劉倩倩，楊田田，齊芳華，彭敏，司國民

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000

化療相關(guān)性白細(xì)胞減少是腫瘤治療中常見的不良反應(yīng)之一，一方面導(dǎo)致化療延遲、化療劑量減少從而影響腫瘤的整體治療；另一方面因白細(xì)胞減少所致的疲勞、乏力、怕冷、汗出等不適癥狀及繼發(fā)的感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。盡管美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議對化療高危患者使用粒細(xì)胞集落刺激因子，但不可避免引起骨痛、過敏反應(yīng)、脾臟破裂等不良反應(yīng)[1]。

近年來，中醫(yī)藥在防治化療后白細(xì)胞減少癥方面的優(yōu)勢已得到論證[2-5]?；熥鳛楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要治療手段之一屬中醫(yī)的“藥毒”，所導(dǎo)致的白細(xì)胞減少癥歸屬于中醫(yī)“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”“血虛”等范疇，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療后白細(xì)胞減少癥與中醫(yī)的陽氣關(guān)系密切。第一，從癥狀上看，化療后白細(xì)胞減少癥患者多有乏力、汗出、怕冷等陽虛的表現(xiàn)[2]；第二，不同類型化療藥物骨髓抑制程度有差異，因粒細(xì)胞半衰期為6～8 h，故而在整個骨髓抑制過程中出現(xiàn)時間較短。紫杉醇、吉西他濱等寒性藥骨髓抑制程度較重，培美曲塞等熱性藥物骨髓抑制程度較輕[6]，側(cè)面反映了化療藥損傷機(jī)體的陽氣；第三，名醫(yī)華佗《五禽戲》有言：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，即是對動則升陽的一種解釋，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了劇烈運(yùn)動后白細(xì)胞數(shù)量確有增加[7]；第四，從白細(xì)胞的日節(jié)律特點(diǎn)看，一天之中14時左右總數(shù)較多，凌晨較低[8]，與中醫(yī)的“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”的看法相一致。

萬病不離陰陽，陰陽不外六經(jīng)。俞根初有“六經(jīng)鈐百病”之說，柯琴有“六經(jīng)為百病立法”之論，現(xiàn)代研究也證實(shí)了此說法的合理性?；熀蟀准?xì)胞減少癥的發(fā)生與進(jìn)展是一個動態(tài)變化的過程，其階段性變化符合六經(jīng)變化規(guī)律，基于此，本文從六經(jīng)辨證角度淺論化療后白細(xì)胞減少癥，為臨床診療提供思路。

1 調(diào)其功能，治從太陽

化療所致白細(xì)胞下降的初期，僅有白細(xì)胞數(shù)目的下降而無不適癥狀，進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為汗出、怕風(fēng)、怕冷等膚表癥狀。如《素問·皮部論》云：“百病之始生也，必先于皮毛”，化療藥物傷人，太陽首當(dāng)其沖。此期患者多屬機(jī)體功能性失調(diào)，可從太陽病論治。太陽主表，統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之藩籬。其主外的功能，具體表現(xiàn)為衛(wèi)陽與營陰的相互協(xié)調(diào)。具體而言，有陽虛與陽郁兩方面。

太陽病第3條原文提到：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛……”此條原文揭示了太陽受邪，功能失常，衛(wèi)陽郁遏，營陰滯澀的病機(jī)。根據(jù)體質(zhì)的不同，郁閉輕者，癥狀以惡風(fēng)為主，郁閉重者，以惡寒為要，符合化療后白細(xì)胞減少癥初期的特點(diǎn)。藥毒所傷，衛(wèi)陽受邪，衛(wèi)氣功能下降，失于溫煦，故而怕風(fēng)、怕冷，累及營陰，營衛(wèi)不和，故而汗出?！鹅`樞·本臟篇》有云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！币颉靶l(wèi)強(qiáng)”所致的衛(wèi)陽病理性功能異常，不能發(fā)揮溫養(yǎng)調(diào)節(jié)之功所出現(xiàn)的營衛(wèi)失調(diào)屬陽郁范疇。53條原文“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾”進(jìn)一步提出汗出的病機(jī)為營衛(wèi)不和，其中衛(wèi)氣不和為主導(dǎo)方面?；熀蟀准?xì)胞減少癥的初期，治療可選用桂枝湯加減滋陰和營，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)。如徐靈胎云：“自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合，自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪?！睂τ谛l(wèi)陽損傷較重，出現(xiàn)了“發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)”者，可用桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯等加減論治。此時藥毒侵入，衛(wèi)陽受損，開合失司，固攝失職，營陰外泄，屬陽虛范疇。臨床中可通過化療后白細(xì)胞減少癥的臨床表現(xiàn)推測白細(xì)胞下降的程度。黃金昶[9]教授認(rèn)為白細(xì)胞下降與衛(wèi)陽不足有一定關(guān)系。申屠埔[10]認(rèn)為白細(xì)胞下降一定程度上反映了衛(wèi)氣的虛損程度。《素問·痹論》有言：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！被诖耍瑒[[11]觀察認(rèn)為白細(xì)胞的變形運(yùn)動和趨化性與衛(wèi)氣的上述特性相符合。足太陽膀胱經(jīng)與督脈并行，督脈為陽脈之海，黃琴峰等[12]通過對1949—2004年針灸治療白細(xì)胞減少癥的總結(jié)發(fā)現(xiàn)針灸升高白細(xì)胞多從足太陽膀胱經(jīng)、督脈取穴。黃金昶等[13]也從衛(wèi)陽角度出發(fā)，通過中醫(yī)外治方法激發(fā)衛(wèi)陽升高白細(xì)胞，效果顯著，同時對患者生活質(zhì)量及乏力有良好的改善作用。

此外，足太陽膀胱腑與腎互為表里，主司氣化，《靈樞·本臟篇》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！碧柛性栔畾?，且與衛(wèi)氣相通，故有“衛(wèi)出下焦”之說。基于此，王卉[14]通過艾灸氣海、關(guān)元予溫補(bǔ)腎陽，能顯著改善化療后白細(xì)胞減少癥患者的白細(xì)胞水平，有效率達(dá)100%，并且起效快，效果穩(wěn)定。

2 復(fù)其形質(zhì)，治從太陰、少陰

化療所致白細(xì)胞減少的中期，患者多有乏力癥狀，伴納差、腹瀉、腹痛等不適，可從太陰病論治。太陰病提綱證有云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！碧幉∫愿?jié)M而吐、食不下、腹痛為主要癥狀，以脾陽虛衰，運(yùn)化失職，升降失常為基本病機(jī)，化療后白細(xì)胞減少癥的中期，與太陰病病理變化相一致。在治療上，太陰病有里虛證與里實(shí)證之分?；熀蟀准?xì)胞減少癥以脾陽不足，清陽不升所致的下利、口不渴為主要癥狀者，可用“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”的溫通治療大法。對于脾絡(luò)不通所致以腹瀉、腹痛為主癥者，可用桂枝加芍藥湯瀉太陰脾絡(luò)之實(shí)，從而升高白細(xì)胞。

化療藥物的應(yīng)用損傷脾胃，脾陽不足，運(yùn)化失常，加之腫瘤消耗，故而出現(xiàn)乏力及消化道不適癥狀。脾為后天之本，氣血生化之源，李東垣在《脾胃論》云：“陰之所和，本在五味……謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命?！惫视小鞍俨〗杂善⑽杆ザ病敝浴Ｆ㈥柌蛔?，生化乏源，正所謂“陽化氣，陰成形”，正如張景岳所云：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。脾陽不足，陽不化氣，溫煦和推動能力下降，有形物質(zhì)的凝聚和形成乏源，從而導(dǎo)致形質(zhì)缺失，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表現(xiàn)為白細(xì)胞的下降。形質(zhì)是功能的載體，臨床中應(yīng)注意復(fù)太陰形質(zhì)。諸多學(xué)者采用健脾溫陽的方法治療化療后白細(xì)胞減少癥取得一定效果。馮立志等[15]通過臨床研究及動物實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)健脾補(bǔ)血方能顯著改善肺癌患者化療引起的白細(xì)胞減少，同時減少化療藥物引起的骨髓抑制，改善造血功能。張梅蘭等[16]通過用加味附子理中湯治療腫瘤化療后白細(xì)胞減少癥，發(fā)現(xiàn)其能明顯升高白細(xì)胞，改善臨床癥狀。張君等[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥湯能防治腫瘤患者化療所致的骨髓抑制，且減少化療引起的生活質(zhì)量下降。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，骨髓抑制分為急性骨髓抑制和潛在骨髓損傷?；熞鸬陌准?xì)胞下降的最低值與使用藥物劑量相關(guān)。高劑量或密集方案化療時，外周血白細(xì)胞將出現(xiàn)較長時間的低谷[18]。粒細(xì)胞集落刺激因子雖可短暫升高外周白細(xì)胞，但效果不能持久，影響化療進(jìn)程。此期患者應(yīng)給予常規(guī)升高白細(xì)胞治療，往往效果較差，癥狀多表現(xiàn)為“但欲寐”的衰竭狀態(tài)，符合專家共識的第二、三階段[2]，體現(xiàn)了藥毒對臟腑精氣的進(jìn)一步損傷，為化療后白細(xì)胞減少癥的后期階段，可從少陰病論治。少陰病提綱證云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。此期患者往往精神萎靡不振，體力極度疲憊，呈現(xiàn)出一種整體虛衰的精神狀態(tài)，符合少陰寒化證的病機(jī)變化特點(diǎn)，治療上可選用回陽救逆之法，方藥可以四逆湯為基礎(chǔ)方加減治療。病入少陰，涉及根本。腎為先天之本，藏精生髓，髓充養(yǎng)骨，《素問·生氣通天論》有云：“骨髓堅固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害……”徐振曄[19]通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了益氣養(yǎng)精補(bǔ)腎生髓法治療化療引起的白細(xì)胞下降，取得了良好的臨床療效，并從理論、臨床、實(shí)踐進(jìn)行了總結(jié)。王慶美[20]通過觀察四逆湯治療化療后白細(xì)胞減少，治療效果確切。余達(dá)[21]從抗癌生髓的角度出發(fā)，將抗癌生髓煎應(yīng)用于中晚期非小細(xì)胞肺癌化療中，發(fā)現(xiàn)其不僅減少骨髓抑制發(fā)生率，而且能提高患者的免疫功能，減輕不良反應(yīng)。

3 運(yùn)其樞機(jī)，治從少陽、厥陰

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療所致白細(xì)胞下降在單純升高白細(xì)胞治療過程中，往往白細(xì)胞升高了，而血小板卻下降了；化療所致的血小板下降在單純升血小板的治療中，白細(xì)胞卻下降了。筆者認(rèn)為，這種情況屬樞機(jī)不利，陽氣郁遏所致，患者往往伴有默默不欲飲食，心煩等樞機(jī)不利癥狀，如少陽主方小柴胡湯證提到的主癥“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”“心煩喜嘔”及厥陰病提綱證所言“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”，可從少陽、厥陰論治。少陽為由陽入陰的陽樞，厥陰為由陰出陽的陰樞。且腫瘤患者多伴有不同程度的情志異常，肝郁為其核心病機(jī)之一。肝膽疏泄失職，陽氣郁而不暢，其功能難以正常發(fā)揮。陽氣貴在流通，肝膽內(nèi)寄相火，同具升發(fā)之性。《讀書隨筆》有云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”故化療后白細(xì)胞下降的治療不僅僅要調(diào)其功能，復(fù)其形質(zhì)，而且要調(diào)暢氣機(jī)。正如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！敝委熒闲〔窈鷾?、四逆散、烏梅丸等可加減運(yùn)用。小柴胡湯調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，樞轉(zhuǎn)少陽，和暢氣機(jī)，如230條原文總結(jié)“可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。四逆散調(diào)和肝脾，疏達(dá)氣機(jī)，如尤在涇云：“四逆散制方之大意，亦與小柴胡湯相似，四逆之柴胡、枳實(shí)，猶小柴胡之柴胡、黃芩也；四逆之芍藥、甘草，猶小柴胡之人參、甘草也。”烏梅丸補(bǔ)肝體，實(shí)肝用，非單為蛔厥、久利而設(shè)，陳修園認(rèn)為此方“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之”，適用于陽氣衰微，機(jī)體功能低下者。所謂“木郁達(dá)之”，三方從調(diào)達(dá)肝氣角度出發(fā)，重視肝膽升發(fā)之氣，通過運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，使氣機(jī)調(diào)暢，陰陽出入升降有序，陽氣得以正常樞轉(zhuǎn)。國醫(yī)大師郭子光[22]認(rèn)為，四逆散可調(diào)厥陰少陽之樞，疏達(dá)清陽，凡陰不能順接于陽之雜病，均可用四逆散加減治療。黃金昶[23]認(rèn)為，少陽經(jīng)疏利作用較強(qiáng)，因而通過針灸原穴丘墟穴通達(dá)疏利，促進(jìn)粒細(xì)胞釋放到外周以達(dá)升高白細(xì)胞之效。唐冠豪[24]發(fā)現(xiàn)，加味烏梅丸可減輕骨髓抑制的程度。劉秀華[25]從調(diào)肝角度出發(fā)，論治化療后骨髓抑制，結(jié)果表明調(diào)肝生血法通過提高外周血血清中促白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素11的表達(dá)，促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖和分化，提高外周血中性粒細(xì)胞的水平。

4 結(jié)語

化療后白細(xì)胞減少癥的發(fā)生與進(jìn)展是一個動態(tài)演變的過程，初期以機(jī)體功能異常為主，中后期以形質(zhì)缺失為要。初期病主在太陽，病機(jī)多屬營衛(wèi)失和。太陽為六經(jīng)之始，此期患者癥狀多較輕，無癥狀或以汗出、怕風(fēng)、怕冷等機(jī)體功能異常為主；中期疾病進(jìn)一步發(fā)展至太陰，脾陽不足，運(yùn)化失常，生化乏源，臨床多有乏力、納差、腹瀉等表現(xiàn)；后期病主在少陰，乏力癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)精神萎靡不振。其中，樞機(jī)不利，陽氣郁遏貫穿病程的始終，對此臨床治療中可參考少陽、厥陰論治。白細(xì)胞其體屬陰，其用為陽，與陽氣關(guān)系密切?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有云：“陽化氣，陰成形?！标柣瘹馐菍Ⅲw內(nèi)有形的陰質(zhì)通過氣化形成無形之氣，陰成形即是將體內(nèi)無形之氣凝聚為有形之陰質(zhì)[26]，白細(xì)胞即是對有形陰質(zhì)的微觀化解釋，其功能與陽氣作用相符合。結(jié)合六經(jīng)辨證，對于化療后白細(xì)胞減少癥的治療，不僅要復(fù)其陰質(zhì)，也要運(yùn)其樞機(jī)，調(diào)其功能。正如老子《道德經(jīng)》所云：“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和?！?/p>

辨證論治為疾病診療第一要義，如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。本文對化療后白細(xì)胞減少癥的發(fā)生發(fā)展做了簡要論述，為中醫(yī)辨證論治化療后白細(xì)胞減少癥提供了六經(jīng)辨證的思路與方法。運(yùn)用六經(jīng)辨證思路，靈活運(yùn)用經(jīng)方，定能執(zhí)簡馭繁，指導(dǎo)臨床治療。