蔣小云，李崇超

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046

《古今醫(yī)鑒》中這樣解釋“淋”：“夫淋者，小便淋瀝澀痛，欲去不去，不去又來(lái)，曰淋?！盵1]早在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中就有關(guān)于“淋”的記載：“小便黃赤，甚則淋?！薄捌洳×?，目瞑目赤，氣郁于上而熱?！薄盁嶂羷t身熱，吐下霍亂，癰疽瘡瘍，瞀郁注下……淋閉之病生矣?！盵2]所載之“淋”皆與熱相關(guān)?！督饏T要略》中描述淋證：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！盵3]產(chǎn)后淋證即是產(chǎn)后小便淋痛，是指婦人產(chǎn)后出現(xiàn)尿頻、尿急、淋瀝澀痛等癥狀。該病始見(jiàn)于隋代巢元方《諸病源候論》，自唐代開(kāi)始，各醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)愈加完善。

1 病名

“產(chǎn)后淋”病名首見(jiàn)于《諸病源候論·產(chǎn)后淋候》。歷代醫(yī)家大多將“淋”與“閉”一同辨治，故也有稱(chēng)“產(chǎn)后淋閉”或“產(chǎn)后淋秘”者，如《婦科冰鑒》言：“產(chǎn)后淋閉，由邪熱夾瘀血流滲膀胱，故腹脹而痛。”[4]《馮氏錦囊秘錄》云：“產(chǎn)前當(dāng)安胎，產(chǎn)后當(dāng)去血，此二語(yǔ)最為吃緊?！盵5]《產(chǎn)科發(fā)蒙》言：“產(chǎn)后小便淋瀝澀痛者，此瘀熱在膀胱之所致也。”[6]《太平圣惠方》中更有“治產(chǎn)后小便淋澀諸方”篇。產(chǎn)后淋證也叫“產(chǎn)后溺淋”，徐大椿在《女科指要》中如此定義：“產(chǎn)后沖任虛熱，膀胱氣不施化，故小便澀痛，滴瀝難出，謂之溺淋”[7]。

2 病因病機(jī)

婦人產(chǎn)后多虛多瘀，外邪易襲，瘀熱易生，導(dǎo)致膀胱氣化失司，小便淋瀝澀痛，是造成產(chǎn)后淋證的重要病機(jī)。

2.1 熱邪侵襲產(chǎn)后元?dú)馓澨?，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理疏松，若起居不慎，熱邪易乘虛而入，侵襲膀胱，以致膀胱氣化不利而成淋證。隋代巢元方《諸病源候論》言：“因產(chǎn)虛損，而熱氣客胞內(nèi)，虛則起數(shù)，熱則泄少，故成淋也。”[8]婦人產(chǎn)后體虛，熱邪乘虛入侵膀胱是本病的主要病因?！督?jīng)效產(chǎn)寶》言：“產(chǎn)后患淋，因虛損后，有熱氣客于胞內(nèi)，虛則起數(shù)，熱則小便澀痛，故謂之淋。又有因產(chǎn)損血?dú)?，血?dú)馓搫t挾熱，熱搏于血，即流滲于胞中，故血隨小便出?！盵9]在前人的基礎(chǔ)上提出了氣虛挾熱，迫血妄行，而致血淋。

2.2 瘀熱互結(jié)產(chǎn)后多虛多瘀，熱邪乘虛侵襲后，挾瘀流注膀胱，瘀熱互結(jié)，以致膀胱氣化功能失常，而致淋證。南宋陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中指出：“諸治產(chǎn)前后淋閉，其法不同。產(chǎn)前當(dāng)安胎，產(chǎn)后當(dāng)去血……瞿麥，蒲黃，最為產(chǎn)后要藥?！盵10]瞿麥味苦，性寒，可利尿通淋，活血通經(jīng)；蒲黃味甘，性平，可止血化瘀通淋，二者皆為活血化瘀利水通淋之藥。陳無(wú)擇從瘀論治，強(qiáng)調(diào)了血瘀為產(chǎn)后淋證的重要致病因素。清代柴得華在《婦科冰鑒》中言：“產(chǎn)后淋閉，由邪熱挾瘀血流滲膀胱，故腹脹而痛。當(dāng)以和瘀通利為主，加味四物湯主之?！盵4]明確指出“邪熱挾瘀”是本病的重要病機(jī)，并提出“和瘀通利”的治療原則?！懂a(chǎn)科發(fā)蒙》言：“產(chǎn)后小便淋瀝澀痛者，此瘀熱在膀胱之所致也”[6]，亦是此理。

2.3 陰虛生熱產(chǎn)后失血傷陰，腎陰虧耗，陰虛火旺，熱灼膀胱，氣化失司，以致淋證。明代萬(wàn)全在《萬(wàn)氏婦人科》中言：“此亦血去陰虛生內(nèi)熱癥也。蓋腎為至陰，主行水道，去血過(guò)多，真陰虧損，一水不足，二火更甚，故生內(nèi)熱，小便成淋而澀痛也?！盵11]指出產(chǎn)后淋證是由失血過(guò)多，腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生所致。《女科經(jīng)綸》言：“產(chǎn)后氣血大虛，有傷臟腑，非肺氣虛而不能約制，為遺尿，為不禁，即腎氣竭，而多有虛熱移于膀胱，為瀝為淋?！盵12]指出產(chǎn)后淋瀝是由腎氣衰竭，膀胱虛熱而致。

2.4 尿脬損傷生產(chǎn)時(shí)因操作不當(dāng)，損傷尿脬也能導(dǎo)致產(chǎn)后淋證。朱丹溪指出：“有收生不謹(jǐn)，損破產(chǎn)婦尿脬，致病淋瀝?！盵12]并提出治療時(shí)要使“氣血驟長(zhǎng)”[12]。《婦科冰鑒》亦言：“若產(chǎn)時(shí)穩(wěn)婆傷其胞脬，多致小便淋瀝”[4]。

綜上所述，產(chǎn)后淋證的主要病因可以概括為“熱”“瘀”“虛”及“胞損”四個(gè)方面，而“熱”為最重要的致病因素，“瘀”“虛”皆可生“熱”，而“熱”最易影響膀胱，致使膀胱功能失調(diào)，以致淋證。

3 辨證論治

產(chǎn)后淋證多為虛實(shí)夾雜之證，針對(duì)婦人產(chǎn)后淋證的病因病機(jī)，可將該病分為熱襲膀胱證、瘀熱互結(jié)證、陰虛生熱證及胞損證，分別予以不同的治法。

3.1 熱襲膀胱證熱襲膀胱證是熱邪侵襲膀胱而致，治療當(dāng)以清熱通淋為主?！短绞セ莘健费裕骸爸萎a(chǎn)后小腸結(jié)熱，淋澀，心神煩躁，口舌干焦，不思食飲，黃芩散方。”[13]方中黃芩、瞿麥、甘草、麥門(mén)冬、滑石、木通、車(chē)前子、葵子，有清熱利尿，清心除煩之效?！秱浼鼻Ы鹨健酚没⒅委煯a(chǎn)后淋證[14]，方中僅滑石、通草、車(chē)前子、葵子四味藥，皆為清熱利尿通淋之品。《普濟(jì)方》用瞿麥湯治療產(chǎn)后淋痛[15]，方中瞿麥、通草清利濕熱，利尿通淋，黃芩清熱止血，大棗扶正補(bǔ)虛，使邪不易侵。諸藥配伍，共奏清熱止血、通淋止痛之功。

3.2 瘀熱互結(jié)證瘀熱互結(jié)證是由產(chǎn)后熱邪夾瘀侵入膀胱而致，治療當(dāng)清熱活血通淋?！锻畧@婦科》言：“加味四物湯治產(chǎn)后熱邪夾瘀血流入胞中，致小水淋漓閉結(jié)。”[16]加味四物湯以四物湯為基礎(chǔ)方，加清熱通淋之滑石、木通、車(chē)前子，活血化瘀之桃仁、牛膝、瞿麥、蒲黃，配以木香行氣、甘草調(diào)和，更得清熱化瘀通淋之效?！懂a(chǎn)科發(fā)蒙》言：“產(chǎn)后小便淋瀝澀痛者，此瘀熱在膀胱之所致也，宜用開(kāi)閉煎，或滑石散，石葦湯并效。若痛甚者，宜緩?fù)醇濉！盵6]開(kāi)閉煎、滑石散、石葦湯皆由清熱利尿之品合活血通淋之藥組成。緩?fù)醇逯挟?dāng)歸、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，芒硝清熱下行，川芎活血行氣，車(chē)前子清熱利濕，甘草以梢入藥，清熱止淋。行瘀煎活血逐瘀，加葵子、滑石、車(chē)前子清熱通淋，對(duì)證治療。《本草單方》中用“紫草一兩為散，每食前用井華水服二錢(qián)?！盵17]紫草涼血活血，井華水清熱助陰，二者配伍，使瘀祛熱散，而淋自止。

3.3 陰虛生熱證陰虛生熱證是由產(chǎn)后失血過(guò)多，傷及腎陰所致，治療時(shí)應(yīng)養(yǎng)血補(bǔ)陰，滋陰清熱?！杜平?jīng)綸》言：“總以補(bǔ)養(yǎng)氣血，加升提固澀之劑為主?！盵12]并提出：“若血虛熱郁，當(dāng)用六味丸、逍遙散，補(bǔ)陰養(yǎng)血，滋其化源，佐以導(dǎo)血藥可也”[12]，六味丸滋補(bǔ)肝腎，逍遙散健脾養(yǎng)血，導(dǎo)血藥引血行脈中，從根本上治療本病。薛立齋言：“若膀胱陰虛，小便淋瀝，須補(bǔ)肺腎，方用補(bǔ)中湯，加山茱、山藥為主，佐以桑螵蛸散?！盵12]補(bǔ)中湯補(bǔ)脾土使氣血生化有源，腎陰得以滋養(yǎng)。《產(chǎn)鑒》言：“膀胱虛熱用六味丸，若陰虛而陽(yáng)無(wú)以化，用滋陰腎氣丸。”[18]《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》言：“加味導(dǎo)赤散治產(chǎn)后陰虛內(nèi)熱，小便澀痛，為淋證也?！盵19]方用導(dǎo)赤散去竹葉加赤芍、黃柏、麥冬、知母、桂心、燈心，在利水通淋基礎(chǔ)上增清熱滋陰之力。《博濟(jì)方》言：“產(chǎn)后淋瀝不止，口苦盜汗，干荷葉阿膠煎酒下?！盵20]干荷葉清熱涼血，阿膠滋陰補(bǔ)血，二者煎酒服可中和干荷葉的寒性，又增強(qiáng)活血補(bǔ)血之力。

3.4 胞損證胞損證多由生產(chǎn)時(shí)操作不慎所致，治療應(yīng)大補(bǔ)氣血，使氣血快速恢復(fù)。朱丹溪言：“因思肌肉破傷，在外者且可補(bǔ)完，雖在內(nèi)，恐亦可治，診其脈虛甚，因悟凡難產(chǎn)之人，多是氣虛，既產(chǎn)之后，血?dú)庥忍摚瑧?yīng)用峻補(bǔ)，以參術(shù)膏，煎以豬羊胞湯，極饑時(shí)飲之，一月而安，令氣血驟長(zhǎng)，其胞可完，稍緩亦難成功也?！盵5]方中以人參、白術(shù)、黃芪、甘草大補(bǔ)氣血，陳皮行滯，桃仁化瘀，茯苓利水，豬羊胞取以形補(bǔ)形之意，以補(bǔ)其所損之處。薛立齋治療“穩(wěn)婆不慎，致胞損而小便淋瀝者，八珍湯補(bǔ)氣血”[12]，八珍湯是四君子湯與四物湯的合方，可益氣養(yǎng)血?！侗静輪畏健酚涊d：“產(chǎn)婦脬損，小便淋瀝不斷。黃絲絹三尺，以炭灰淋汁，煮極爛，清水洗凈，入黃蠟半兩，蜜一兩，茅根二錢(qián)，馬勃末二錢(qián)，水一升，煎一盞，空心頓服，服時(shí)勿作聲，作聲即不效，名‘固脬散’。”[17]黃絲絹能補(bǔ)脬，黃蠟可活血定痛，白茅根可涼血止血，清熱利尿，馬勃可解毒止血，蜜可補(bǔ)益和中，緩急止痛，諸藥配伍，可解胞損淋證之急。

4 辨病論治

《三因極一病證方論》將產(chǎn)后淋證分為冷淋、熱淋、膏淋、石淋、氣淋等五淋。《絳雪丹書(shū)》將本病分為赤淋、白淋、砂淋、石淋等。也有醫(yī)家將淋證分為熱淋、血淋、虛淋三種。

4.1 通治諸淋《婦人大全良方》中用茅根湯治產(chǎn)后諸淋，方中既有清熱利尿之品，也有活血通經(jīng)之味，更有排石通淋之藥，“無(wú)問(wèn)冷、熱、膏、石、氣結(jié)，悉主之?！盵21]《備急千金要方》言：“治產(chǎn)后卒淋、氣淋、血淋、石淋，石韋湯方。”[14]方中石葦、榆皮涼血止血，黃芩、通草、葵子清熱利尿，白術(shù)、大棗、甘草補(bǔ)中益氣?！睹卣錆?jì)陰》言：“產(chǎn)后諸淋，取紫荊花樹(shù)肉皮五錢(qián)，半酒半水煎，溫服效?！盵22]紫荊皮可破宿血，下五淋，加酒煎溫服，增其行血之力。

4.2 熱淋《類(lèi)證治裁》言：“熱則澀痛，滑石散?！盵23]對(duì)熱淋者予滑石散清熱通淋。《濟(jì)陰綱目》中記載：“滑石通淋散治產(chǎn)后小便緊澀不通者，因血熱積于小腸，經(jīng)水不利，恣食熱毒之物而成淋澀故也。”[24]方中赤茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，黃連、梔子清熱涼血，瞿麥、車(chē)前子、滑石利尿通淋，白術(shù)益氣補(bǔ)虛，諸藥配伍，使熱解血涼，小便利也。

4.3 血淋《婦人大全良方》中用廣濟(jì)方“療產(chǎn)后卒患淋，小便磣痛及至尿血?！盵21]方中石葦、黃芩涼血止血，配以清熱通淋之葵子、通草、滑石止血淋?！睹麽t(yī)指掌》言：“產(chǎn)后敗血不止，淋瀝不斷，烏金散。”[25]方中用麒麟竭、延胡索、當(dāng)歸、赤芍活血散瘀，百草霜、亂發(fā)、鯉魚(yú)鱗、松墨止血利尿，諸藥合用，達(dá)到散血止血的目的?！敦樊a(chǎn)全書(shū)》言：“魚(yú)齒散治產(chǎn)后淋，小便痛，及血淋。”[26]方中白茅根涼血止血，瞿麥活血通經(jīng)，車(chē)前子、通草、冬葵子清熱利尿，鯉魚(yú)齒利水通淋。

4.4 虛淋《類(lèi)證治裁》記述：“產(chǎn)后諸淋，虛則頻數(shù)，肺虛，補(bǔ)中益氣湯。腎虛，六味丸?！盵23]將產(chǎn)后虛淋分為肺虛與腎虛兩類(lèi)，肺虛者以補(bǔ)中益氣湯培土生金，腎虛者以六味丸滋補(bǔ)肝腎，使虛得補(bǔ)而淋自止?！秼D科玉尺》言：“或則淋久不止，四肢沉困無(wú)力，宜牡蠣散?！盵27]方中人參、茯苓、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，輔以川芎散血行氣，使氣血通達(dá)全身，生地黃利水養(yǎng)陰，艾葉溫經(jīng)止血，地榆養(yǎng)陰止血，牡蠣、龍骨收澀止淋。

5 小結(jié)

產(chǎn)后淋證病因病機(jī)以“熱”為主，兼見(jiàn)“虛”與“瘀”，或見(jiàn)胞損者，各醫(yī)家或按病因病機(jī)辨證論治，或按癥狀表現(xiàn)分而治之，治療以熱者清之，虛者補(bǔ)之，瘀者逐之為原則。梳理和總結(jié)產(chǎn)后淋證的源流與證治，為現(xiàn)代中醫(yī)治療產(chǎn)后淋證提供了重要的理論指導(dǎo)和臨床借鑒。