黃富軍，賀彩

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特征的疾病，動(dòng)脈壓增高會(huì)增加以腦卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)為主的心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，老年性原發(fā)性高血壓患者的主要癥狀為頭暈、睡眠障礙等。多項(xiàng)研究[1-5]顯示，原發(fā)性高血壓和失眠有著緊密的聯(lián)系，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)血壓和改善睡眠上具有獨(dú)有的優(yōu)勢。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓合并失眠的研究進(jìn)展綜述如下。

1 原發(fā)性高血壓與失眠的關(guān)系

失眠是原發(fā)性高血壓患者最常見的癥狀[1]。血壓過高會(huì)影響到睡眠質(zhì)量，王宇潔等[2]研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制較差的患者覺醒次數(shù)較多、入睡時(shí)間延長；血壓受到良好控制的患者總睡眠時(shí)間和有效睡眠時(shí)間較長。

失眠是原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素之一。Li Y等[3]在多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiple sleep latency test，MSLT)中發(fā)現(xiàn)，正常睡眠者M(jìn)SLT≤14 min，當(dāng) MSLT>14 min，尤其是存在生理過度覺醒相關(guān)失眠時(shí)，高血壓風(fēng)險(xiǎn)值會(huì)升高。遲新棟等[4]研究顯示，原發(fā)性失眠伴有原發(fā)性高血壓的患者，血壓變異性較大，并隨著睡眠障礙程度加重而逐漸增加。劉思源[5]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓伴失眠患者比高血壓不伴失眠患者的夜間收縮壓高，血壓變異性更大。長期性失眠容易增加原發(fā)性高血壓的患病率，其主要表現(xiàn)為收縮壓異常增高[6]。高血壓患者的收縮壓控制不佳，相比舒張壓控制不佳，更加容易導(dǎo)致失眠。郭靜音[1]研究發(fā)現(xiàn)，失眠總時(shí)日大于1個(gè)月，可能導(dǎo)致收縮壓的異常升高，表明提高睡眠質(zhì)量對(duì)防治原發(fā)性高血壓有一定效果。

年齡、性別、飲食、生活習(xí)慣等是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)，女性的失眠率明顯高于男性，50歲以上處于更年期的女性失眠尤其明顯[1]。同時(shí)，中醫(yī)證型是失眠差異性的關(guān)鍵因素之一。郭靜音[1]研究發(fā)現(xiàn)，各類高血壓證型中，患者失眠率最高的是陰陽兩虛證。駱沁文等[6]研究表明，中醫(yī)證型中屬實(shí)證的原發(fā)性高血壓患者血壓收縮壓較高，睡眠質(zhì)量更差。

2 中醫(yī)藥治療不同證型原發(fā)性高血壓合并失眠

原發(fā)性高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“中風(fēng)”等范疇，失眠歸屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》(普通高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材)將眩暈病分為肝陽上亢證、痰濕中阻證、瘀血阻竅證、氣血虧虛證、腎精不足證；不寐分為痰火擾心證、肝火擾心證、心膽氣虛證、心腎不交證和心脾兩虛證[7]。原發(fā)性高血壓患者睡眠障礙是在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展變化的，其證型也應(yīng)該以眩暈病為主。

2.1 肝陽上亢證肝陽上亢型高血壓，常伴隨頭脹痛、失眠、耳鳴、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈弦等表現(xiàn)。肝陽上亢型高血壓以養(yǎng)肝滋腎，平肝潛陽為法。天麻鉤藤飲為原發(fā)性高血壓屬肝陽上亢證的代表方，由梔子、黃芩、石決明、鉤藤、天麻、川牛膝、杜仲、茯神、夜交藤、益母草、桑寄生等中藥組成[8-10]。劉志雄[11]研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲加減治療原發(fā)性高血壓伴失眠癥未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，其調(diào)節(jié)血壓、改善睡眠等作用十分明顯；吳清等[12]研究顯示，天麻鉤藤飲辨證加減治療原發(fā)性高血壓伴失眠癥的療效比口服艾司唑侖聯(lián)合苯磺酸氨氯地平的療效更佳。

臨床上，有研究者常運(yùn)用天麻鉤藤飲化裁方治療高血壓伴失眠，自創(chuàng)二白降壓湯[13-14]、桑白湯[15-16]等。二白降壓湯以桑白皮為君，以瀉肺利水；白蒺藜為臣，以平肝明目；夏枯草、懷牛膝、天麻、鉤藤為佐，夏枯草清肝降火，懷牛膝補(bǔ)養(yǎng)肝腎、引熱下行，天麻、鉤藤平肝潛陽；合歡皮為使，同奏安神之功用。桑白湯由桑白皮、石決明、白蒺藜、首烏藤、合歡皮、懷牛膝等組成。桑白皮能瀉肺下氣，石決明和蒺藜能疏肝解郁、平肝熄風(fēng)，首烏藤能補(bǔ)血補(bǔ)肝，合歡皮能養(yǎng)心補(bǔ)陰，懷牛膝能補(bǔ)肝腎，通過加減配伍后，可用于治療肝腎陰虛型、肝陽上亢型和陰陽兩虛型高血壓。陸偉珍等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用桑白湯加減治療原發(fā)性高血壓伴失眠癥的效果優(yōu)于酒石酸唑吡坦片。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，建瓴湯能夠改善動(dòng)態(tài)血壓平均值，具有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用，能緩解頭暈、失眠、急躁等癥狀[17-20]。建瓴湯是張錫純創(chuàng)立的用于治療腦充血的方劑[21]，其藥物有生地黃、懷山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、白芍、柏子仁等，其中，生地黃、懷山藥、懷牛膝補(bǔ)肝腎，白芍、生赭石平肝陽，生龍骨、生牡蠣潛肝陽，柏子仁養(yǎng)心安神。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中介紹其能調(diào)理“頭目時(shí)常眩暈，或覺腦中昏憒……脈弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意?！笨梢?，建瓴湯主要用于肝陽上亢型高血壓[17]。

2.2 肝火上擾證治療肝火上擾型高血壓可選擇丹梔逍遙散[22-26]和二夏湯[27-28]。丹梔逍遙散是由疏肝健脾的逍遙散、瀉火除煩的梔子、涼血清熱的牡丹皮組成，用于治療肝火上炎諸證。李賀[24]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組予加味丹梔逍遙湯治療高血壓合并失眠的有效率為95.0%，明顯高于使用酒石酸唑吡坦片口服治療的對(duì)照組。

二夏湯的“二夏”指“夏枯草”與“半夏”。夏枯草性苦寒，清肝瀉火尤盛?！夺t(yī)學(xué)秘旨》解釋：“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也?！倍臏R床多與其他方劑組成合方運(yùn)用以治療原發(fā)性高血壓，胡琪祥等[27]在其基礎(chǔ)上加減以治療原發(fā)性高血壓伴失眠癥，如肝火盛合龍膽瀉肝湯；痰濕壅盛加茯神、膽南星、北秫米；肝陽上亢合天麻鉤藤飲；陰虛陽亢加枸杞子、菊花和生地黃；陰陽兩虛加淫羊藿、仙茅、旱蓮草、女貞子等。

2.3 肝腎陰虛證杞菊地黃湯是地黃湯類方劑，地黃丸加菊花平肝明目，枸杞子益精明目、補(bǔ)養(yǎng)肝腎，其早期主要用于治療肝腎陰虛導(dǎo)致的視物昏花、迎風(fēng)流淚等目疾，現(xiàn)代研究主要用于治療腎陰虛之眩暈、不寐和耳鳴等[29-36]。范明生等[32]在西藥氯沙坦鉀片基礎(chǔ)上配合杞菊地黃丸治療更年期失眠伴原發(fā)性高血壓，觀察組有效率為95.35%，高于對(duì)照組的76.74%，且睡眠質(zhì)量有所改善。厲釵微等[33]同樣使用二者聯(lián)合治療腎陰虧虛型更年期失眠伴原發(fā)性高血壓，結(jié)果表明，其臨床療效優(yōu)于前者聯(lián)合艾司唑侖。吳海燕等[35]將杞菊地黃湯做成足浴，聯(lián)合西藥治療陰虛陽亢型老年高血壓合并失眠，結(jié)果表明，其患者的睡眠質(zhì)量明顯改善。陳一鳴等[36]將杞菊地黃湯制作成足浴，研究發(fā)現(xiàn)，其治療老年高血壓合并失眠的有效率為96.49%。

2.4 心肝血虛證李平教授使用酸棗仁湯治療絕經(jīng)后高血壓合并失眠，絕經(jīng)后高血壓患者常表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、煩躁易怒、潮熱汗出等[37]。酸棗仁湯出自《金匱要略》：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之?！彼釛椚蕼哂星鍩峤鉄B(yǎng)血寧神的作用，用于治療肝血不足、血虛陰虧、陰虛內(nèi)熱之不寐等[38-43]。血藏于肝，肝為魂之處，若肝血不足，魂失所養(yǎng)，傷及心神，則失眠多夢；血虧陰虛，津液不足，虛熱內(nèi)生，熱擾頭竅，表現(xiàn)為眩暈、煩躁、咽干、舌質(zhì)紅、脈細(xì)弦等。方中以酸棗仁為君，性平，味酸甘，專引心肝之經(jīng)，能補(bǔ)養(yǎng)肝血，寧心安神；知母性味寒苦、滋陰清熱，茯苓性味甘平，寧心安神，俱為臣藥；川芎活血疏肝，引藥入頭，為佐藥。酸棗仁酸收，川芎辛散，兩者協(xié)調(diào)以養(yǎng)肝血、調(diào)肝氣。生甘草調(diào)和諸藥，緩和肝急。諸藥共奏養(yǎng)肝寧心，清熱除煩之效。

2.5 心腎不交證心腎不交，即腎陰不足，不能補(bǔ)給心陰，心陰不能克制心陽，心火偏亢，其側(cè)重點(diǎn)分別為心火偏亢和腎陰偏虛。心火偏亢，傷及心陰，可使用黃連阿膠湯治療[44-50]。黃連阿膠湯源于《傷寒論》，主“少陰病，心中煩，不得臥”，表現(xiàn)為失眠、心煩、咽燥、口干、手足心發(fā)熱、舌尖紅少苔，脈細(xì)數(shù)等心陰虛之象。黃連阿膠湯以黃連、黃芩清瀉心火；芍藥、阿膠、雞子黃補(bǔ)血養(yǎng)心，滋陰潤燥。老年高血壓合并失眠多為心腎陰虛證型，若夜尿頻繁可在黃連阿膠湯基礎(chǔ)上配合利水滲濕的五苓散[51-52]，五苓散源自《傷寒論》，方中有桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉和豬苓等，能夠利水滲濕、溫陽化氣，用于足太陽膀胱氣化不利之蓄水證。張靖梅等[53]研究發(fā)現(xiàn)，夜尿次數(shù)增多、咳嗽、打鼾等若干因素皆會(huì)影響睡眠質(zhì)量，其中，夜尿次數(shù)增多是影響睡眠質(zhì)量的主要因素。腎氣不足、膀胱氣化不利的患者常表現(xiàn)為夜尿增多、小便清長，從而影響睡眠質(zhì)量。五苓散從腎調(diào)治，利水行氣，通利小便，夜臥則安。治療腎陰偏虛引起的心火偏亢，可選擇使用六味地黃丸、杞菊地黃湯、左歸丸等滋補(bǔ)腎陰的方劑。

若心火偏亢、下焦虛寒可選用交泰丸。交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，主治上熱下寒，腎陽不足，心火偏亢，心腎不交之失眠、怔忡等[54-57]。交泰丸只有黃連和肉桂兩味藥，黃連在上清瀉心火，肉桂在下溫補(bǔ)腎陽，引火歸元。高思妍等[58]使用交泰丸合左歸丸加減辨治肝腎陰虛型老年原發(fā)性高血壓合并失眠，研究發(fā)現(xiàn)，使用交泰丸合左歸丸治療老年原發(fā)性高血壓合并失眠的患者，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分、24 h收縮壓和舒張壓下降明顯，入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間明顯增加，血清中25羥維生素D、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量升高，去甲腎上腺素含量降低明顯。竇麗萍等[59]研究加味交泰湯對(duì)高血壓失眠大鼠動(dòng)脈內(nèi)皮的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，加味交泰湯能夠使內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達(dá)升高，主動(dòng)脈內(nèi)皮血管性假血友病因子表達(dá)降低。

2.6 其他除此之外，有學(xué)者認(rèn)識(shí)到，失眠與虛陽浮越有關(guān)，治療多使用潛陽之劑。劉瑋等[60]采用潛陽安神湯治療高血壓失眠，潛陽安神湯由醋延胡索、苦參、銀花藤、牛膝、肉桂等組成。治療后，觀察組入睡預(yù)備時(shí)間顯著縮短。也有學(xué)者認(rèn)為，失眠與脾陽不足有關(guān)，應(yīng)治以溫補(bǔ)脾陽之法，邵烈培等[61]在常規(guī)口服降壓藥基礎(chǔ)上，運(yùn)用溫脾湯加減治療高血壓失眠，研究顯示，溫脾湯能降低患者夜間血壓變異率，改善24 h動(dòng)態(tài)血壓平均值。溫脾湯主要用于治療脾陽不足、冷積停滯的脾胃病?！拔覆缓?，則臥不安”，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，溫補(bǔ)脾陽，健脾理氣，升清降濁，使得陰陽相交。桂枝加龍骨牡蠣湯見于《金匱要略》，是治療虛勞陰陽兩虛證的代表方劑，由調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯加龍骨、牡蠣以潛陽入陰，陰陽平調(diào)。王曉斌[62]運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯聯(lián)合西藥氯硝西泮片治療高血壓合并失眠，研究發(fā)現(xiàn)，其比單用氯硝西泮片治療高血壓合并失眠療效更顯著。

3 結(jié)語

綜上所述，原發(fā)性高血壓合并失眠的證型可分為肝陽上亢證、肝火上炎證、肝腎陰虛證、心肝血虛證、心腎不交證等，代表方劑分別為天麻鉤藤飲、丹梔逍遙散、杞菊地黃丸、酸棗仁湯、黃連阿膠湯等。目前，西醫(yī)治療原發(fā)性高血壓合并失眠難以改變其并發(fā)癥多、藥物依賴強(qiáng)等狀況；中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓合并失眠的研究大部分以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，具有主觀性，缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)研究。今后，應(yīng)從組織細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)等多角度、深層次地探討中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓合并失眠的作用機(jī)制，為中醫(yī)藥的臨床運(yùn)用提供理論依據(jù)。