王潤英，杜武勛

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300383； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150

五臟生克制化辨證模式是杜武勛教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五運(yùn)六氣理論”“氣化理論”及“天人相應(yīng)”所得出的根于自然界氣候變化及臟腑氣化的理論，是在五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者出生時(shí)間、發(fā)病時(shí)間以及就診時(shí)間，五運(yùn)六氣影響下的五臟功能盛衰情況，全面分析患者的體質(zhì)、臟腑發(fā)病規(guī)律，以及疾病的病因病機(jī)，并綜合傳統(tǒng)辨證論治方法，實(shí)現(xiàn)五臟平衡辨證的辨證方法[1]。其核心內(nèi)容在于臨床上除了考慮導(dǎo)致患者發(fā)病之臟腑外，亦要關(guān)注其間接致病的相關(guān)臟腑，把握之間的密切聯(lián)系[2]。人以五臟為中心，配以六腑，其功能活動并非孤立存在，五臟相互資生、相互制約、相互為用，以維持人體的正常生命活動，而五臟病邪也相互影響、相互傳變?！端貑柤ⅰ分凶⒃唬骸拔迮K合五行，各有相生相制，制則生化。”五臟生克制化可以幫助分析臟腑盛衰，提示其疾病發(fā)展的傾向，從而做到未病先防，既病防變，此亦為上工之道。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臟腑之間的生克關(guān)系，分析研究柴胡加龍骨牡蠣湯證病機(jī)及其方中藥物的藥味、藥性、歸經(jīng)，把握此經(jīng)方中所體現(xiàn)的臟腑關(guān)聯(lián)，從五臟生克制化模式的角度去重新理解本方治療心悸的用藥思路，使臨床上能更加靈活應(yīng)用本方。

1 基于五臟生克制化辨證模式分析柴胡加龍骨牡蠣湯方證

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！狈接尚〔窈鷾ジ什?，加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成[3]。柴胡加龍骨牡蠣湯證總屬少陽，少陽從臟腑言，分屬膽與三焦，少陽氣化失司，病從中生。足少陽膽經(jīng)之氣右降，逆則上沖，三焦統(tǒng)領(lǐng)陽氣氣化，亂則津液輸布無序。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，出入失常，邪氣結(jié)于脅下，郁而不發(fā)，故出現(xiàn)胸滿之象?！鹅`樞·本輸》云：“腎合膀胱，膀胱者，津液之腑也……三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑?！比共焕蛞狠斵D(zhuǎn)失調(diào)，同樣會出現(xiàn)小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)之癥。少陽，本氣為火，標(biāo)為陽，本為火，標(biāo)本同，從其本。少陽相火病性本屬火熱。肝膽郁滯日久，氣機(jī)升降出入失常，木郁亦可生火，上擾于心可見煩驚、譫語。鄭欽安認(rèn)為，“少陽享風(fēng)火之臟”，即少陽容易有風(fēng)火相煽的問題出現(xiàn)，熱極則生風(fēng)，風(fēng)盛則火愈烈，更易出現(xiàn)譫語、煩驚之象。唐宗?！堆C論》載：“火者，心之所主，”心在五行屬火，為陽中之太陽，熱為陽邪，易傷陽臟，火熱之邪傷人，最易入心，引起心火亢盛[4]。對比小柴胡湯與本方癥狀，其癥狀由胸脅苦滿而致胸滿，心煩至煩驚，皆因其火熱之邪更甚而致。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常，肝膽克制脾土，脾氣虧虛，失于健運(yùn)，脾胃升降失職。膽胃在氣機(jī)運(yùn)動上都能升降，但膽氣以升為主，胃氣以降為主?！夺t(yī)學(xué)求是》記載：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運(yùn)動，中氣得以運(yùn)行”，說明少陽之氣對中焦運(yùn)化功能的重要作用[5]。肝膽氣機(jī)郁結(jié)，膽腑既病，不得疏泄，則邪犯脾胃，脾胃失和而升降運(yùn)化失常，濕從內(nèi)生，同樣可見一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)之癥。木克土，土克水，肝郁脾虛日久而致腎水不利，亦可致小便不利等水液代謝異常?？偨Y(jié)柴胡加龍骨牡蠣湯證病機(jī)當(dāng)為肝膽失疏，三焦不利；少陽火盛，邪熱擾心；脾胃失和，中軸不轉(zhuǎn)。

與此證病機(jī)對應(yīng)，柴胡加龍骨牡蠣湯組方有三：一可調(diào)達(dá)風(fēng)木，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。柯韻伯曰：“柴胡為樞機(jī)之劑，凡風(fēng)寒不全在表，未全入里者，皆可用?！逼渲?，柴胡氣味輕清，善于宣透，能疏解少陽郁滯，助少陽之氣外達(dá)；桂枝，《長沙藥解》云：“味甘、辛，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆。”桂枝亦有疏肝理氣之用。柴胡配以桂枝，可升發(fā)肝木之氣，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，可防肝木橫恣他臟，疏肝解郁，可清透肌表，使熱邪透表而散。半夏生于夏至日前后，《本草經(jīng)解》言：“半夏氣平，秉天秋燥之金氣……辛能散結(jié)，平可下氣，氣下則火降也”[6]，半夏味辛、性平，辛則能開，平則能降，柴胡、半夏一升一降，可助樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。二可補(bǔ)脾和胃，使中軸得轉(zhuǎn)。柴胡加龍骨牡蠣湯證本為誤下，恐傷正氣。人參、大棗、生姜、茯苓四藥既可補(bǔ)益脾胃，又能助其樞轉(zhuǎn)，以利氣機(jī)升降出入，有補(bǔ)而行之的妙用。另外，茯苓配以桂枝，又可行溫陽化氣利水之功。三可斂降火熱，邪祛則神安。黃芩，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“能清胸腹蘊(yùn)熱，使少陽之火清于里?！倍窈c黃芩配伍，使氣郁得達(dá)，郁火得清。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大黃解》云：“大黃，味苦，氣香，性涼……其力沉而不浮……降腸胃熱實(shí)以通燥”，大黃瀉熱和胃[7]。鉛丹、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、定驚止煩，收斂上焦之火熱，且龍骨、牡礪又為治痰之神品，能豁肝膽之驚痰。諸藥合用，共同組成樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，協(xié)調(diào)風(fēng)木、火熱、濕土之劑，使氣機(jī)得暢，火熱得清，脾胃得補(bǔ)，五臟安和，一氣周流。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸

心悸是指患者以發(fā)作性自覺心中悸動、驚慌不安，甚至不能自主為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病證[8]。中醫(yī)學(xué)對于心悸病證的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代醫(yī)家多認(rèn)為，心悸的發(fā)生與心、膽、三焦、胃諸臟腑相關(guān)，多與火熱之邪相關(guān)，可由他病及心。隋代巢元方總結(jié)其病因可大致分為外感風(fēng)邪、勞倦損傷、傷寒后誤汗誤下、服食不當(dāng)、腳氣病久、虛勞、金創(chuàng)失血過多、產(chǎn)后氣血虛弱等，將病機(jī)分為心氣虛與心血虛。宋代陳無擇認(rèn)為，心悸或因驚嚇而致心驚膽寒，或因生活境遇變遷、情志不遂而生并特別指出飲家亦使人心悸。明代醫(yī)家虞摶指出，驚悸可因心與肝、脾、腎三臟間母子相傳而致心血不足、神明不安而發(fā)作，亦有因清痰積飲留結(jié)于心胞胃口而導(dǎo)致[9]。除隋代巢元方將其病機(jī)獨(dú)歸于心外，余醫(yī)家多認(rèn)為，心悸并非病在一臟，而在于臟腑相傳，且多認(rèn)為在于心、肝、膽、脾、胃。因此，心悸的治療理當(dāng)顧護(hù)臟腑間傳變，注重五臟生克制化的平衡。清代黃元御認(rèn)為，心中悸動產(chǎn)生的原因在于木氣動蕩沖擊、擾亂心神。木生于水而長與土，因此，心悸的病機(jī)是水寒土濕，水寒木不能生長，土濕則中氣堙塞，升降失政，脾胃不得運(yùn)轉(zhuǎn)。左路脾土下陷則清陽不升，乙木不得上達(dá)，肝木下郁，陽氣不能升發(fā)，就會下寒而病陽虛，厥陰風(fēng)木性本升發(fā)疏泄，木愈郁而愈欲泄，所以乙木會鼓動上擾心神。右路胃土上郁則濁陰不降，陽氣郁迫而不通，金水失收藏之政，少陽甲木不得順降，相火因而上逆，致上熱而病陰虛，膽木不得下根，浮蕩而振搖、上擾心神。肝膽動搖，沖擊心神，從而產(chǎn)生驚悸。驚悸之家，風(fēng)木郁動，擾而不靜，故心中惕然不安也[10]。黃元御同樣認(rèn)為，心悸的病位并非僅局限于心之一臟，在于各臟腑之間一氣不得周流，基于五臟生克制化辨證模式分析柴胡加龍骨牡蠣湯證可知，其病機(jī)亦在于此，風(fēng)木、火熱、濕土互相影響，故柴胡加龍骨牡蠣湯加減可用于治療心悸，恰如其分。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，52歲，2020年11月26日以“間斷心慌2個(gè)月余，加重1周”為主訴就診?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)心慌，自覺心臟停跳伴汗出，2～3 min后自行緩解，1 h內(nèi)可發(fā)作2～3次，每天平均發(fā)作40～50次，活動后加重，無胸悶憋氣，期間未系統(tǒng)診療。1周前,患者上述癥狀加重，心慌持續(xù)發(fā)作，伴汗出，間斷頭暈，無胸悶憋氣，惡熱喜涼，納差，進(jìn)食后胃脹，反酸燒心，寐可，二便正常，舌紅，苔少，脈滑數(shù)。查心電圖示：竇性心律不齊；室性早搏；T波改變；心率：83次·min-1。既往有高血壓病史、慢性淺表性胃炎病史。西醫(yī)診斷：①心律失常，室性早搏；②高血壓?、蚣?中危)；③慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：心悸。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：柴胡15 g，桂枝15 g，黃連15 g，麥冬30 g，葛根 15 g，陳皮30 g，半夏12 g，茯苓30 g，肉桂6 g，延胡索15 g，甘草6 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，磁石30 g，黃芩15 g，梔子10 g，白術(shù)15 g，枳殼 15 g，牡丹皮 15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次溫服，每次150 mL。

2020年12月3日二診，早搏癥狀明顯改善，頻率較前減低，無頭暈頭痛，胸悶憋氣，納可，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑數(shù)?；颊甙Y狀雖減輕，但心火、脾濕仍在，故在原方基礎(chǔ)加神曲健脾和胃，消食調(diào)中，以增健脾之力，加磁石以增上潛心火之功。繼服7劑。2020年12月10日三診，早搏癥狀明顯改善，頻率減少，偶爾仍自覺心率快，汗出減少，納可，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑數(shù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，結(jié)合患者舌脈之象心火依舊存在，故增加麥冬、牡丹皮劑量繼續(xù)上清心火。繼服7劑，諸癥好轉(zhuǎn)，而驚悸未作。

按：患者出生于1968年，為戊申年，上為少陽相火司天，中為太徴火運(yùn)太過，下為厥陰風(fēng)木在泉。故其體質(zhì)特點(diǎn)在上為心三焦膽火偏勝、肝風(fēng)肺燥，在下為脾腎濕寒，簡言之為上火風(fēng)燥中濕下寒。發(fā)病及加重就診時(shí)間為庚子年，上為少陰君火司天，中為太商金運(yùn)太過，下為陽明燥金在泉。庚子運(yùn)氣影響下的臟腑氣化特點(diǎn)為：上為心肺燥熱偏勝，在中為肝郁氣滯，簡言之為上燥熱中郁[11]。戊申年出生的人逢庚子年，心肺燥熱、肝郁脾濕加重，其臟腑氣化特點(diǎn)以心火亢盛、肝失疏泄、脾濕壅盛為主，心火燔熱，心氣鼓動有力，故心悸心慌，喜熱惡冷；內(nèi)熱熾盛，熱迫津泄，故喜汗出；肝氣升發(fā)太過，火熱上擾清竅，故頭暈，肝木乘土，脾胃受損，納運(yùn)失常，濕自內(nèi)生，故納差，食后胃部脹滿，反酸。舌紅，苔少，脈滑數(shù)均是心火上炎，脾失健運(yùn)，津液不布的表現(xiàn)。本病治療應(yīng)清心瀉火，健脾祛濕，在此基礎(chǔ)上兼顧升發(fā)肝木之氣，肝氣升發(fā)以助脾之運(yùn)化，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

4 結(jié)語

陳恭在《傷寒論章句》中云：“柴胡加龍骨牡蠣湯，啟生陽以樞轉(zhuǎn)之方也。凡病機(jī)內(nèi)逆不出者，須借此方以啟之?！迸R床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯，應(yīng)主抓其肝膽失疏，三焦不利；少陽火盛，邪熱擾心；脾胃失和，中軸不轉(zhuǎn)的方證要點(diǎn)。而五臟之間生克制化，相依相偎，各有影響，可根據(jù)患者的具體表現(xiàn)隨癥加減，若中焦脾胃癥狀較著者，常合用半夏瀉心湯加減；若邪氣郁滯，氣機(jī)不利較甚者，則合柴胡疏肝散加減；若痰熱較甚者，則合用二陳湯。臨床應(yīng)用經(jīng)方診療時(shí)，當(dāng)謹(jǐn)遵張仲景“見肝之病，知肝傳脾”之要，治療上體現(xiàn)臟腑間的密切聯(lián)系，而不局限于癥狀相關(guān)的某臟，而在于五臟生克制化之平衡。