基于體用關系辨析《傷寒雜病論》中“熱入血室”*

2022-11-15 14:14金琦楊必安

中醫(yī)學報 2022年2期

金琦，楊必安

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

“血室”一詞，最早現(xiàn)于張仲景《傷寒雜病論》中。其出現(xiàn)的語境各不相同，有表熱已罷而瘀熱擾動血分之“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之”。有往來寒熱少陽證之“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”。還有邪熱隨血外泄之“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈”[1]。以上3條分別為《傷寒論》的第143—145條，論述了“婦人中風”“經(jīng)水”“熱入血室”。這三條還可見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》的第1—3條。

自張仲景提出“熱入血室”以來，圍繞“血室”具體位置以及“熱入血室”的病機，歷代醫(yī)家爭論不休，觀點不一。

1 歷代醫(yī)家“血室”之辨

古往今來，醫(yī)者對“血室”究竟是什么爭論不休。一種觀點為血海沖脈或沖任二脈為血室，代表醫(yī)家有宋代成無己、明代陶節(jié)庵[2]、明末清初喻嘉言[3]等。成無己在《傷寒明理論》中，從文字訓詁角度解釋：“室者，屋室也，謂可以停止之處。人身之血室者，榮血停止之所，經(jīng)脈留會之處，即沖脈是也”[4]。血室為沖脈，因此男女皆有，男女同治。第二種觀點是胞宮為血室，這種觀點是受條文中“經(jīng)水”一詞的引導形成的。代表醫(yī)家有隋唐巢元方、明代張介賓[5]等。張介賓在《類經(jīng)附翼·三焦包絡命門辨同子宮血室》中闡述了這一觀點：“子宮者，醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月經(jīng)以時下，故名曰血室?！痹谶@一論點中，血室唯女子有，而男子無。另外，還有第三種觀點，基于肝藏血，且從治法來看小柴胡湯可以疏肝膽之氣，針刺期門也是如此功效，因此，柯韻伯[6]在《傷寒來蘇集》中明言“肝為血室”。

此外，還有以沈金鰲[7]為代表的觀點。沈金鰲在其論著中分析了各家論點：“然則血室之說，成氏主沖，柯氏主肝。二說雖異，其實則同。主沖者就其源頭處言，主肝者就其藏聚處言”，認為“血室”是一種泛泛的概念，沖任與肝雖有不同，其藏血之本相同，而沖任皆源于胞宮，因此上三種論述皆正確。這一觀點看似騎墻，其實闡明了圍繞“血室”爭論不休的原因?！把摇币辉~，僅僅指出它的功能是藏血之處、血盛之處，沒有關于其形狀、位置等更為真切實際的描述。中醫(yī)界諸多熱議的名詞，都是概念泛泛，以本質作用代替了實形實質。中醫(yī)經(jīng)典理論里有很多重用輕體的學術觀點，例如“三焦”一詞，初始的“胃”，到后來“膜原”概念的提出，其實皆源于“三焦”。這一詞只說了作用，不像“心”摹其形狀、“脾”述其位置。

2 根據(jù)體用關系辨析“血室”

“體”是具體的形態(tài)，“用”是抽象的功能，是事物的兩個方面。中醫(yī)在重用輕體的指導下治療疾病，是根基于中國傳統(tǒng)文化的?！吨芤住吩疲骸靶味险咧^之道，形而下者謂之器。”傳統(tǒng)文化重形而上之道，輕形而下之器。宋明時期學者們?yōu)榱烁玫靥剿髡胬?，開始強調權衡“明體”與“達用”的利弊[8]。后來，在西方文化影響下，傳統(tǒng)文化中屬于“哲學”范疇的內容被單獨提了出來，關于“體用”的論述也在其中?；趥鹘y(tǒng)對“體用”的認識，以及現(xiàn)實中不同應用領域對體用的側重，熊十力先生首先提出“體用不二”的概念，牟宗三又對此進行了發(fā)揮[9]。牟宗三說：“在知識方面，中國哲學傳統(tǒng)雖言聞見之知，但究竟沒有開出科學，也沒有正式的知識論，故中國對此方面是消極的。消極的就要看西方能給我們多少貢獻，使我們在這方面更充實，而積極地開出科學知識與對這方面的發(fā)展。這樣中西哲學的會通，才能使兩方更充實，更向前發(fā)展”[10]。

“明體”與“達用”的并重，是中醫(yī)學發(fā)展的動力?！把摇薄叭埂边@些飽受爭議的名詞本就不是空穴來風，物質性的基礎更不容忽視。探究其含義，有助于臨床辨證選方，而探究“血室”的方法在于對《傷寒雜病論》條文的前后互參。筆者通過對條文進行比較，對“血室”的實質做一推理。

《傷寒論》第97條論小柴胡湯證：“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之?！痹陆?jīng)適來，經(jīng)血外出故血弱。一方面，月經(jīng)的停止，需要氣的固攝；另一方面，血作為氣的載體，陰損及陽，血出勢必伴隨氣泄，氣流于下，必不能固攝衛(wèi)表，因而形成了血弱氣盡腠理開的狀態(tài)?！督饏T要略》寫新產婦人容易外感的特點：“新產血虛，多汗出，喜中風”，仔細推敲，這也是“血弱氣盡腠理開”的緣故。若恰在這種“血弱氣盡腠理開”的狀態(tài)下感受邪氣，正邪相搏，最終結于脅下，這也對應第144條的熱入血室，而脅下正好對應肝的位置。肝為藏血之臟，為血之室。《傷寒論》第144—146條中的“熱入血室”“血室”就是指“肝”。

從《傷寒論》第144—146條條文本身治療方法中亦可以窺見一二。第144條刺期門，期門是足厥陰肝經(jīng)的募穴，募穴為臟腑氣血募集之處，其作用是治療相應臟腑的氣血急性實證，也就是治療肝中外邪。此外，期門也是足太陰、足厥陰、陰維脈交會之處。若將“血室”理解為子宮，那么一源三歧，胞宮作為任、督、沖三脈的共同源頭，胞宮有邪理當首先刺此三脈，而非期門。仲景治法以肝為眼目，如此也不難理解為何仲景用小柴胡湯治療熱入血室，而非當歸、芍藥等入血分之類。

“血室”在《傷寒雜病論》中一名多指是不可否認的。若血室確指某一臟器，那么“肝”之名在書中多有使用，何必再取名血室徒生懸疑？仲景的血室并不單是指肝，《金匱要略》中關于“血室”還有一條：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之?！边@里的“血室”明確點出是少腹的位置，也就是胞宮。

總之，把血室理解為肝、胞宮、沖脈都是可以的，需要看到的是它們的共通之處——藏血而喜疏泄條達。

3 重“用”輕“體”辨熱入血室

在《婦人大全良方·產寶方序論》中很好地總結了重用輕體指導下的辨證方法：“大率治病，先論其所主?！边@里的主，就是氣與血?！皨D人以血為本，氣血宣行，其神自清”[11]。血室藏血功能的正常與否，是建立在“氣血宣行”“不蓄血”的基礎上的。因此，血室之病，當先辨在氣分、血分，辨病情淺深以衡量用藥輕重。

其實，張仲景在《金匱要略》中已解釋如何分辨氣分、血分：“病有血分、水分。先經(jīng)水斷，后病水，名曰血分，此病難治。先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分。此病易治，去水，其經(jīng)自下?！?水病與月經(jīng)病合病，以得病順序辨主病之處。因此，第144條曰：“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！薄盁崛胙摇痹谶@里可以理解為先外感，后經(jīng)水斷，當屬外感，去外感則經(jīng)自下，亦可理解為外感隨經(jīng)水而去。而第146條曰：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。”“經(jīng)水適來”，說明月經(jīng)在外邪的侵犯下尚未中斷，雖有如狂譫語等蓄血之意，但氣仍能推行經(jīng)水，因此不用針藥?；虻?44條僅用針刺募穴，即能使病隨經(jīng)水疏泄而瘥。月經(jīng)本身是一個生理現(xiàn)象，經(jīng)行不利當首先辨氣血，否則動輒動血破血，藥力過猛，則血室被傷，不能再匯聚氣血。

外邪阻滯經(jīng)水，病不在血分，用小柴胡可解。若無外邪相犯，經(jīng)水不行，當病在血分。若有實邪，為血室蓄血，即水血并結于血室。在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有一條：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之?！贝耸菒郝恫槐M、因瘀血而出血的蓄血證，故當用動血破血之品治之，小柴胡湯是無法達到這一層次的，故大黃甘遂湯主之。

因此，血室之病證治的核心在于使血室藏而不留瘀。熱入血室，病屬經(jīng)期外感，為何張仲景篤定直接使用小柴胡，而不用麻桂之輩？《傷寒雜病論》中多次強調汗法禁忌：“亡血不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振”。沈金鰲云：“婦人經(jīng)水適來，不可表也。婦人病，經(jīng)水適下，而發(fā)其汗，則郁冒不知人，此為表里俱虛，故令郁冒也”[12]。經(jīng)期血少，血汗同源，自然不可用麻黃。桂枝湯與小柴胡湯不同者，在于方向。在《輔行訣》中，桂枝湯為小陽旦湯，大陽旦湯則為桂枝湯加人參、黃芪；而小柴胡湯加芍藥為大陰旦湯。陶弘景總結說：“陽旦者，生陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主”[13]。桂枝湯治榮弱衛(wèi)強之證，衛(wèi)強乃衛(wèi)氣浮越于外，疏而不固，故營陰外泄。用桂枝湯辛甘生陽助衛(wèi)氣，“陽密乃固”；用柴胡劑，柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒，“熱淫于內，以苦攻之”，解內陷血室之邪，使邪隨經(jīng)水而去。

倘若不以小柴胡湯疏解熱入血室，見月經(jīng)不利即用補血調氣之味，謬矣。許叔微早已用臨床經(jīng)驗證實此理，其在《本事方》中記載了1例醫(yī)案：“一婦人患熱入血室證，醫(yī)者不識，用補血調氣藥，涵養(yǎng)數(shù)日，遂成血結胸，或勸用小柴胡湯。予曰：小柴胡用已遲，不可行也……當刺期門也”[14]。根據(jù)許叔微之經(jīng)驗，用小柴胡湯加生干地黃煮散，而成小柴胡加地黃湯，此方可治熱入血室伴有譫語或昏塞危殆等神志癥狀者。尚有其他醫(yī)家在治療熱入血室時，對小柴胡湯做了類似的化裁。如張元素之子張璧，于小柴胡方中加牡丹皮；楊士瀛認為小柴胡湯藥力不及，可加五靈脂以助藥力；錢天來也提倡在小柴胡湯中，稍加血分藥，如牛膝、桃仁、牡丹皮之類，以助疏泄。錢天來還提出：“其脈遲身涼者，或少加姜、桂及酒制大黃少許，取效尤速，所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者，人參亦當去取，尤未可執(zhí)方以為治”[15]。這些化裁方式都是本于仲景對血室的證治思想。

故血室之治以用為先，以“活”為眼目，重在疏利，勿壅補。小柴胡湯給予的是一個辨治思路，亦可以隨證之輕重淺深而加減，不必拘泥。

4 重“用”輕“體”的臨床發(fā)揮

以《神農本草經(jīng)》為首的本草典籍載諸藥，首先錄其性味，再言其功用，后考其產地、摹其形狀。《湯液經(jīng)法》《輔行訣》用藥，皆以性味為本，體用為綱，此為經(jīng)方之溯源。《黃帝內經(jīng)》雖有五臟六腑度量衡的解剖研究，但其重點還是著眼于對天地客觀規(guī)律的感悟，并用于闡述人體臟腑的生理病理過程。取象比類、天人相應，皆是從功能的角度尋找疾病的解決方法。

正因為重用輕體的思想，中醫(yī)的治療才有了廣闊的應用范圍，對于層出不窮的疾病有源源不盡的診治思路。仍以小柴胡湯為例談中醫(yī)“重用”的臨床價值。張仲景將小柴胡湯原方及其類方，廣泛應用于傷寒少陽病以及合乎少陽病病機的雜病等諸多證候中。柯韻伯一語中的，總結小柴胡湯為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”。

“樞機”這一概念源于《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。樞機就是升降、開闔、出入的中間機關，而小柴胡湯就是調修這一機關的方劑[16]。在此還需要說明的是，陰陽本為抽象名詞，指代事物常常不清晰，《黃帝內經(jīng)》中少陽與《傷寒論》中的少陽所指殊同并不需要追究，因為在重用輕體的思想下，多“言其用而不言其名”[17]。因此，小柴胡湯本為治療外感之邪陷于半表半里的和解劑，根據(jù)所治諸癥狀概括則為其有撥轉樞機的功效，將小柴胡湯與少陽樞機一詞對應之后，小柴胡湯便有了諸多可以發(fā)揮的地方?？人?、痞滿、鼻塞、痹證，甚至是神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥腫瘤等，四診合參凡為樞機不利者，皆可以小柴胡湯化裁治療。

張仲景應用小柴胡湯時便說：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”其實本條不必局限于傷寒中風，而應理解為柴胡證為樞機不利，其證變幻莫測，凡是樞機不利者即可用柴胡劑化裁，不必拘泥于條文所列諸癥狀。

在小柴胡湯的應用中，樞機為體，升降出入開闔為用，是以用為名的體與建立在體上的用。因此血室、肝、中焦、半表半里、口目耳鼻，皆可是樞機之本體，甚至甲狀腺等作為內分泌調節(jié)的核心環(huán)節(jié)，也是樞機之體。由于樞機對應具體形態(tài)之泛泛，柴胡劑在“重用”的指導下有了更開闊的應用價值。

5 總結

論血室之體，筆者以為，若將目光集中于《傷寒論》第143至145條，則指肝；若將目光放眼整本《傷寒雜病論》，則胞宮與肝俱有理可循；若上升至中醫(yī)辨證論治中，則胞宮、沖脈、肝等，凡榮血所會，以疏泄為用者，皆是血室，男女皆有?！督饏T要略》在論述婦人雜病時提到“時著男子，非止女身”，亦提示男女之疾，體異用同。凡有血室之名，必有“貴流通不貴滯”的生理特性。因此，血室之病，病在壅滯，治在疏利，小柴胡湯恰是疏利的代表方劑。

基于體用關系對血室進行探究，可以舉一反三地應用于其他中醫(yī)專有名詞的研究中，以此更好地指導臨床證治。再比如一直存有爭議的三焦，也可以用這種方法進行深入探究?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也”[18]。三焦到底是什么，三焦病又該如何辨治，亦可以從體用的角度考慮。《說文解字》載：“焦者，火所傷也”“漚，久漬也”“瀆者，溝也”[19]。故上焦如霧，是陽氣上蒸；中焦如漚，是發(fā)酵之所；下焦如瀆，是排泄的渠道。分名上、中、下三焦，功能特性不同，由此產生的病證與論治自然也有所不同，治之當因勢利導、各隨其用。然三焦共用一“焦”字為名，無火不成焦，沒有陽氣，則上焦不能蒸騰水津，中焦不能腐熟水谷，下焦不能排泄糟粕，是三焦之病?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中的三焦，論體是“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”，指代從食道至脾胃再至大腸、小腸這一整體的可能性更大，與《黃帝內經(jīng)》其他篇目中的三焦以及后世各家所說“三焦”不完全相同。若論作用，《靈樞·營衛(wèi)生會》中“水谷者，常并居于胃中，成糟粕”，此言中焦；“而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下”，是下焦之用，與后世各家所論三焦同名異體而功用相似。同一理論中的三焦，及各種三焦理論之間的同一焦，在治法治則上緊扣“焦”字所有的諸多相通之處?！秱摗て矫}法》承《黃帝內經(jīng)》三焦理論，明確了三焦病的特點：“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲?！薄敖埂币庠陉枤?，主動；三焦協(xié)同，貴在和，“動”與“和”就是治療三焦病的關鍵所在。這也就不難理解《傷寒論》第230條中：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”中小柴胡湯的用意。后世雖對三焦形質眾說紛紜，但所用方藥思路并無二致。從達用到明體，再由明體至達用。明體、達用并重互參，是在研習經(jīng)典與落實臨床之間搭起了一座橋梁。