林湘，張旺生，陳成

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350001）

我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，老年高血壓是危害老年人生存和生活質(zhì)量的重要因素。老年高血壓與衰弱關(guān)系密切，往往呈伴隨狀態(tài)。國內(nèi)外相關(guān)研究[1]通過對照研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者常常因機(jī)體功能減退而伴隨衰弱狀態(tài)，其發(fā)生心腦血管意外甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無衰弱老年高血壓患者。由此可見，老年高血壓與衰弱密切相關(guān)，二者可能是互相影響的惡性循環(huán)，故本文將從發(fā)病機(jī)理與臨床研究角度出發(fā)，分別論述兩者中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及臨床研究的相關(guān)性。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 老年高血壓發(fā)病機(jī)制研究 老年高血壓發(fā)病機(jī)制主要與大動脈功能減退、周圍血管阻力增加、β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低、腎臟排鈉能力下降等相關(guān)。年齡的增加及各種心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，血管炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致大動脈硬化、彈性下降，動脈舒張功能隨之減退，進(jìn)而引起收縮壓代償性升高而發(fā)生高血壓[2]。周圍血管阻力增大也會導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[3]，老年人由于小動脈的重構(gòu)引起管腔狹窄和血小板功能生理性增強(qiáng)，血流動力學(xué)改變引起血管阻力增大。再者，老年人體內(nèi)去甲腎上腺素清除能力下降，去甲腎上腺素堆積導(dǎo)致血管收縮程度加重、血壓增高；血管平滑肌細(xì)胞中β受體也隨年齡增長而減少，造成α受體過多，對去甲腎上腺素敏感度增高，引發(fā)血管收縮力加大[4]。腎臟功能隨著年齡增加也逐漸衰退，排鈉能力下降，水鈉潴留也能引起血壓代償性升高[5]。

1.2 衰弱發(fā)病機(jī)制研究 衰弱是指老年人機(jī)體功能減退從而引起一系列健康問題。截至目前，衰弱的發(fā)病機(jī)制并未十分明確，多數(shù)研究認(rèn)為衰弱是多因素造成的[6]，主要表現(xiàn)在慢性炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)衰退、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等方面，其中慢性炎癥所引起的炎性衰老是衰弱發(fā)病最可能的機(jī)制。炎性因子（白介素6、CRP、腫瘤壞死因子-α等）作為分子遞質(zhì)可通過氧化應(yīng)激、細(xì)胞周期阻滯、細(xì)胞凋亡等途徑誘導(dǎo)細(xì)胞衰亡，促成肌少癥，而肌少癥被認(rèn)為是衰弱的前兆，可進(jìn)一步導(dǎo)致衰弱；免疫系統(tǒng)是機(jī)體受到損傷時(shí)的防御屏障，保護(hù)機(jī)體免受病原體傷害，然而隨著年齡的增大，持續(xù)的抗原過載導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂衰退，從而發(fā)生衰弱；此外，下丘腦-垂體-腎上腺及其他激素也可能參與衰弱的發(fā)展過程，閉經(jīng)后女性雌激素下降及老年男性睪酮水平降低可導(dǎo)致肌容積減少和肌力下降，并且有研究發(fā)現(xiàn)衰弱人群血中的脫氫表雄酮水平明顯低于健康老年人[7]。

1.3 老年高血壓與衰弱的共同發(fā)病機(jī)制 通過以上病機(jī)分析得出，炎癥和氧化應(yīng)激可能是兩者存在的共同的生理病理過程。薈萃分析報(bào)道，衰弱老年人與原發(fā)性高血壓患者的血管改變情況高度相似，主要體現(xiàn)在血管結(jié)構(gòu)和功能方面，特別是高炎癥反應(yīng)。衰弱和衰弱前期者血清C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞和纖維蛋白原的水平較健壯者更高[8]。氧化應(yīng)激標(biāo)記物包括脂蛋白磷脂酶A2、異前列腺素、丙二醛、8-羥基-20脫氧鳥苷、活性氧代謝物衍生物和蛋白質(zhì)羰基化水平與衰弱相關(guān)，并且有證據(jù)表明[9]衰弱者的抗氧化成分如維生素C、E和α-生育酚等水平較低。此外，橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[10]，衰弱前期和衰弱的老年人動脈硬化的發(fā)生率更高，動脈硬化可能有助于解釋衰弱和心血管病之間的關(guān)系。隨著衰弱的發(fā)生，各個(gè)系統(tǒng)儲備下降，全身血管失去彈性導(dǎo)致動脈硬化，進(jìn)而引起高血壓、中心動脈血壓升高及靶器官損害等情況發(fā)生。

2 中醫(yī)病機(jī)分析

2.1 老年高血壓中醫(yī)病機(jī) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無老年高血壓的確切病名，但據(jù)其頭暈、頭痛等的臨床癥狀表現(xiàn)，可歸納在“眩暈”、“頭痛”等范疇。本病常見年老體虛之人，先后天之本虧虛所致?？偛C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[11]，肝腎陰虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。陸艷秀等[12]認(rèn)為老年高血壓的病機(jī)主要與肝脾腎的虧虛關(guān)系密切。脾為后天之本，年老后天之本虧虛，脾虛生痰，痰濕困脾，不能運(yùn)化升清，致清竅受蒙而發(fā)生眩暈；年老或久病腎精不足，乙癸同源，以致肝腎之陰虧虛，陰不制陽，肝陽生風(fēng)從而引發(fā)高血壓。顧健霞[13]表明老年人多因肝脾腎的精氣不足引起氣機(jī)逆亂、水谷精微運(yùn)化失常、因虛致多痰多瘀等導(dǎo)致高血壓發(fā)生。久病體虛無力推動血行致瘀血阻絡(luò)，瘀血停滯，經(jīng)脈受阻，氣血不能上榮于頭目導(dǎo)致眩暈。韓旭教授[14]通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)老年高血壓病以肝腎陰虛陽亢為主，日久陰損及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛，常見于老年高血壓發(fā)展后期。

2.2 衰弱中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中無衰弱確切病名，但結(jié)合老年人衰弱的癥狀分析，可歸為“虛勞”、“衰老”等范疇，常因先天稟賦薄弱、煩勞過度、飲食不節(jié)、大病久病、誤治失治等原因?qū)е氯梭w陰陽失調(diào)、生理功能減退、肢體失用廢用為主的病證，因虛致病或?yàn)橐虿≈绿摚谂R床比較多見，其總病機(jī)可概括為五臟虛衰[15]?！夺t(yī)門補(bǔ)要》道“人至老年，未有氣血不虧者”，老年人氣血儲備隨著年齡的增長逐漸衰弱，五臟衰弱，邪犯機(jī)體導(dǎo)致老年人一系列疾病發(fā)生，即劉完素所謂“衰老受邪”?！端貑枴吩弧熬珰鈯Z則虛”、“人年老……五藏皆衰”，也說明老年衰弱系由五臟衰弱所致。鐘文等[16]認(rèn)為老年人衰弱、肌少證基本病機(jī)都是“元?dú)馓澨摗?。李金輝等[17]提出衰弱與五臟虛弱相關(guān)，五臟氣血虛衰是老年衰弱的最主要病機(jī)。劉柳[18]也總結(jié)衰弱病機(jī)為五臟虛，以脾腎虛為主，氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致功能廢退，是一個(gè)動態(tài)發(fā)展過程。

2.3 老年高血壓與“虛”的相關(guān)性 老年人全身各臟器生理功能減退，五臟虛損，氣血陰陽虧虛，病屬“衰老”，衰老常致全身多種疾病發(fā)生，以血管相關(guān)疾病為甚，如血管彈性變差、血壓調(diào)節(jié)失常等，從而引誘心病發(fā)生。從中醫(yī)的整體觀念看，虛勞與老年高血壓病相互影響，互為因果，惡性循環(huán)。《素問·至真要大論》中記載“太陰司天，濕淫所勝……時(shí)眩……病本于腎”，《素問·海倫》中記載“髓海不足，則

腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩”，均充分說明了老年高血壓疾病發(fā)病與虛相關(guān)。明·張景岳亦認(rèn)為，虛是常導(dǎo)致眩暈發(fā)生的病理因素，強(qiáng)調(diào)“無虛不作眩”。安徽省名中醫(yī)陳曉昱教授[19]通過總結(jié)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年高血壓發(fā)病以肝腎陰虛為本，治法以滋陰潛陽為主。汪磊等[20]認(rèn)為，臟腑虛衰、精氣血不足是老年高血壓病的發(fā)病基礎(chǔ)，老年高血壓的治療應(yīng)從治本出發(fā)，補(bǔ)虛扶正再兼以治標(biāo)。時(shí)敏等[21]也認(rèn)為，老年高血壓以虛為主，最常見證型為腎氣虧虛，補(bǔ)益腎氣類的方藥在治療老年高血壓方面取得顯著療效。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出肝氣腎精的損耗隨著年齡的增長愈發(fā)明顯，加上老年人臟腑機(jī)能日漸衰退，因而大大增加了患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。老年高血壓患者多因衰老，打破自身肝腎陰陽平衡，多表現(xiàn)為頭痛目脹、眩暈耳鳴癥狀。還有大量研究表明，老年高血壓后期多發(fā)展為陰陽兩虛證。

3 臨床相關(guān)研究

3.1 衰弱的西醫(yī)臨床研究

3.1.1 衰弱的評估方式 目前國際上尚無老年衰弱綜合征公認(rèn)的評估量表，根據(jù)量表的測量維度不同，分為衰弱表型（FP）和衰弱指數(shù)（FI）兩類[22]，其中衰弱表型（FP）[23]是目前臨床應(yīng)用最早、最廣的衰弱評估方法，用非自主性體重下降、虛弱、疲勞、步速下降和低水平體力5項(xiàng)內(nèi)容評估衰弱。

3.1.2 衰弱參數(shù)與高血壓的相關(guān)研究 衰弱作為一個(gè)重要的老年綜合征，與很多系統(tǒng)衰退有關(guān)，肌肉減少癥、營養(yǎng)不良也是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，故衰弱常用參數(shù)包括握力、步速、肌圍、血清白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI），這些參數(shù)在高血壓發(fā)病中也有意義。Fried評估量表[23]明確指出握力和步速是診斷的重要組成部分，握力和步速是衰弱的獨(dú)立預(yù)測因子，吳紅梅[24]在研究握力與高血壓的關(guān)系中得出高血壓人群往往存在握力下降的結(jié)論，與高血壓容易合并衰弱的研究一致；國際上常以步速＜0.8m/s為慢步速，研究表明[25]血壓低者其步速和認(rèn)知功能降低，低步速可致血壓降低及提高死亡率。另有報(bào)道指出[26]，肌圍可作為營養(yǎng)不良的指標(biāo)，衰弱的過渡階段往往存在著肌圍減少。血清白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)均是評估營養(yǎng)情況的客觀指標(biāo)，Hebeler KR等[27]研究發(fā)現(xiàn)，ALB可作為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后1年存活率的衰弱標(biāo)志物。還有研究發(fā)現(xiàn)[25]，高PNI能客觀反映患者的營養(yǎng)水平和炎癥狀態(tài)，預(yù)測老年高血壓患者營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。

3.2老年高血壓與衰弱的西醫(yī)臨床研究

3.2.1 老年高血壓患者衰弱檢出率高 國內(nèi)外研究均表明，老年高血壓和衰弱發(fā)生率呈正相關(guān)。韓國學(xué)者Kang MG等[28]對超過65歲的韓國老年人進(jìn)行衰弱檢測，發(fā)現(xiàn)44.2%的老年人處于衰弱狀態(tài)，其中合并高血壓的患者超過六成。巴西研究員Aprahamian I等[29]選取619例老年人進(jìn)行高血壓篩查，結(jié)果顯示衰弱組的高血壓發(fā)病率高于總樣本高血壓發(fā)病率。國內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[30]我國老年高血壓患者中衰弱檢出率為23.1%，并發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年高血壓患者多存在年齡大、并發(fā)癥多等情況。

3.2.2 衰弱與體位性低血壓（OH）相關(guān)Basile G等[31]通過分析老年高血壓患者血壓與衰弱的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，80%的老年高血壓患者合并衰弱，且收縮壓與FI呈負(fù)相關(guān)。趙清華等[32]通過隊(duì)列研究老年住院患者血壓水平與衰弱之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)FI越高，全天各時(shí)段收縮壓、舒張壓普遍越低，并認(rèn)為收縮壓下降是老年人不良預(yù)后的表現(xiàn)。Soysal P等[8]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年高血壓患者容易發(fā)生體位性低血壓，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，越來越多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以衰弱狀態(tài)作為分層指標(biāo)[33]，合并衰弱的老年高血壓患者的降壓要求應(yīng)適當(dāng)放寬。

3.3 老年高血壓證型與衰弱的臨床研究 老年高血壓中醫(yī)證型與衰弱的臨床客觀化研究較少，主要是通過Fried表型進(jìn)行衰弱評估分為非衰弱期、衰弱前期、衰弱期，鮮有對于衰弱具體客觀參數(shù)的臨床研究。訾勇等[34]通過分析福州閩侯區(qū)老年高血壓合并衰弱的患者中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)以痰濕內(nèi)阻、陰虛陽亢為主，其中痰濕內(nèi)阻患者TC、LDL-C最高，考慮與五臟功能衰退、運(yùn)化功能下降導(dǎo)致膏脂堆積有關(guān)。王涵[35]通過對86例老年高血壓患者進(jìn)行衰弱評估及動態(tài)血壓監(jiān)測，得出結(jié)論為衰弱與清晨SBP、24hPP獨(dú)立正相關(guān)、與dPP、nPP獨(dú)立負(fù)相關(guān)，合并衰弱的患者主要分布在腎精不足、陰陽兩虛證兩組中，且衰弱前期轉(zhuǎn)變衰弱期時(shí)證型間痰瘀互結(jié)證轉(zhuǎn)向陰陽兩虛證較多。

4 不足與展望

老年高血壓與衰弱在西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)病機(jī)上已被證實(shí)存在相關(guān)性，但以現(xiàn)象方面的觀察居多，缺乏更深的機(jī)制研究；對于兩者相關(guān)性的臨床研究較少，多集中于老年高血壓合并衰弱的發(fā)生率、衰弱對老年高血壓血壓變異性的影響，研究樣本量少、缺乏多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床研究；且對于老年高血壓中醫(yī)證型與衰弱相關(guān)性的研究更是寥寥無幾，值得進(jìn)一步研究完善。因此，在基礎(chǔ)研究方面，可進(jìn)一步研究相關(guān)信號通路，進(jìn)行蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等多組學(xué)聯(lián)合的實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床模式深入探討兩者相關(guān)機(jī)制；在臨床研究方面，通過以上對西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的探討，不難發(fā)現(xiàn)老年高血壓與衰弱存在共同發(fā)病機(jī)制，而中醫(yī)也認(rèn)為老年高血壓與虛密切相關(guān)，故推測衰弱與老年高血壓中醫(yī)證型中的“虛”可能有關(guān)，可多開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲的臨床研究，進(jìn)一步采集衰弱參數(shù)為老年高血壓中醫(yī)證型中的“虛”提供客觀辨證依據(jù)，為中醫(yī)臨床提供更準(zhǔn)確便捷的診療方案。