李曉宇，梁麗娜

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040；2.中國(guó)中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100040

“玄”本意是赤黑色，《說文解字》[1]曰：“幽遠(yuǎn)也，黑而有赤色者為玄”，引申出深?yuàn)W、玄妙之義；“府”本義為收藏文書、財(cái)貨的處所，《說文解字》[1]曰：“文書藏也”，引申為有聚集意義的處所；玄府有隱秘的聚集之處的意義。“玄府”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越”；《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”；《靈樞·小針解》曰：“玄府者，汗孔也。”唐·王冰于《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[3]注之：“府，聚也；汗液色玄，從空而出……故謂之玄府。”以上所述為玄府本義，即汗孔，在人體衛(wèi)表，生理上有泄越衛(wèi)氣的功能。

金代張從正《儒門事親》[4]中云：“夏傷于暑，遇秋之風(fēng)，因勞而汗，玄府受風(fēng)……”南宋嚴(yán)用和于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[5]載：“風(fēng)寒隨玄府而入……先傳肺而入。”元代許國(guó)禎《御藥院方》[6]云：“牡蠣散治虛汗不止，玄府不閉?！泵鞔扉Α镀諠?jì)方》[7]云：“又病人表實(shí)里虛，玄府不開則陽(yáng)氣上出……”明末張介賓《類經(jīng)》[8]中云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府……然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！币陨蟽?nèi)容指出玄府為汗液儲(chǔ)存之所，病理上易遭受外感六淫的侵襲，玄府開合與氣化相關(guān)。衛(wèi)表受損，玄府不閉則汗出不止，玄府不開則汗見于頭。玄府亦可引申為“玄微之府”的意義，不局限于汗孔。

1 “玄府”的認(rèn)識(shí)

1.1 “玄府學(xué)說”的發(fā)展金元時(shí)期，劉完素將玄府學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展，首先他提出廣義“玄府”的概念，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中玄府的本義進(jìn)行延伸及拓展。《素問玄機(jī)原病式》[9]云：“玄府者，謂玄微府也……臟腑、皮毛、肌肉、筋膜……盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……”，認(rèn)為玄府為各臟腑器官之氣升降出入的門戶，其猶如門戶般的開合功能，調(diào)控著各臟腑生理功能。又云[9]：“人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者……若目無所見……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神……郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！庇纱酥赋鲂虏〉牟C(jī)，人體各臟腑官竅患病均與玄府生理結(jié)構(gòu)和功能是否正常密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為熱氣怫郁，玄府閉密，氣血津液營(yíng)衛(wèi)精神不能通達(dá)，引起眼耳鼻舌身意出入廢而不為用。

1.2 “眼科玄府學(xué)說”的形成眼科玄府學(xué)說形成于明清時(shí)期，明代樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》[10]言：“肝主目，肝中郁解，則目之玄府通利而明矣”，又言：“蓋目主氣，血盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”，闡述了玄府“郁而致閉”“虛而致閉”的病機(jī)。肝郁氣滯，幽邃之源郁遏，神光不得發(fā)越；血虛開合無力，目不得血?jiǎng)t不能視。明代王肯堂于《證治準(zhǔn)繩》[11]中從玄府角度對(duì)具體眼病的病機(jī)進(jìn)行闡釋，言青盲為：“目?jī)?nèi)外并無翳障氣色等病……不見者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得發(fā)……”又言視赤如白為：“視物卻非本色也……此內(nèi)絡(luò)氣郁，玄府不和之故”，認(rèn)為青盲由玄府郁遏所致，視赤如白由氣阻絡(luò)郁、玄府不和導(dǎo)致。清代劉松巖在《目科捷徑·玄府論》[12]謂：“耳目不聰明者，皆因氣血不周，凝滯道路，即玄府不通也”，認(rèn)為耳目疾病的原因在于氣血循環(huán)不利，運(yùn)行受阻，故而玄府不通，強(qiáng)調(diào)氣血通暢的重要性，啟發(fā)臨床應(yīng)注意疏肝理氣、活血化瘀藥物的應(yīng)用。清末劉耀先《眼科金鏡》[13]中對(duì)小兒青盲有謂：“小兒青盲眼……蓋因病后熱留，經(jīng)絡(luò)壅閉，玄府精華不能上升之故”，認(rèn)為小兒青盲為余熱稽留，堵塞經(jīng)絡(luò)，精華無法上輸玄府所致。以上內(nèi)容為眼科玄府學(xué)說形成的大致歷程和玄府學(xué)說在眼科的運(yùn)用。

2 “氣液宣通”理論對(duì)內(nèi)障眼病的意義

2.1 河間“玄府宣通”理論的提出劉完素重視玄府在機(jī)體中發(fā)揮的作用，稱玄府為“氣液出行之腠道紋理”，認(rèn)為玄府不等同于五臟、六腑或奇恒之腑，而是運(yùn)行全身氣液的通道，指出玄府“貴開忌闔”“氣液不通百病由作”，提倡“氣液宜宣通”，由此提出“氣液宣通”理論，極大的豐富了中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)理論。玄府氣液宣通則臟腑官竅氣機(jī)通暢，陰陽(yáng)和調(diào)，人即安和。

河間學(xué)說為“寒涼派”所倡導(dǎo)，多以火熱認(rèn)識(shí)疾病。劉完素從火熱論出發(fā)分析玄府病機(jī)，認(rèn)為“熱氣怫郁”使玄府閉塞，氣血阻滯，神無所用，不遂其機(jī)，百病尤生。故治療時(shí)應(yīng)注意清玄府郁熱、暢達(dá)氣機(jī)、疏通氣血、津液充沛，同時(shí)給邪以出路，去邪氣則正氣復(fù)，玄府通則氣液達(dá)。

2.2 氣液宣通”理論在眼科的實(shí)際意義“玄府”概念出現(xiàn)時(shí)，僅狹義指“汗孔”，認(rèn)為玄府如同皮膚，在機(jī)體為外、為表、為衛(wèi)，多由外感六淫之邪侵襲或外傷暴力所致，外顯癥狀較為明顯，如眼紅、腫脹、多眵、流淚、疼痛、澀癢、上瞼下垂等。故治療常以祛風(fēng)、清熱、除濕、退翳為治法，常用藥物有：荊芥、防風(fēng)、羌活、菊花、薄荷、桑葉、梔子、白芷、藁本、藿香、蟬蛻、木賊等走外走表。

隨著醫(yī)療水平的提升及人們對(duì)眼病認(rèn)識(shí)的加深，眼科醫(yī)家逐漸發(fā)現(xiàn)很多眼病“外觀端好，而目無所視”，可能與內(nèi)在臟腑相關(guān)。眼為臟腑之精華所充養(yǎng)，若臟腑功能失調(diào)，不能輸送精氣于目，則影響視覺功能。而河間拓展了玄府的概念，將其引申為各臟腑之門戶，且提出“氣液宣通”的理論，認(rèn)為各臟腑官竅均賴玄府之通利，氣液宣通方能維護(hù)正常生理功能的發(fā)揮。故眼科醫(yī)家受此啟發(fā)，將玄府學(xué)說引入眼病，既豐富了眼科病因病機(jī)學(xué)理論，又為內(nèi)障眼病的深入認(rèn)識(shí)提供了理論支撐。認(rèn)為內(nèi)障眼病可由外邪入里、七情內(nèi)傷、臟腑虛損、氣血兩虧等導(dǎo)致，多以臟腑及氣血津液論治，常用藥物如：當(dāng)歸、熟地黃、人參、黃芪、山藥、天麻、鉤藤、蒲黃、茵陳、三七、石菖蒲、菟絲子、楮實(shí)子、石斛等。故從“玄府”本義到“氣液宣通”理論在眼科的應(yīng)用，其實(shí)際意義是從外障眼病到內(nèi)障眼病認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入的體現(xiàn)。

3 “玄府-三焦”理論對(duì)眼病的指導(dǎo)意義

3.1 “玄府-三焦”的理論基礎(chǔ)玄府與三焦生理結(jié)構(gòu)相似，功能相近，且互為影響。生理結(jié)構(gòu)上，河間認(rèn)為玄府即“腠”，是“氣液出行之腠道”。而三焦在《靈樞·本臟》[2]載：“三焦膀胱……腠理毫毛其應(yīng)”，《金匱要略》[14]載：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處”，故腠即玄府，是三焦通會(huì)之處。生理功能上，劉完素認(rèn)為玄府主司氣機(jī)升降出入，津液的輸布，精血的濡養(yǎng)，神機(jī)的發(fā)揮等人體生命活動(dòng)，均與玄府密切相關(guān)。而三焦的功能在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述為：“決瀆之官，水道出焉”，在《難經(jīng)》論述為：“主持諸氣”，可見三焦的生理機(jī)能總體上有通行諸氣與運(yùn)行水液兩個(gè)方面，與玄府之機(jī)能相似。病因病機(jī)上，玄府病變多由外感實(shí)邪侵襲，或精氣衰竭，樞機(jī)不利，致使玄府閉塞，氣機(jī)升降出入不利和津液輸布障礙，臟腑功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變。而三焦在六經(jīng)辨證中，少陽(yáng)居表里之間為游部，行上中下三焦，輸腠理，與氣液輸布、玄府開合密切相關(guān)。清代柯韻伯《傷寒論翼》[15]有云：“邪因腠理之開，得入少陽(yáng)之部”，故玄府與三焦在病理上亦互為影響，玄府病變則三焦運(yùn)行氣機(jī)、水液乏力，三焦病變則玄府開合、通利受阻。

3.2 “玄府-三焦”對(duì)眼病治法的指導(dǎo)意義劉松巖[12]在《目科捷徑·玄府論》中對(duì)玄府的見解獨(dú)樹一幟，謂：“耳目不聰明者，皆因氣血不周，凝滯道路，即玄府不通也”，提出玄府是氣血通行的道路，治眼病須先通玄府，不然治亦不效，強(qiáng)調(diào)通玄府的重要性，同時(shí)又將玄府和三焦融為一體。由此啟發(fā)眼科醫(yī)家，臨證治療眼病時(shí)應(yīng)以“開玄府、暢三焦”為主要治則：上焦玄府以心肺為主，必先要用通心肺之藥；中焦玄府以脾胃為主，必先要用通脾胃之藥；下焦玄府以肝腎為主，必先要用通肝腎之藥。

3.3 “玄府-三焦”理論的現(xiàn)代研究劉完素稱玄府為“玄微府”，是人體最為玄微細(xì)小的結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，玄府如同人體經(jīng)絡(luò)一樣，有其客觀結(jié)構(gòu)與物質(zhì)基礎(chǔ)，玄府的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)與離子通道及微循環(huán)有極大的相似特征。離子通道可以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外的離子交換與信息交流，離子通道的開合正常，才能實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)信號(hào)的生理功能[16]。中醫(yī)認(rèn)識(shí)微循環(huán)屬于“絡(luò)脈”的范疇，“玄微府”被認(rèn)為是人體結(jié)構(gòu)中最細(xì)小的層次，認(rèn)為玄府可能為“細(xì)絡(luò)”，發(fā)揮運(yùn)行氣機(jī)與疏通水液的功能[17]。

4 “玄府-三焦”氣流宣通理論在內(nèi)障眼病的應(yīng)用

4.1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞歸屬于中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”的范疇，由多種原因?qū)е卵鄣酌}絡(luò)瘀阻，血溢絡(luò)外而遮蔽神光，以致視力突然下降。視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈均為纖細(xì)的微小血管，歸于眼底絡(luò)脈[18]。近年來研究發(fā)現(xiàn)其出血、滲出的嚴(yán)重程度與黃斑區(qū)微血管損傷密切相關(guān)[19]。清代周學(xué)海《形色外診簡(jiǎn)摩》[20]曰：“細(xì)絡(luò)即玄府也?！币暰W(wǎng)膜靜脈阻塞為眼底絡(luò)病，氣逆血壅，堵塞玄府，局部氣血津液失調(diào)。故治療時(shí)應(yīng)注意開通玄府，宣通氣液，辨證論治。氣滯血瘀者，宜理氣解郁、化瘀止血，可選用血府逐瘀湯加減；痰瘀互結(jié)者，宜清熱除痰、化瘀通絡(luò)，可選用溫膽湯和桃紅四物湯加減[21]。

4.2 青光眼青光眼是以進(jìn)行性視功能損害為特征的不可逆性致盲眼病，病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足是其發(fā)病的主要因素，屬中醫(yī)“五風(fēng)內(nèi)障”的范疇。其病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)失常而致目中玄府閉阻，神水瘀積，氣血失和，經(jīng)脈不利，目?jī)?nèi)氣血津液不行，神光不得發(fā)越所致[22]。故治療本病，眼壓高者，首先降壓，臨證時(shí)應(yīng)以縮瞳神、開玄府、通血脈、宣氣液為治法。陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[23]有云：“熱氣怫郁，玄府閉塞……五風(fēng)實(shí)癥，多屬于熱……不可不用清法。”龐贊襄于《中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐》[24]中指出，用泄肝解郁湯治療本病，另加澤瀉、檳榔以縮瞳。

4.3 缺血性視神經(jīng)疾病缺血性視神經(jīng)疾病指營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的睫狀后動(dòng)脈發(fā)生阻塞，引起視神經(jīng)缺血、缺氧，造成視神經(jīng)損害的疾病。中醫(yī)屬“視瞻昏渺”，常因肝腎虧虛、氣血不足、循環(huán)障礙、視衣失養(yǎng)、玄府閉塞所致，病位在視衣，以肝腎不足、氣虛為本，以瘀為標(biāo)[25]。龐贊襄[24]提出“目病多郁論”，言：“郁可致虛，虛可致郁……玄府郁閉非單純陽(yáng)熱怫郁……”玄府開以升降出入，此病是由虛使玄府郁而不利。故開玄府、暢三焦應(yīng)把握“補(bǔ)虛”與“祛瘀”兩個(gè)方面，標(biāo)本兼治。

4.4 視神經(jīng)萎縮目系，即視神經(jīng)，《靈樞·大惑論》[2]云：“裹挾筋骨血?dú)庵?，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中?！币暽窠?jīng)萎縮是視神經(jīng)病變的最終結(jié)果，以視力減退和視盤蒼白為常見表現(xiàn)，屬中醫(yī)“青盲”范疇，指病變累及視神經(jīng)，外觀如常，而視力漸降，甚至失明?！吨T病源候論·目病諸候》[26]言：“青盲者……眼本無異……直不見物耳?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[11]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳?！蹦肯蹈鶕?jù)五輪學(xué)說屬腎，臨床醫(yī)家認(rèn)為其與全身臟腑津液密切相關(guān)，氣血津液等上濡目竅方可滋養(yǎng)目系，病機(jī)上與肝脾腎相關(guān)，瘀阻竅道是其主要病理改變，故通玄府應(yīng)考慮以活血通絡(luò)、補(bǔ)肝脾腎為主要治則。

4.5 玻璃體混濁玻璃體混濁指玻璃體內(nèi)有塵狀、絲狀、絮網(wǎng)狀等不同形態(tài)的混濁物，常由葡萄膜、視網(wǎng)膜的炎癥、出血或玻璃體退變引起，屬中醫(yī)“云霧移睛”的范疇，眼外觀端好，唯自覺眼前有云霧樣或蚊蠅樣黑影飄動(dòng)?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[11]中將其病機(jī)闡述為：“玄府有傷，絡(luò)間精液耗澀，郁滯清純之氣……”神膏位于水輪，水輪屬腎，肝腎同源，由膽中精汁升發(fā)積聚于目而成[27]。其混濁者多為有形之邪，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致，又肺通調(diào)水道，故痰濕多由肺脾腎三臟功能失常，水濕運(yùn)化失司所致，病性虛實(shí)夾雜。故本病開玄府應(yīng)從化痰、消瘀、去邪，或益肝脾腎、扶正考慮。

5 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中玄府本意汗孔，后世醫(yī)家不斷探究，對(duì)其概念延伸拓展，逐漸應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。金元時(shí)期玄府學(xué)說的發(fā)展及氣液宣通理論的提出，為中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)做出了巨大貢獻(xiàn)，啟示醫(yī)家臨證時(shí)要注意開玄府、暢氣機(jī)、行水液。明清時(shí)期，樓全善進(jìn)一步發(fā)展了眼科玄府學(xué)說，拓寬了治療思路，啟發(fā)眼病可從玄府的生理功能及發(fā)病機(jī)制加以考慮，給予眼科臨床醫(yī)生重要的理論基礎(chǔ)和借鑒意義。