程璐，田鴻芳，王舢澤，宋婷婷，米淑琦，趙吉平

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310009

形、氣、神三要素是中醫(yī)學認識人體的里程碑，“形氣神之辨”貫穿針灸治療過程的始終。在使用經絡腧穴施術的整個過程中，均離不開以“形氣神”三元素為基礎構建的中醫(yī)思維，此三者在針灸臨床辨證論治中發(fā)揮著至關重要的作用。筆者不揣淺薄，試整理歸納“形氣神之辨”在針灸治療中的應用，以饗同道。

1 “形氣神”思想指導疾病診療

《淮南子·原道訓》記載：“形者，生之舍也；氣者生之充也；神者，生之制也，一失位則三者傷矣?！笔怯嘘P“形氣神”的最早論述?，F(xiàn)代醫(yī)學曾以人體生理病理學為基礎而意欲擺脫形而上的理論。隨著心理、精神等疾病發(fā)病率的增加，人們逐漸認識到形神之間的關系密不可分[1]，而傳統(tǒng)醫(yī)學對形、氣、神三要素的闡述是人認識自身的里程碑[2]?！靶闻c神俱”是身體強健、盡終天年的前提，“形氣相失”是病情危重的表現(xiàn)。人體作為天然的自組織系統(tǒng)，在正常情況下形、氣、神三者互相制衡，協(xié)調統(tǒng)一，而受到外界的侵擾則可破壞三者的穩(wěn)態(tài)平衡而致病[3]。因此，治療疾病的目標不應局限于某一個方面，而應該從形氣神三者出發(fā)，全面考慮，調之以為和。

2 經絡腧穴中包含“形氣神”

2.1 經絡中包含“形氣神”特性經絡作為“經”和“絡”的總稱，包含了縱橫交錯的通路系統(tǒng)。雖然至今并未有對于經絡實質的定論，從循環(huán)、神經系統(tǒng)或電生理都不能完全解釋其路徑或功能作用[4]，但經絡是由氣血所充斥和濡養(yǎng)的?！皹s行脈中，衛(wèi)行脈外”“血者榮也，氣者衛(wèi)也”。因此，在經絡發(fā)揮功能時，離不開“形”的作用。經絡體系之中，皮部、經筋“形”之特性更明顯，相對的，其余經脈、絡脈“氣”及“神”的特性更明顯。隨著氣血在經絡之間的往來游行，臟腑之氣亦被聯(lián)絡溝通?！吧裾撸戎珰庖病薄盃I衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也”。因此，經絡的“氣”與“形”相和，“神”可隨之自生，反之，則可能無“神”，或因“氣”“神”之變而致“形”壞[5]。

2.2 腧穴中包含“形氣神”特性針灸治療時，藉由發(fā)揮療效的腧穴亦含有形氣神不同層面的屬性。

《靈樞·九針十二原》中對腧穴的定義是：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，這里的腧穴所指并非具體之“形”，主要是從“氣”和“神”的層面進行闡釋?！端貑枴飧摗诽岬诫蜓椤懊}氣所發(fā)”；《明堂孔穴針灸治要》稱之為“孔穴”。從“氣”的層面而言，不論是“節(jié)”“氣穴”“空穴”“孔穴”等腧穴的別稱，或是《靈樞·邪氣臟腑病形》中所述的常規(guī)針刺的“刺此者，必中氣穴，無中肉節(jié)”，都體現(xiàn)了“氣”之無形的特性。通過刺激“氣穴”調動“氣”行是針灸治療能夠發(fā)揮作用的關鍵。從“神”的層面而言，首先“神”代表了正氣，《靈樞·小針解》中“神者，正氣也”即有說明。其次，由《素問·八正神明論》中“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)”又可知，神的產生以氣血為基礎，故腧穴所包含的神可以說是氣血的升華，是生命現(xiàn)象的總體反應，體現(xiàn)了臟腑的功能和氣血的盛衰[6]。而腧穴之“神氣”，是時刻游行出入于孔隙之間的，其流行灌注隨時間變化，與腧穴的開合相關[7]，這也和廣義的玄府(腧穴、汗孔、腠理、空竅等)在功能上貴開忌闔具有相似性。玄府的神機運轉與其內的津液流通及氣血滲灌密切相關，而氣血津液的狀態(tài)表現(xiàn)了玄府的神機[8]，因此，可以通過腧穴在特定時間的異常反應，提示全身氣血津液流通狀態(tài)：如痛經患者的三陰交、地機較非經期有更明顯的壓痛，提示患者經期脾經氣滯血瘀更為明顯[9]。還可根據腧穴療效的特異性，在其出現(xiàn)陽性反應時判斷其所病經脈臟腑、邪氣之表里虛實，如通過郄門附近肌肉緊張程度與心肌病變嚴重程度呈正相關趨勢判斷病情[10]。

腧穴的作用是以“神”“氣”為主。治療時應注意根據腧穴之“神”“氣”對疾病進行初步判斷，再根據“守機”“守神”的刺灸要點，掌握神氣的變化和時機，注意“迎之隨之，以意和之”，最終達到“氣至而有效”。然而，“氣”和“神”不能單獨存在，《荀子·天論》中“形具而神生”，以及《素問·五常政大論》“根于中者，命曰神機，神去則機息”均可說明。此外，“腧”字之從“肉(月)”、從“俞”，也把俞所蘊含的神氣通達之義[11]與身體、肌肉相結合?，F(xiàn)代針灸研究認為，圍繞氣穴的肌肉、血管、淋巴管、神經等不同組織均為有形實體[12]，這些組織的包繞使腧穴擁有“形”的立體屬性，刺血絡和刺分肉即是基于這個特性而作用于“脈氣所發(fā)”的腧穴之外的另外腧穴類別[13]。氣行不暢，痰、瘀等病理產物在組織間隙中堆積，從而形成筋結等陽性反應物，這也使原本的“氣穴”短暫有了“形”的特性，此時可根據“以知為數，以痛為腧”進行治療。需要注意的是，本處所指之“腧”不僅體現(xiàn)在病變局部，亦有可能表現(xiàn)為循經路線觸及的不同類別的陽性反應物。針對以“形”為主要特性的腧穴，直接準確的刺激，是此時針灸治療的關鍵點。

3 針灸診療中“形氣神之辨”的關鍵點

3.1 “形氣神之辨”的本質為病位層面之辨針灸治療強調針至病所，因此辨病位是針灸診療的第一步，不同病位的疾病有各自適宜的辨證與治療方法，從形氣神的病位觀認識疾病對明確針灸治療方案有著提綱挈領的指導意義。

若病位在“形”，則應明確病變組織層次，掌握形病部位在皮、在肉、在筋還是在骨，以指導實施深淺不同的刺激方法。若病位在“氣”，則應辨明氣之在表、在里以及氣之充盛虛衰，從而依據氣病所在之處以及病性的不同選取恰當的腧穴和刺法。若病位在“神”，涉及情緒、精神狀態(tài)、意識等方面，應首重調神，在治療中針對性地增用調神腧穴，以調攝精神，可提高治療“神”病的療效。

對于病程遷延、病機復雜的疾病，常累及形氣神多層次病位，臨證時需全面把握，同時兼顧。辨疾病在氣、在神、在形之不同能反映病位深淺及病程進展，有助于臨床評估疾病的輕重并預判疾病的轉歸。

3.2 “形氣神之辨”的特點在于動態(tài)性疾病發(fā)展過程中存在形氣神三個層面之間相互影響的規(guī)律，疾病的病位也會從原發(fā)層面累及其他層面。一般的辨證方法常著眼于一段時期內的主證或核心病機，常忽視了在此期間病情的動態(tài)變化。

精神狀態(tài)及情緒是“神”的層面里變化最為迅速的一種，可因外界環(huán)境或他人而瞬間改變，是醫(yī)者從接診之初即需密切關注的?！皻狻敝兓月?，但通常也可在給予腧穴一定刺激后立即發(fā)生，故短期治療后便得到患者相應的反饋；“形”之變化相對最慢，一般需要較長時間的治療才可體現(xiàn)形本身的改變。針灸施治過程中，醫(yī)者可實時關注到患者的精神狀態(tài)、情緒起伏甚至氣機變化，即“氣”與“神”的動態(tài)波動，此種波動可能會改變當下疾病的病機，從而影響疾病的判斷及治療，這是針灸療法與內服藥物相比獨有的特點之一。因此臨證時不僅要看到“形”變，也需要著眼于患者當下“氣”和“神”的狀態(tài)，通過判斷此時的主要矛盾，及時調整治療方案。

3.3 “形氣神之辨”的方法在于識病、察神、揣形疾病的發(fā)生發(fā)展均有特定的機制，中醫(yī)稱之為病機，西醫(yī)則稱之為病理[14]?！白R病”就是要掌握疾病的病機或病理，并認清疾病及其發(fā)展轉歸的客觀變化規(guī)律。形氣神之辨首先基于“識病”，在此基礎上，再結合形氣神的動態(tài)性更加細化地分辨出其所在層次，進而指導選穴用針。

“凡刺之法，必先本于神”，“察神”是形氣神之辨的重要手段。四診之初，可通過與患者對視、詳細交流以及輕拍肩、輕握手等方式，迅速拉近與患者的距離，使患者感到親切和放松，從而愿意充分暴露病情，展現(xiàn)出“神”的最真實狀態(tài)。因此，能夠最大程度協(xié)助辨別其“神”“氣”“形”之變，正如《靈樞·本神》所言：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡，得失之意”。因此，“察神”是不可忽視的一環(huán)。

“揣形”可以補充診察的不足和疏漏，是形氣神整體辨病辨證的重要方法之一。“揣形”包括對形體的診察以及對脈象的切按。形體診察中的揣穴和循按能明確“形”病的病位，局部皮溫或觸覺感受可反映氣血的盛衰，推知是否合并“氣”或“神”病。而“切脈”所切之“氣口”是經氣及臟氣的體現(xiàn)，如同可以內觀人體的窗口[15]，故通過揣脈形可以體會患者脈形、脈勢及脈神的變化，辨別機體“氣”和“神”的變化情況，協(xié)助診斷疾病。對于病勢迅急者，常查寸口、足厥陰肝經脈動(太沖)，根據邪氣是否穩(wěn)固于經脈而選擇適當的治療方法，常用刺血法，“刺出其血，其病立止”；患病日久氣弱形敗者，又常人迎、寸口、足少陰腎經脈動(太溪)兼查，根據上中下脈勢的不同以及陰陽偏盛偏虛，取陷谷、太溪等輸穴、原穴，以收調和陰陽之效。

4 “形氣神之辨”在針灸治療中的具體應用

中醫(yī)強調形神一體，氣則依附于形，由神進行調控。調形有助于養(yǎng)神，調神有助于調形，而形氣神的波動變化性，決定了需先辨別病起于神、病起于氣或病起于形，明確病機，并選擇適宜的治療順序。

4.1 形病為先——治形為主，兼治氣、神在臨床上，可以將結構上有明確改變的疾病歸為“形病”范疇[16]，“形病”的治療關鍵在于辨明病位所在，進而在治療時使刺激直達病本，達到治形的目的。形病為先者，以病變在皮部和筋肉者最為常見。

對于病位在皮部的疾病，如濕疹、接觸性皮炎、痤瘡、丹毒等，是皮膚局部的形變?yōu)橄龋藭r以治形為主，調氣、調神為輔。治形可根據具體病情選擇局部點刺、圍刺或刺絡放血、拔罐等療法，直接刺激病灶所在。治形之外，辨析“氣”和“神”的動態(tài)變化，可對應地調節(jié)氣之虛實盛衰。皮膚病多以癢、痛為重要臨床表現(xiàn)，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故調節(jié)“心神”對痛癢的感知，可以達到全面治療的目的；痛、癢、瘡皆火熱之相，心為君主之官，從陽為用，若心之功用失常，陽氣化火，則心火亢盛，又可通過調“氣”而調心之功用，從而治療在表之形病。因此，治療亞急性濕疹，常以心經、心包經腧穴及心俞、厥陰俞為主，不僅止癢效果顯著，還能夠降低近期復發(fā)率，并改善患者整體狀況[17]。

對于病位在筋肉的疾病，因筋肉本身具有較多層次，故針刺前務必揣尋其最痛點所在深度，以提高施針的精準性。如筋膜炎以局部彌漫性鈍痛為主，針刺深度應在筋膜與淺層肌肉之間；而梨狀肌綜合征以臀部較深處的疼痛為主，針刺深度應達深層梨狀肌[18]；肩關節(jié)周圍炎因病變部位多涉及不同肌肉、筋膜的起止兩端，病位所在肌肉關節(jié)復雜，報刺可實現(xiàn)精準、全面的調形[19]。調形之外，某些筋肉之病如急慢性腰扭傷，局部及遠端均會形成氣血阻滯，故也需兼調氣、調神。足厥陰肝經之原穴太沖可調肝神，足少陽經之陽陵泉為筋會，具有腧穴特異治療功效，選用可兼治氣、神。在調“形”之時，應當忽視疾病的發(fā)展規(guī)律，而要根據病期、病位之不同，“形”變的部位不同，選擇合適的針刺方法。如膝骨關節(jié)炎，早期“形”變不明顯，以膝關節(jié)周圍軟組織炎性滲出為主，表現(xiàn)為局部充血紅腫脹痛，病位較淺，針刺深度宜淺，針刺手法宜輕，重在行氣以止痛調形；后期則由于生物力學長期改變，陰陽經筋平衡失調，病變以粘連、條索狀結節(jié)為主，病位較深，局部當以透刺為主，針刺深度宜深，針刺強度宜大。若為面癱、中風后遺癥、腕踝關節(jié)運動功能障礙等屬于筋肉之“形”痿廢不用之病證，應注重在經筋結聚之處取穴。如在治療面癱后遺癥期時，可于顴髎穴處一穴多針，左右透刺或三針齊刺。一則該穴為三陽經經筋交匯之處，多針刺激擴大了針刺面積，增強了針刺強度，可促進局部氣血運行；二則針刺深度可至其下分布的面神經，以直接促進疾病恢復。又如治療耳鳴耳聾等與耳周經筋形變相關的耳系疾病，應用透刺之法，局部耳門透聽宮，或耳門透聽會，直接刺激病變經筋，針少而效強。

治“形”直接刺激了病變局部，可促使局部凝集的病理產物消散，隨著阻滯的疏通，“氣”之運行也隨之通順。若診察患者伴有氣之不足有余，可加之補虛瀉實的腧穴及治法達到對“氣”的調節(jié)。又或者由“形”病及“神”者，如治療多囊卵巢綜合征時，注重疏肝理氣之法，取膻中、期門、肝俞、中脘、天樞、關元、子宮、三陰交、足三里、太沖，不僅提示臨床療效與西藥達因-35相當，且有效改善了患者的身心狀況[20]。因此在治療以“形”為先的疾病，治形為主，同時動態(tài)配合“氣”“神”之調，往往可達到較佳療效。

4.2 氣病為先——理氣為要，兼調神、形“氣病”為先者常無有形病位，或尚未形成嚴重病理產物凝聚，多為全身性疾病。當疾病處于“氣病”層面時，需以調節(jié)全身氣機為要。

“氣病”產生的內因多與臟腑氣機失常相關，外因多由感受風寒暑濕等外邪所致。通過對內外因、臟腑、虛實、寒熱等進行辨析后選穴處方，以背俞穴及五輸穴等特定穴的選用為主。

百病生于氣，“氣病”常處于疾病發(fā)展的早期，隨著病情進展，多引起“形病”及“神病”。如原發(fā)性痛經、周圍性面癱的急性期是由氣及形；昏厥、中風等是由氣及神；過敏性鼻炎、原發(fā)性頭痛等由氣及形亦及神。因此，當面對氣病為先的疾病，應以調氣為要。取穴方面，膻中、中脘、氣海穴合用可以達到上、中、下氣海同調的效果，且同時扶助正氣，對于全身性疾病尤以虛寒為主者尤為適用[21]；合谷、曲池、太沖等理氣和血的腧穴，配用可疏通經絡，調理氣機，適用于形氣同??；而頭十二針、神門、太沖等腧穴可從腦神、心神、肝神等方面理氣調神，適宜形氣神同病時配用。氣病為先者，針刺調氣必有可為之處，氣調則病亦可調。

4.3 神病為先——調神為首，同調氣、形“神”的廣義概念指人體生命活動，狹義則統(tǒng)指人的精神活動[22]?！吧癫　背Ｖ妇窕顒拥漠惓?，而神病為先者，首先要注重調神。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，精神活動是由臟腑之氣化生，而如“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”所言，不良的精神刺激則又可造成氣機逆亂，并可隨之引發(fā)氣、形的病變。因此，治療中若有“神”變，則需要首先注意調神。調神包括調患者之神與醫(yī)者之神。

調患者之神包括調動患者的精神情緒、心理疏導等，即“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”。在面對焦慮抑郁、不愿意吐露真實病情、因過分關注自身病情而敘述全身各種不適等呈現(xiàn)不同類型“神病”患者時，醫(yī)者需耐心傾聽他們的表達，從看似雜亂無章的癥狀中抓住主要病機并告知患者，以使其情緒平和，增加治療的信心。臨床常有患者在傾訴病情后不禁落淚，隨即自覺病情減輕大半，有現(xiàn)代研究認為針灸診療過程中的安慰劑效應是其產生療效的重要因素[23]，從側面說明了調神的重要性。通過前期與患者的溝通不僅可達到養(yǎng)神的作用，也能更全面真實地了解患者“神病”之由來，是診療的重要環(huán)節(jié)?；趯ι裰疇顟B(tài)的全面診察，治療時可針對性地選用調心神、調腦神、調肝神等的“神俞”來加強調控患者的情緒及神志活動。如調心神可選心俞、神門、內關、大陵；調肝神可選肝俞、太沖、期門；調腦神可用百會、四神聰、神庭等，這是從治療方面對患者之神進行調節(jié)。

此外，“神病”為先者，亦可通過調形、調氣來調神。如治療失眠，常選太陽調形以調神：通過針刺陽明、太陽經筋所過之處的太陽穴，調節(jié)陽經經筋之“形”而散結絡之陽郁，以助“陽入于陰”；再考慮失眠常引起頭痛、頭痛又加重失眠，取太陽穴刺血，同時可達到活血化瘀、氣血通調之功，從而使神安而眠。又如治療絕經前后諸證，常選太沖、合谷調氣以調神：通過行氣以活血疏肝化瘀，從而調節(jié)肝神、心神，減輕煩躁易怒、情緒不寧等相關癥狀。

“神在秋毫，屬意病者”“魂魄不散，專意一神”，除調患者之神外，調醫(yī)者之神亦為重要一環(huán)，針灸治療時醫(yī)者亦應凝神馭氣，掌控針灸操作的手法和刺激量。若病情需要較強刺激，則可以根據患者的不同耐受程度，使用少穴、粗針、偏強刺激或多穴、細針、偏弱刺激；若病情所致患者無法長時間保持同一體位，則應減少常規(guī)留針時間，通過手法強刺激、短留針來適應[24]。醫(yī)者調神可最大限度避免患者在診療過程中的不適感，患者神靜則氣順，氣順則針灸療效能得以最大程度發(fā)揮。

“神病”不常單獨出現(xiàn)，往往會影響“氣”及“形”，針灸治療本身亦為身心調節(jié)的過程[25]，因此對于以神病為先者，要首先調神。

5 小結

形、氣、神三者各具特點，形氣神在經絡、腧穴中的不同體現(xiàn)可以為醫(yī)者的診治提供方向，而形氣神的不同病變層次，也有助于醫(yī)者辨別病情嚴重程度，從而更好地對患者進行施治。由于形氣神的波動性，其在不同疾病之中的病變順序不同，辨治也各有側重。形病重在辨局部病位，治療上以局部取穴為主；氣病重在辨病性虛實，治療上宜結合病位調理氣機、恢復氣化；神病重在調神治神，暢達情志，并應結合病機、病期、病勢特點，針對性配取相應調神腧穴。形氣神不是孤立存在的，而是相互關聯(lián)的三位一體，臨證時要充分認識到三者之間相互為用、相互影響的變化趨勢，靈活調整選經取穴及治療方法。