臧秋遲，王一陽，胡志希

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 湖南長沙 410208

腦卒中是臨床上最常見的危重癥之一，其致死率、致殘率高，對病人、家庭及社會造成嚴重影響和負擔，其中缺血性腦卒中占卒中總發(fā)病率約80%。[1]中醫(yī)治療腦卒中有著豐富的經(jīng)驗，從氣血角度論治尤甚，調(diào)和氣血是缺血性腦卒中的重要治則之一[2]，氣能行血亦能生血，血行則瘀去絡(luò)通，中風(fēng)得復(fù)；同時氣血得暢，瘀自難生，絡(luò)通病愈，病難復(fù)發(fā)。近年來國內(nèi)外研究顯示，腸道菌群和缺血性腦卒中密切相關(guān)，影響著卒中的發(fā)病和預(yù)后[3]，這與中醫(yī)理論中“腦腸相通”理論不謀而合。腸道菌群屬脾胃范疇，脾胃為氣血生化之源，后天之本，益氣活血可調(diào)節(jié)腸道菌群，亦能治療缺血性腦卒中。基于此本文進行探討，茲作如下闡述。

基于氣血理論對缺血性腦卒中的中醫(yī)認識

缺血性腦卒中屬中醫(yī)“卒中”“中風(fēng)”范疇，氣血學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分，氣血在生理病理上皆有密切聯(lián)系。氣能生血行血，血能載氣生氣，即“氣為血之帥”“血為氣之母”之說，氣主陽，屬動，血屬陰，屬靜，氣血的充足決定正氣強弱、正邪盛衰，影響疾病的發(fā)生發(fā)展。

氣血理論與卒中的聯(lián)系由來已久，早在《素問·生氣通天論》中有闡述：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血莞于上，使人薄厥”，“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”指出氣血逆亂致病的機制；《諸病源候論·半身不遂候》曰：“風(fēng)半身不隨者，脾胃氣弱，血氣偏虛，為風(fēng)邪所乘故也”論述脾胃不健，氣血虧虛，腦絡(luò)失養(yǎng)，易發(fā)卒中，為發(fā)病之本；此外，卒中后抑郁發(fā)病率高達76%[4]，情志不暢，耗傷心脾，脾氣一病，氣血生化無源，更易加重卒中；卒中患者氣血虧虛，運行不暢，血?；觯铚X絡(luò)，加重病情。且氣滯血瘀為卒中基本病機之一，《素問玄機原病式·中風(fēng)》云：“人卒中，則氣血不通而偏枯也”，《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”也。在治療上，健運脾胃，調(diào)和氣血是重要治則，《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“欲實元氣，當調(diào)脾胃”，脾胃健運，氣血充沛，腦絡(luò)得養(yǎng)，卒中得愈；另一方面，脾胃旺則氣血盛，血行通暢，瘀血難生，病勢轉(zhuǎn)佳。

綜上所述，基于氣血理論，氣血虧虛和氣滯血瘀是缺血性腦卒中的重要病機，脾失健運是中間環(huán)節(jié)，且三者又可相互影響，惡性循環(huán)，使病難向愈。

腸道菌群失調(diào)與缺血性腦卒中

1 腦腸相通中醫(yī)理論

現(xiàn)代研究表明腦腸相通與中醫(yī)“脾胃運化，腎精于腦”相關(guān)[5]。腦處元首，為奇恒之腑，精明之府，主運動、記憶、聰慧、知覺、五志；腸屬六腑，主受盛、化物、傳導(dǎo)糟粕、津液代謝。腦腸相通的中醫(yī)含義可理解為：腦即顱內(nèi)疾病、神志疾病，腸即消化、營養(yǎng)代謝相關(guān)功能之間的關(guān)系，不僅是西醫(yī)解剖學(xué)的大腦與腸道的單純關(guān)系，涉及心、腸、腎、腦等多器官之間相互關(guān)系。中醫(yī)理論對腦腸軸早有理論支撐。

從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)看，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手陽明……上左角，絡(luò)頭。”《靈樞·動輸》曰“胃氣上注……走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”，經(jīng)氣流轉(zhuǎn)全身，連接腸與腦，這是腦腸相通的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，腦腸之間存在基本聯(lián)系。

從臟腑功能看，腦腸協(xié)同，功用得行?！额惤?jīng)·臟象類》曰：“心為臟腑之主而總統(tǒng)魂魄……思動于心則脾應(yīng)?！毙臑榫髦伲魃裰?，是為現(xiàn)代大腦功能之體現(xiàn)，《靈樞·五瘞津液別》曰：“五谷之津液，內(nèi)滲入骨腔，補益腦髓”，腦的物質(zhì)基礎(chǔ)依賴于胃腸運化氣血津液的功能。

從疾病表現(xiàn)看，腦腸病變，常相伴而生?！端貑枴嵴撈吩唬骸瓣柮髋c太陰俱病，則腹?jié)M身熱不欲食，譫言”、“陽明之厥，則癲疾欲走呼……妄見而妄言”腦腸兩腑功能失調(diào)，往往易相互影響。《傷寒論》云：“諳語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”表明胃腸燥熱可導(dǎo)致神志失常?！鹅`樞·大惑論篇》“腸胃實而心肺虛……之不以時上，故善忘也”將記憶與腸道功能聯(lián)系起來。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰：“陽明證，其人喜忘者……宜抵當湯下之”，記錄活血攻下法治療神志疾病。

腸道功能的實現(xiàn)依靠腦神支配，腸道失調(diào)也會進一步影響腦神，腦腸調(diào)和，升降舒暢，身體機能方能正常運行，至此“腦腸相通”理論得以涵蓋。而“腦腸相通”概念的提出，是中醫(yī)整體觀念的切實體現(xiàn)，實現(xiàn)人體的上下聯(lián)通，發(fā)掘腦病的防治新思路：腑暢可以治腑，更能安腦；治腑不僅治病，更能防病[6]。

2 腦腸相通西醫(yī)理論

美國科學(xué)家近年來提出腸神經(jīng)系統(tǒng)概念，即除了大腦之外人還有著腸腦，兩腦之間相互影響作用，對維持人體健康穩(wěn)態(tài)意義重大[7]。有學(xué)者認為，腸神經(jīng)系統(tǒng)有自主調(diào)節(jié)功能，而非傳統(tǒng)認為的神經(jīng)中轉(zhuǎn)站，即“腸腦”概念。近年來，腦腸肽的發(fā)現(xiàn)成為腦病研究熱點，與“腦腸相通”理論不謀而合。

研究發(fā)現(xiàn)多種胃腸道激素在腦中也有存在，同時許多腦組織獨有的肽類物質(zhì)也在胃腸中發(fā)現(xiàn)，且都共同起源于胚胎發(fā)育時的神經(jīng)外胚胎層，如P物質(zhì)、腦啡肽神經(jīng)元、血管活性腸肽神經(jīng)元、生長抑素神經(jīng)元等，此類物質(zhì)參與胃腸運動的同時還具有神經(jīng)信息的傳遞功能，這都表明神經(jīng)系統(tǒng)和腸道之間存在諸多聯(lián)系，即“腦腸相通”，如今這種具有腦腸雙重分布與作用的肽類物質(zhì)已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種。腸道菌群是溝通腦腸軸的重要中轉(zhuǎn)站，其通過分泌脂多糖等物質(zhì)，將信息輸送至大腦[8]，且腦中神經(jīng)遞質(zhì)如五羥色胺絕大部分由腸道產(chǎn)生，并受腸道菌群調(diào)控，腸道菌群釋放細胞因子具有調(diào)節(jié)腦免疫通路，影響免疫系統(tǒng)功能的作用[9]。還有研究發(fā)現(xiàn)[10]，腸道菌群可影響下丘腦-垂體腎上腺軸的信息通路從而改變內(nèi)分泌細胞活性，大腦通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)一定程度上支配胃腸運動、功能，而腸道也會反向影響大腦活動，形成腦腸雙向互動，這都表明腦與腸之間存在聯(lián)系。

3 腸道菌群失調(diào)與缺血性腦卒中現(xiàn)代研究

研究表明，卒中后胃腸功能紊亂發(fā)病率高達50%[11]，且與腦損傷關(guān)系密切，腸道菌群失調(diào)與缺血性腦卒中的關(guān)系越來越被重視。研究表明，腸道菌群是作用靶點，人體內(nèi)多器官受細菌代謝影響[12]，腸道菌群可通過多途徑控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌影響糖脂代謝、炎癥因子[13]及粥樣斑塊等，并且能夠損傷腸道屏障、血腦屏障，進而影響缺血性腦卒中的起病，影響卒中的預(yù)后[14]。目前公認的腸道菌群參與腦卒中發(fā)病主要體現(xiàn)在以下三方面，參與氧化三甲胺（TMAO）、機體代謝與炎癥反應(yīng)、免疫穩(wěn)態(tài)失衡。隨著現(xiàn)代研究的深入，腦-腸雙向軸這一概念逐漸明確，包括下丘腦-垂體-腎上腺、中樞神經(jīng)、腸道內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，將腦與腸道功能聯(lián)系起來，腦腸軸功能障礙[15]可能是缺血性腦卒中的發(fā)病機制之一，而腸道菌群則是此軸的中心調(diào)節(jié)器。

Zhu C，Zhai Q J等發(fā)現(xiàn)腸道菌群可通過氧化三甲胺影響缺血性腦卒中的發(fā)展[16-17]，氧化三甲胺被認為是心腦血管的危險因素，其與動脈粥樣硬化關(guān)系密切。Yamashiro等[18]通過受試者糞便分析證實缺血性腦卒中患者的腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致炎癥因子產(chǎn)生，加重患者病情。腦卒中患者腸道菌群失調(diào)可通過影響腸道食物消化效率，進而擾亂載脂蛋白E的代謝功能。Benakis等發(fā)現(xiàn)，腸道菌群變化能影響免疫穩(wěn)態(tài)，抑制T細胞從腸道向柔腦膜的轉(zhuǎn)運，與腦卒中預(yù)后相關(guān)。Singh等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后腸道菌群失調(diào)是引發(fā)腦組織損傷神經(jīng)炎性的關(guān)鍵因素。特別值得關(guān)注的是，研究表明常見的腸道菌群在卒中小鼠實驗中有防止炎癥發(fā)生[20]，恢復(fù)腦灌注[21]、保護腦神經(jīng)[22]的作用，由此我們可以展望改善腸道菌群將成為治療缺血性腦卒中的新型方式。

調(diào)和氣血對腸道菌群的影響

腸道菌群隸屬脾胃范疇，脾胃有運化水谷精微、化生氣血等重要功能，為“氣血生化之源”。而小腸則主分清泌濁、輸布轉(zhuǎn)運的功能，《素問·靈蘭秘典論篇》云：“小腸者，受盛之官，化物出焉”，將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運吸收，灌溉四旁，可以理解為小腸受盛轉(zhuǎn)運是脾胃功能實現(xiàn)的基礎(chǔ)。腸道菌群作為小腸功能正常運行的重要部分，結(jié)合現(xiàn)代研究可以理解腸道菌群是脾胃功能實現(xiàn)的重要保障。飲食入胃轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)，進而轉(zhuǎn)化成人體所需氣血等直接物質(zhì)基礎(chǔ)，由此我們可推出腸道菌群是氣血生成的生理基礎(chǔ)。研究表明，中藥絕大部分物質(zhì)需通過腸道菌群處理轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮作用，同時在這一過程中也對腸道菌群產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[23]。

如今，腸道菌群與中藥的相互作用成為研究熱點，許多補益氣血、行氣活血類中成藥及中藥復(fù)方可被證實可調(diào)節(jié)腸道菌群穩(wěn)態(tài)，并能一定程度上防治缺血性腦卒中。顧玉寶[24]、劉抒雯[25]等研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷、三七總皂苷可能以腸道菌群為靶點通過抑制炎癥因子表達、抑制神經(jīng)細胞凋亡、干預(yù)血栓形成防治卒中。祁玉麗等[26]研究發(fā)現(xiàn)，人參多糖能提高腸道有益菌相對豐度，降低多種有害菌的相對豐度。趙喜慶[27]、曾桂梅等[28]發(fā)現(xiàn)，丹參可通過多環(huán)節(jié)抗缺血性腦卒中再灌注損傷，且對腸道菌群有調(diào)整作用。吳萬豐等[29]發(fā)現(xiàn)，補氣活血經(jīng)典方如補陽還五湯可以調(diào)節(jié)缺血性腦卒中大鼠腸道菌群，并通過影響代謝產(chǎn)物促進卒中后腸道菌群的恢復(fù)。補中益氣湯[30]能改善缺血性腦卒中大鼠再灌注，并扶植腸道益生菌生長。綜上所述，調(diào)和氣血通過腸道菌群進而防治缺血性腦卒中有理論基礎(chǔ)可尋。

治療探討

1 氣血虧虛證

證見偏身不遂，面色淡白，神疲乏力，食納不佳，或有心悸頭暈，唇甲淡白，舌淡，苔薄白，脈細弱。此卒中氣血虧虛為主者，補虛為要，當以補氣養(yǎng)血之藥如（白芍、熟地黃、人參、川芎、當歸、黃芪、山藥等），方可選用歸脾湯、八珍湯、補中益氣湯、養(yǎng)榮湯等治之，使氣血化生，腦絡(luò)精充，卒中得愈。研究發(fā)現(xiàn)，地黃主要化學(xué)成分能激活VEGF的產(chǎn)生從而增加卒中后腦灌注，人參、黃芪等補氣藥及補中益氣湯、八珍湯[31]能調(diào)節(jié)胃腸運動、抗炎、增強免疫、改善患者神經(jīng)功能缺損的作用[32]，從而改善患者中醫(yī)癥候。腦為髓海，依賴先天之所充，脾胃為后天之本，依賴腸之功能正常實現(xiàn)，腸道功能穩(wěn)健有利于先后天互濟，補養(yǎng)氣血，顧護人體正氣，通過補后天以養(yǎng)先天，元氣得補，四肢有力，腦絡(luò)得養(yǎng)，脈絡(luò)得通，中風(fēng)漸復(fù)。

2 氣滯血瘀證

證見口舌歪斜，舌強語謇，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點，脈弦澀。此氣滯血瘀者，行氣化瘀為樞，當以行氣通滯，活血化瘀之藥如（赤芍、乳香、沒藥、雞血藤、紅花、水蛭等），方可選補陽還五湯、通竅活血湯等治之，氣機通暢，瘀血得化，腦絡(luò)新生。有臨床研究表明[33]，乳香、沒藥可上調(diào)VEGF、DLL4蛋白表達，使腦血管部分新生，改善卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀；川芎、赤芍能上調(diào)缺血區(qū)Ang-1、HIF-1α水平，促進卒中后血管新生；桃仁可降低血管通透性、抗血栓、抗凝血，并能減輕血管炎癥反應(yīng)性；紅花可抗血小板聚集，抑制神經(jīng)元死亡，改善微循環(huán)。唐榮川《血證論·瘀血》曰：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以祛瘀為要?！别鲅仁侵酗L(fēng)病理產(chǎn)物，也是發(fā)病之因，治以活血化瘀，通竅活絡(luò)，使瘀血得除，腦絡(luò)得通。

小 結(jié)

缺血性腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病，腸道菌群同缺血性腦卒中聯(lián)系日漸緊密，現(xiàn)階段臨床研究表明腸道菌群對人體免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)功能等方面存在諸多重要作用，腸道菌群與缺血性腦卒中的關(guān)系是多靶點、多途徑的，中醫(yī)治療本病調(diào)和氣血是重要治則之一，且臨床取效佳，理論支撐廣，但中醫(yī)藥療效具體如何通過調(diào)節(jié)腸道菌群而發(fā)揮對缺血性腦卒中治療作用，則仍需進一步研究，但這無疑提供了一條新的思路。