史宏碩，沈曉玥，司國(guó)民，田虎

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021

劉完素是中醫(yī)歷史上著名的“金元四大家”之一，“寒涼派”的創(chuàng)始人。劉完素在深入研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》和五運(yùn)六氣后，他強(qiáng)調(diào)“火熱”之邪致病的重大危害，認(rèn)為“六氣皆從火化”“五志過(guò)極皆為熱甚”。因此，后世稱其學(xué)說(shuō)為“火熱論”。治療上，他主張用清涼的方劑，故后世也稱他作“寒涼派”。劉完素以“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說(shuō)立論，其創(chuàng)立的“熱極生風(fēng)”“熱甚郁結(jié)，氣血不得宜通”學(xué)說(shuō)對(duì)后世影響頗深。

1 中風(fēng)病的病因病機(jī)

2 火熱如何產(chǎn)生

劉完素認(rèn)為，中風(fēng)的根本病機(jī)為腎水虧虛，心火暴盛，火熱的產(chǎn)生也是多途徑的，“六氣皆從火化”“五志過(guò)極皆為熱甚”。熱邪的產(chǎn)生可以分為外感和內(nèi)傷?！傲鶜狻薄拔逯尽被穑嘤幸粋€(gè)“郁”的過(guò)程，即“陽(yáng)氣怫郁”，陽(yáng)氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，郁結(jié)化火。

2.1 “六氣皆從火化”劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》創(chuàng)“六氣皆從火化”理論：六氣之中，火熱占二，余風(fēng)、濕、燥、寒諸氣經(jīng)傳變皆能化熱生火[3]。

2.1.1 風(fēng)能化火風(fēng)邪為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，易傷衛(wèi)表之氣。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》載：“火本不燔，遇風(fēng)冽乃焰”，衛(wèi)表的陽(yáng)氣為風(fēng)邪所傷，陽(yáng)氣失于開(kāi)泄，郁結(jié)化熱。若患者素體陽(yáng)盛，則更容易化熱。劉完素認(rèn)為，風(fēng)屬木，而木能生火，說(shuō)明風(fēng)可生火，火借風(fēng)勢(shì)則更旺?！端貑?wèn)·骨空論》說(shuō)：“風(fēng)者，百病之始也?！?/p>

2.1.2 寒能化熱寒邪為陰邪，以寒冷、凝滯、收引為基本特征?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》載：“人之傷于寒則病熱。寒毒藏于皮膚，陽(yáng)氣不得散發(fā)，而內(nèi)為怫結(jié)，故傷寒者，反病為熱?！比梭w之氣被寒邪所傷，寒邪其性凝結(jié)，容易阻遏陽(yáng)氣運(yùn)行，陽(yáng)氣運(yùn)行不暢日久化熱?！端貑?wèn)·熱論》云：“人之傷于寒也，皆為熱病”。

2.1.3 濕能化火熱濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，影響氣機(jī)運(yùn)行，容易郁久化熱，“積濕成熱”。同時(shí)，火熱之邪同樣可以生濕氣?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》云：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”。

2.1.4 燥能產(chǎn)生火熱燥勝則干，燥邪容易傷陰，陰虛則內(nèi)熱。劉完素云：“燥金雖屬秋陰，而其性異于寒濕，燥陰盛于風(fēng)熱火也”。同時(shí)，火熱也會(huì)生燥。劉完素云：“風(fēng)熱耗損水液，氣行壅滯，不得滑澤通利，則皮膚燥裂?！庇纱丝梢?jiàn)，火與燥關(guān)系密切可相互轉(zhuǎn)化。

2.2 “五志過(guò)極皆為熱甚”五志即“怒、喜、思、悲、恐”?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·熱類》曰：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂，若志過(guò)度則勞，勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也”。五志過(guò)則郁，郁結(jié)則化火，此為陽(yáng)氣怫郁。

2.2.1 過(guò)喜可化火五志之中，心在志為喜，《靈樞》云：“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休。”過(guò)喜則心氣機(jī)郁滯，運(yùn)行失常，氣有余便是火，心氣郁結(jié)化火，火擾心神，神志不明，故心火甚則多喜而為癲，心火旺盛亦會(huì)導(dǎo)致喜更甚，喜更甚，火更旺。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“腎水主志而水火相反，故心火旺則腎水衰，乃失志而狂越?！蹦I水主一身之陰，損傷則內(nèi)熱生。

2.2.2 過(guò)怒可化火肝在志為怒，過(guò)怒傷肝?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥。”肝主疏泄，過(guò)怒影響疏泄，氣機(jī)疏泄失常，郁則化火，肝火上炎，可使昏厥?？梢?jiàn)，過(guò)怒生火是導(dǎo)致中風(fēng)的重要原因。肝在五行中屬木，腎在五行中屬水，肝火太旺，煎灼肝陰，子盜母氣，導(dǎo)致腎陰不足，腎陰為一身之元陰，故能導(dǎo)致體內(nèi)生火熱。

2.2.3 過(guò)悲可化火肺在志為悲，《素問(wèn)·至真要大論》載：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄胺沃餍l(fā)肅降”，通過(guò)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)行，維持機(jī)體正常功能。過(guò)度悲傷，影響肺氣的宣發(fā)肅降，進(jìn)而影響全身氣機(jī)的升降出入，氣機(jī)郁滯化火。肺氣宣發(fā)肅降功能失常，影響體內(nèi)津液輸布，導(dǎo)致體內(nèi)火熱更重。

2.2.4 過(guò)思可化火《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“脾在志為思，思則氣結(jié)?！逼⒉匾猓说乃季S、意識(shí)等活動(dòng)均與脾密切相關(guān)，過(guò)度思慮會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。脾位于中焦，過(guò)度思慮會(huì)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失和，脾之清陽(yáng)不生，胃之濁陰不降，郁結(jié)在中焦，則會(huì)產(chǎn)生火熱。

2.2.5 過(guò)恐可化火腎在志為恐，過(guò)恐則傷腎。《靈樞·本神》言：“恐懼而不解則傷精”。腎精含元陰對(duì)全身有滋養(yǎng)作用，腎水不足則生內(nèi)火，腎水衰，心火自盛而成火象[4]?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·熱論》說(shuō)：“或平人極恐而戰(zhàn)栗者，由恐為腎志，其志過(guò)度，則勞傷本藏，故恐則傷腎，腎水衰則心火自甚”。孫桂芝教授認(rèn)為，熱毒可由腎氣虛化生，這是因?yàn)槟I氣不足，氣化失司，水濕內(nèi)停，郁結(jié)于下焦，久之氣機(jī)不暢，濕郁化熱[5]。

五臟藏五志，五志過(guò)極，皆能生火。劉完素在五志中特別重視心火，僅《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》一書(shū)中就多次論述心火?！肮适橙敫怪?，感人濕熱邪氣，則自然潰發(fā)，化為膿血也。其熱為赤，熱屬心火故也?！盵6]對(duì)五志過(guò)極化火熱病機(jī)的認(rèn)識(shí)，劉完素從心立論，心主神，心為火臟，為陽(yáng)中之陽(yáng)，五志通過(guò)心作用，故易于火化為各種疾病[7]。

3 火熱生風(fēng)及其相關(guān)癥狀的原因

后世醫(yī)家多認(rèn)為，肝風(fēng)導(dǎo)致中風(fēng)，劉完素則認(rèn)為，火熱導(dǎo)致中風(fēng)，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言：“所以中風(fēng)癱瘓者非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中也，由乎將息失宜而心火暴甚，不能制之則陰虛陽(yáng)實(shí)而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所過(guò)極，皆為熱甚故也?！逼湔J(rèn)為，中風(fēng)多是內(nèi)因?qū)е拢瑢?duì)于中風(fēng)，六氣的因素就占次因，五志化火占主要因素，因此，他把中風(fēng)的發(fā)生與“五志過(guò)極，心火暴起”聯(lián)系在一起，“陰虛陽(yáng)實(shí)”后世概括為“腎水虧虛，心火暴盛”[8]。劉完素認(rèn)為，“陽(yáng)熱發(fā)則郁”“陽(yáng)熱易為郁結(jié)”。又說(shuō)：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！庇纱丝梢?jiàn)，火熱之極可導(dǎo)致中風(fēng)，出現(xiàn)中風(fēng)偏癱、昏憒、口噤的癥狀。中風(fēng)偏癱、昏憒、口噤的發(fā)生機(jī)制與火熱密切相關(guān)。

3.1 火熱導(dǎo)致中風(fēng)偏癱中風(fēng)偏癱主要病因是氣血不通暢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱半身不遂，是指同一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病常見(jiàn)癥狀?；馃釋?dǎo)致氣血不通暢的原因主要有：①熱盛氣血瘀滯，“熱氣太盛，郁結(jié)壅滯，氣血不能宣通，郁極乃發(fā)，若一側(cè)得通，一側(cè)痹者而為偏癱也。其人已有怫熱而郁滯，而氣血偏行，微甚不等”氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)血脈不通，筋骨肌肉失于滋養(yǎng)，則偏癱不用。②火熱燥物，燔灼陰血?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰：“然陽(yáng)實(shí)陰虛而風(fēng)熱太甚，以勝水濕，因而成燥，”血中津液被火熱耗傷，因而成瘀，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。

3.2 火熱導(dǎo)致中風(fēng)昏聵中風(fēng)昏聵主要由痰熱導(dǎo)致，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“痰潮不省，昏憒不知事”。一方面，火熱可生痰，火熱內(nèi)生，津液被傷，煉液成痰，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》說(shuō)：“熱盛而生涎，至極則死”。另一方面，火和心相通應(yīng)，心藏神，火性炎上，病則極易上擾神明清竅?！安針O甚則郁結(jié)，而氣血不能宣通，神無(wú)所用……”。

3.3 火熱可導(dǎo)致口噤口噤的機(jī)理為筋脈失養(yǎng)，火熱耗損中氣、傷及津液，可造成筋脈失于濡養(yǎng)，同時(shí)火熱化燥成痰成瘀，也會(huì)阻滯筋脈。同時(shí)火熱傷及肝腎之陰，肝主筋，筋脈失去肝血濡養(yǎng)，導(dǎo)致燥熱拘急。燥邪本就屬金，金氣肅降收斂，因而會(huì)出現(xiàn)筋脈拘急。

4 火熱導(dǎo)致中風(fēng)的特點(diǎn)

4.1 火熱致中風(fēng)發(fā)病、傳變迅速火熱導(dǎo)致中風(fēng)具有發(fā)病迅猛，傳變迅速的特點(diǎn)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“暴病暴死，火性疾速故也”。劉完素把五志過(guò)極的火性急速與中風(fēng)的卒暴相聯(lián)系[9]，中風(fēng)急性期是最兇險(xiǎn)的階段，此期間病情發(fā)展極其迅速，不僅可以造成一定程度的神經(jīng)功能缺損，還容易引發(fā)多種并發(fā)癥[10]。中風(fēng)“猝然昏倒”，也體現(xiàn)了火熱致中風(fēng)的發(fā)病迅速。

4.2 火熱致中風(fēng)具有階段性隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入，中風(fēng)病證候動(dòng)態(tài)演變逐漸成為熱點(diǎn)[11]，中風(fēng)病的火熱證，多見(jiàn)于發(fā)病之始，素體內(nèi)熱者，中風(fēng)新發(fā)即有火熱之證，發(fā)病后病情逐漸加重；因病生熱者，亦每多見(jiàn)于起病后1周左右。此后火熱證候可以逐漸減輕、消退[12]。劉完素云：“中風(fēng)外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命湯隨證治之。內(nèi)有便溺阻隔，復(fù)以三化湯主之。”由此可見(jiàn)，劉完素意識(shí)到火熱中風(fēng)的階段性，治療中根據(jù)中風(fēng)的中經(jīng)絡(luò)和中臟腑分別在清熱基礎(chǔ)上，采用“汗”“通”“瀉”法。

4.3 火熱致中風(fēng)容易形成和結(jié)合有形之邪氣中風(fēng)發(fā)病急驟，病情變化較快，急性期以標(biāo)實(shí)為主，主要以風(fēng)、火、痰、瘀互見(jiàn)[13]。前文論述火熱邪氣容易導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)、津液代謝失常形成痰飲，也容易導(dǎo)致氣血瘀滯而形成血瘀，所謂“熱郁則閉塞而不通暢也”，火熱傷津耗氣可煉液成痰、煉血成瘀，所謂“火性急速，而能燥萬(wàn)物”，同時(shí)火熱也容易和素體內(nèi)的痰瘀等有形之邪相結(jié)合，形成濕熱、痰熱、瘀熱等。劉完素治療中風(fēng)的方劑中均配伍化痰之藥。

5 火熱導(dǎo)致中風(fēng)的治療

5.1 地黃飲子治療“下元不足，浮火上越”《宣明論方》載：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢不為用。腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁?！钡攸S飲子中熟地黃、山茱萸為君，滋補(bǔ)腎陰，壯水制火，配伍石斛、麥冬生津養(yǎng)液，巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)而不燥，配合附子、肉桂引火歸元，配伍五味子收斂浮陽(yáng)，同時(shí)收斂肺氣，金水相生，滋養(yǎng)陰氣，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓溝通心腎，化痰開(kāi)竅，大棗和生姜補(bǔ)養(yǎng)脾胃以固本，調(diào)和氣血，薄荷利咽開(kāi)音，以助解郁開(kāi)竅之力。諸藥合用，滋補(bǔ)腎陰，溫養(yǎng)腎陽(yáng)，交通心腎，化痰開(kāi)竅。下元既補(bǔ)，浮火得收，痰濁既消，則喑痱可治愈。

5.2 大秦艽湯治療“郁火”《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》云：“中風(fēng)，外無(wú)六經(jīng)之形證，內(nèi)無(wú)便溺之阻格，知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運(yùn)動(dòng)、舌強(qiáng)不能言語(yǔ)，宜養(yǎng)血而筋自榮，大秦艽湯主之。”大秦艽湯中有秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛等祛風(fēng)辛溫之品，在此有宣通之用，清解郁火，劉完素認(rèn)為，治療熱病的中心在于解其郁結(jié)，深而推之，解氣郁熱的目的并不僅是見(jiàn)火治火，重點(diǎn)應(yīng)該在于調(diào)暢氣機(jī)，火郁發(fā)之[14]。又加當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎活血養(yǎng)血，補(bǔ)血養(yǎng)筋。脾為氣血生化之源，故用白術(shù)、茯苓、甘草健脾，最后佐以黃芩、生地黃、石膏以清郁火。劉完素云：“以辛熱治風(fēng)之藥，開(kāi)沖結(jié)滯，榮衛(wèi)宣通而愈……凡用辛熱開(kāi)沖風(fēng)熱結(jié)滯，或以寒藥佐之尤良，免致藥不中病而風(fēng)熱轉(zhuǎn)甚也”。由此看來(lái)，祛風(fēng)藥在這并非祛風(fēng)，而是去其辛散之力開(kāi)郁結(jié)，佐以寒涼之藥以消郁火。大秦艽湯主治病證的主要病因在于“郁火”，情志不舒，氣血郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻閉，久而化火，導(dǎo)致肢節(jié)不通。因此，該方理法可主要概括為三點(diǎn)：其一為散郁、其二為瀉火、其三為養(yǎng)陰，其方內(nèi)風(fēng)藥的特殊用意是疏散郁結(jié)[15]。

5.3 三化湯治療“郁熱腑實(shí)”三化湯出自《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，主要用于“唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便密結(jié)”的中風(fēng)證。三化湯由大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活組成。其中，大黃通腑瀉下、推陳出新，同時(shí)兼有活血之效，可引瘀血下行。枳實(shí)、厚樸寬中降氣既解氣郁，也可助大黃推陳出新，也可消痰?！侗静輩R言》言：“羌活體輕而不重，氣清而不濁，味辛而能散，性行而不止，故上行于頭，下行于足，遍達(dá)肢體，以清氣分之邪也”。取其辛散之力以鼓舞氣血運(yùn)行，也體現(xiàn)了火郁發(fā)之之意。故三化湯可通腑泄熱治療中風(fēng)。

6 結(jié)語(yǔ)

劉完素提出火熱論，“六氣皆從火化”“五志過(guò)極皆為熱甚”，說(shuō)明了火熱的產(chǎn)生與中風(fēng)的關(guān)系，對(duì)中風(fēng)理論的發(fā)展有突出貢獻(xiàn)，臨床治療中風(fēng)強(qiáng)調(diào)心腎的關(guān)系，在心火暴盛，腎水虛衰的基礎(chǔ)上為治療中風(fēng)所創(chuàng)立的方劑在臨床上有很好的療效。

同時(shí)，筆者在梳理歷代醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)病因病機(jī)及診治學(xué)術(shù)思想過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，劉完素治療中風(fēng)的觀點(diǎn)是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中風(fēng)理論的創(chuàng)新，他突破了前代以“外風(fēng)”論治中風(fēng)的理念，首創(chuàng)中風(fēng)的“內(nèi)風(fēng)”觀點(diǎn)，立足“火熱”的中心理論，完成了從“外風(fēng)”到“內(nèi)風(fēng)”的轉(zhuǎn)變。

此外，根據(jù)劉完素“火熱中風(fēng)”的觀點(diǎn)及相關(guān)中風(fēng)先兆的論述，為中風(fēng)的預(yù)防提供了理論依據(jù)，豐富了中醫(yī)治未病思想。針對(duì)中風(fēng)病的治療，其不拘前人經(jīng)驗(yàn)，采用地黃飲子、大秦艽湯、三化湯等方劑治療，為后世提供了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。其方中清熱、散火、通腑、逐瘀的運(yùn)用明顯高于前代，但其滋陰熄風(fēng)藥的應(yīng)用仍然相對(duì)較少，這也為后代創(chuàng)新方藥提供了借鑒意義。繼劉完素之后，中風(fēng)的病因病機(jī)診治逐漸發(fā)展成熟。在中醫(yī)藥快速發(fā)展的今天，杏林后學(xué)更應(yīng)該以劉完素為榜樣，傳承精華，守正創(chuàng)新，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)向更高層次發(fā)展。