的含量，促進(jìn)心肌膠原降解，抑制心肌纖維化，其作用機(jī)制可能與降低心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)有關(guān)。趙文等[55]使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療高血壓合并腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)其改善了腦血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)功能，降低血壓和炎癥因子水平。

6.2 中成藥目前，臨床已廣泛應(yīng)用具有控制血壓、降低炎癥反應(yīng)作用的中成藥。侯彩娜等[56]用心舒寶膠囊聯(lián)合纈沙坦膠囊對(duì)比單用纈沙坦膠囊治療高血壓3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心舒寶膠囊聯(lián)合纈沙坦膠囊可降低炎性反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮功能損傷，改善血壓。龔?qiáng)櫟萚57]利用復(fù)方七芍降壓片治療炎癥因子 TNF-α 誘導(dǎo)高血壓大鼠炎癥環(huán)境，發(fā)現(xiàn)其能降低相關(guān)炎癥指標(biāo)，降低血壓，改善內(nèi)皮損傷，保護(hù)平滑肌細(xì)胞正常功能。劉丹等[58]使用復(fù)方鉤藤降壓片能有效降低原發(fā)性高血壓大鼠的血壓，降低心率，且可通過上調(diào)相關(guān)基因、通路，抑制下游TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，從而改善高血壓病炎癥狀態(tài)。黃秀林等[59]使用六君丹參顆粒治療氣虛痰瘀型原發(fā)性高血壓，對(duì)照組口服硝苯地平控釋片，治療組加用六君丹參顆粒，治療4周為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)硝苯地平控釋片聯(lián)合六君丹參顆粒治療降壓療效更好，也顯著降低了炎癥因子水平。

6.3 針灸高血壓病多屬陽(yáng)明經(jīng)證、厥陰經(jīng)證，可通過調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到降壓目的，針刺可通過抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、調(diào)控炎癥及免疫反應(yīng)等機(jī)制來發(fā)揮降壓作用[60]。王雪蕊等[61]對(duì)原發(fā)性高血壓大鼠針刺“太沖穴”，每天治療1次，共14 d，發(fā)現(xiàn)針刺可顯著改善大鼠的血壓，降低炎癥因子的水平。金圣博[62]使用溫針灸原發(fā)性高血壓大鼠足三里穴，發(fā)現(xiàn)其減輕血清炎癥狀態(tài)，提高血清抗炎能力，良性調(diào)控血管舒縮功能，從而降低炎性損傷程度，發(fā)揮對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用。鄭慰武[63]觀察平衡針刺原發(fā)性輕-中度H型高血壓的患者60例，分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組給予馬來酸依那普利葉酸片治療，治療組加用平衡針刺療法，治療前兩組血壓、hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療2周后，治療組血壓、hs-CRP均低于對(duì)照組。

7 總結(jié)與展望

目前，基于高血壓炎癥反應(yīng)的相關(guān)研究眾多，已取得突破性進(jìn)展，亦證實(shí)了許多藥物對(duì)高血壓炎癥反應(yīng)的療效。本文從高血壓炎癥反應(yīng)與血壓控制及血管硬化的角度進(jìn)行闡述，以表明高血壓炎癥反應(yīng)對(duì)血壓控制、血管硬化進(jìn)展的影響。本文納入炎癥因子CRP、TNF-a、IL-6、ICAM-1與血壓控制關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)，為炎癥因子的水平與血壓水平的相關(guān)性研究提供支持。同時(shí)，納入血管炎癥水平與血管硬化指標(biāo)ABI、baPWV水平研究文獻(xiàn)，表明炎癥水平與血管硬化進(jìn)展的關(guān)系，提高對(duì)高血壓炎癥反應(yīng)的認(rèn)識(shí)及重視程度。中醫(yī)藥治療高血壓炎癥療效獨(dú)特，中醫(yī)藥對(duì)于高血壓的控制及血管炎癥、血管硬化研究已廣泛開展，中醫(yī)藥可多機(jī)制發(fā)揮作用，中藥湯劑、中成藥、針灸相關(guān)研究較多，但臨床仍未取得滿意療效，多為輔助治療，且中藥湯劑治療高血壓病的便捷性、劑量問題尤為突出。炎癥反應(yīng)作為高血壓病的病理機(jī)制之一，國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了諸多研究，并取得了重大進(jìn)展，但如何更加有效地控制及預(yù)防，以減少甚至避免高血壓藥物的使用及延緩血管硬化損害，尚需進(jìn)一步研究與實(shí)踐。