金蓓，王恩龍

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110000

卒中是世界最常見(jiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高度致殘的特性，降低了患者的生活質(zhì)量，增加了全球醫(yī)療負(fù)擔(dān)。卒中后焦慮抑郁共?。╬ost-stroke anxiety combined with depression， PSCAD）是卒中后常見(jiàn)神經(jīng)精神損害的一種，患者同時(shí)存在焦慮障礙及抑郁障礙。祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)PSCAD具體病名，目前一般將其歸至于“中風(fēng)”“臟躁”“郁證”范疇。PSCAD對(duì)卒中患者預(yù)后不利，且增加了死亡和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。當(dāng)前，全球卒中發(fā)病率因人口老齡化以及疾病年輕化趨勢(shì)不斷增高，據(jù)研究，PSCAD在卒中患者中發(fā)病率為20%～50%[2-3]。PSCAD減慢了卒中神經(jīng)功能康復(fù)進(jìn)度，是困擾患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員三方的共同難題。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)卒中后精神障礙逐步重視，但對(duì)PSCAD的研究仍不全面。本文就PSCAD的發(fā)病相關(guān)因素、臨床特點(diǎn)及臨床治療現(xiàn)狀3個(gè)方面進(jìn)行綜述。

PSCAD發(fā)病相關(guān)因素

1 生理因素

有研究顯示，女性、年輕卒中患者更易罹患PSCAD[4]。遺傳背景和家族史也被認(rèn)為是重要潛在易感性因素，若患者本身存在精神病史或家族性精神病史，則PSCAD發(fā)病幾率相對(duì)較高。其中血清素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因在基因調(diào)控層面相關(guān)性高[5-6]，能通過(guò)調(diào)節(jié)腦細(xì)胞間發(fā)生的5-羥色胺信號(hào)量以及多巴胺水平，塑造機(jī)體的神經(jīng)性過(guò)程，包括情緒、睡眠、認(rèn)知、攻擊等。卒中部位也有一定的相關(guān)性，相對(duì)來(lái)說(shuō)，優(yōu)勢(shì)半球額葉區(qū)域受損，精神、語(yǔ)言與隨意運(yùn)動(dòng)功能受到影響，更易引起神經(jīng)心理病變。卒中嚴(yán)重程度與卒中后殘障程度均與PSCAD發(fā)病率呈正相關(guān)。

2 社會(huì)心理因素

卒中后身體殘疾，行動(dòng)、語(yǔ)言不利引起的精神困擾是重要因素[7]。卒中后若身體活動(dòng)受限，生活自理能力降低，與人群的溝通、交流存在障礙，社會(huì)參與認(rèn)同感減少，負(fù)面情緒易伴隨出現(xiàn)，患者心理負(fù)擔(dān)大，長(zhǎng)此以往出現(xiàn)精神障礙的可能性增加。另外，患者自身文化水平、經(jīng)濟(jì)條件、家庭背景、社會(huì)地位等外在因素也與PSCAD發(fā)病率有一定的相關(guān)性[8]。因此，家庭及社會(huì)的積極支持對(duì)患者心理情況改善具有顯著的正面意義。

PSCAD臨床特點(diǎn)

PSCAD可發(fā)生于卒中后任一階段，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：情緒低落，生理欲望降低，思維遲緩，不愿參與活動(dòng)，焦慮表現(xiàn)則多為恐懼不安反應(yīng)，懼怕?lián)頂D環(huán)境，害怕跌倒，擔(dān)憂健康問(wèn)題，恐懼疾病復(fù)發(fā)。還有一些非特異性軀體表現(xiàn)如睡眠障礙、肌肉緊張、頭痛、厭食等[9]。部分患者可在一個(gè)時(shí)段內(nèi)間斷出現(xiàn)焦慮障礙及抑郁障礙，部分患者則同時(shí)存在焦慮抑郁表現(xiàn)。臨床上常采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale， HAD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression Scale，HAMD）、焦慮自評(píng)量表（Selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）等輔助診斷。需要注意的是，一些卒中后認(rèn)知障礙的患者也會(huì)出現(xiàn)類似表現(xiàn)，需進(jìn)行鑒別。

PSCAD臨床治療現(xiàn)狀

1 藥物治療

西藥方面，一線藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）（如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭或艾司西酞普蘭），Lynn等[10]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明SSRI的使用降低了卒中患者的平均抑郁焦慮評(píng)分，且降低了未來(lái)患上抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了消化系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。2019年美國(guó)的一項(xiàng)大型系統(tǒng)評(píng)價(jià)，建議使用SSRI緩解卒中后情緒癥狀[11]。

其他還有5 -羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛、度洛西汀），去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（米氮平），三環(huán)類抗抑郁藥（如黛力新、阿米替林）抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平），苯二氮卓類（如地西泮、阿普唑侖以及氯硝西泮）以及非苯二氮卓類抗焦慮藥（如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）等。王國(guó)芬[12]予對(duì)照組腦卒中常規(guī)治療方案，觀察組加予口服黛力新，治療后觀察組HAMA、HAMD評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。趙偉等[13]將64位老年P(guān)SCAD患者隨機(jī)分配，對(duì)照組32人予舍曲林，觀察組32人予坦度螺酮聯(lián)合舍曲林進(jìn)行治療，結(jié)果觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

西藥對(duì)癥治療，療效尚可，應(yīng)用個(gè)體化原則為患者選擇藥物，可有效緩解PSCAD患者的焦慮抑郁情緒，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。但其存在的副作用也不容忽視，且此類藥物起效需規(guī)律服用較長(zhǎng)時(shí)間，一些患者依從性低，無(wú)法規(guī)律用藥，最終療效欠佳。此外，腦卒中后日常服用抗血栓藥，一些研究報(bào)道了兩者共同使用的不良反應(yīng)[14]，因此，臨床用藥過(guò)程中也應(yīng)做好對(duì)患者的身體監(jiān)測(cè)與隨訪工作。

中藥方面，因中藥簡(jiǎn)便、療效好，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)對(duì)其應(yīng)用與研究增多。張書瑤等[15]以甘麥大棗湯治療卒中后情緒障礙，予大麥、當(dāng)歸、黃芪、石斛、黨參、川芎、桑寄生、牛膝、甘草、麥冬、大棗，有養(yǎng)心安神、和中緩急之功。兩周后與對(duì)照組鹽酸帕羅西汀組對(duì)比觀察療效，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，顯示中藥組有確切療效。姚宇涵等[16]予歸脾湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療PSCAD，方藥組成為黨參、黃芪、遠(yuǎn)志、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、酸棗仁、龍眼肉、木香、石菖蒲、甘草，對(duì)照組為艾司西酞普蘭組，8周后進(jìn)行比較，中西醫(yī)組療效優(yōu)于西醫(yī)組，且副反應(yīng)發(fā)生率低。但中藥一般用藥種類較多，藥物具體作用機(jī)制目前仍不明確，值得深入探索研究。

一些中成藥也在治療PSCAD中發(fā)揮了重要作用。武耀輝等[17]采用解郁丸聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療卒中后焦慮抑郁患者，有白芍、柴胡、當(dāng)歸、茯苓等成分，療效優(yōu)于使用氟哌噻噸美利曲辛片的對(duì)照組。易全民等[18]予安腦丸聯(lián)合奧氮平治療PSCAD，聯(lián)合組治療有效率為97.78%，優(yōu)于對(duì)照組奧氮平有效率84.44%（P＜0.05）。岳亞男等[19]予烏靈膠囊聯(lián)合鹽酸帕羅西丁治療PSCAD，對(duì)照組予鹽酸帕羅西汀。治療2周、4周、6周后與治療前相比HAMD評(píng)分顯著降低（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的HAMD評(píng)分下降比對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了中藥療效的可靠性，且中藥治療因人而異，辨證論治，對(duì)癥顯效，值得參考和推廣。

2 針灸治療

針灸治療包括體針、電針、頭針、耳穴、艾灸等方式。王艷君等[20]予調(diào)督通腦針?lè)ǎ⊙ǎ?百會(huì)、神庭、啞門、膻中；雙心俞、肝俞、腎俞、太沖、太溪、內(nèi)關(guān)、神門，對(duì)照艾司西酞普蘭組，對(duì)焦慮抑郁情緒起效更快，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。鄭杰等[21]予頭針治療患者，取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、神庭、雙側(cè)安眠，睡眠障礙及抑郁焦慮情緒均顯著改善。針灸作為非藥物療法，方式多樣，操作方便易行，不易引起副反應(yīng)，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，療效顯著，值得大力發(fā)展。針灸對(duì)醫(yī)者技術(shù)要求較高，今后需進(jìn)一步探討其調(diào)節(jié)作用規(guī)律及機(jī)制，以及如何在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的前提下個(gè)體化、多樣化治療患者。

3 非侵入醒腦刺激

3.1 電療

3.1.1 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS） 運(yùn)用不同極性的微弱極化直流電刺激大腦皮質(zhì)，可引起神經(jīng)元靜息膜電位去極化或超極化改變的原理，達(dá)到治療的目的。Bornheim等[22]的研究發(fā)現(xiàn)tDCS在卒中急性期應(yīng)用不僅加速了功能康復(fù)，而且能將結(jié)果維持一年時(shí)間，降低了患者焦慮抑郁傾向。

3.1.2 經(jīng)顱微電流刺激療法 用微量的低強(qiáng)度電流刺激患者大腦，大腦異常的腦電波得以改變，并分泌一系列與焦慮、抑郁等疾病存在密切聯(lián)系的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，Taoli Lu等[23]予經(jīng)皮乳突電刺激器（PMES）治療缺血性卒中后神經(jīng)精神后遺癥患者，對(duì)照組予假電流，每日45min，持續(xù)6月，結(jié)果PMES組中顯示出治療反應(yīng)和抑郁緩解的患者百分比顯著高于假電流組，驗(yàn)證了其作為輔助療法的實(shí)用性。

3.1.3 電痙攣治療 是將一定量的電流通過(guò)腦部，引起中樞神經(jīng)癲癇樣放電產(chǎn)生全身抽搐性發(fā)作的治療方法，適用于難治性、臨床癥狀嚴(yán)重的PSCAD患者。

3.2 磁療

3.2.1 經(jīng)顱磁刺激或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（TMS或rTMS）

一種通過(guò)改變刺激儀的刺激頻率，達(dá)到抑制或興奮大腦局部皮質(zhì)功能的治療方法，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明了其可靠性[24-25]。

3.2.2 磁休克治療 利用了高強(qiáng)度高頻率的脈沖磁場(chǎng)，作用于大腦皮質(zhì)的目標(biāo)區(qū)域，誘導(dǎo)感應(yīng)電流使大腦皮質(zhì)局灶性抽搐發(fā)作，干預(yù)腦代謝及神經(jīng)電活動(dòng)。Chris Baeken[26]的團(tuán)隊(duì)通過(guò)加速間歇性Theta Burst刺激治療抑郁的研究為磁刺激影響神經(jīng)元在海馬區(qū)的活動(dòng)提供了佐證。

作為近年來(lái)新興的治療手段，非侵入醒腦刺激通過(guò)物理干預(yù)的方式刺激大腦，調(diào)控神經(jīng)，是生物醫(yī)學(xué)與工科領(lǐng)域跨學(xué)科合作的成果，前景美好。但我們?nèi)詰?yīng)注意可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)時(shí)間或者重復(fù)性刺激導(dǎo)致的副作用及患者受刺激反應(yīng)的個(gè)體差異。此外，更優(yōu)化的刺激方案（如刺激位置、刺激時(shí)長(zhǎng)、刺激頻率）仍有待進(jìn)一步的研究。

4 心理干預(yù)

心理干預(yù)側(cè)重于改變思想、情感、行為和關(guān)系模式。包括支持性心理治療、認(rèn)知療法、行為療法、正念療法、家庭治療等。Peter Knapp等[27]的數(shù)據(jù)挖掘研究肯定了心理干預(yù)治療的重要性。Kootker等[28]將卒中后患者隨機(jī)分配入增強(qiáng)認(rèn)知行為治療組與計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練組，兩者干預(yù)均顯效但兩組效果并無(wú)太大差別。Chunmei等[29]采用基于回憶療法的治療計(jì)劃，12月干預(yù)后患者的HADS評(píng)分顯著降低。心理干預(yù)療法避免了造成身體損傷的可能性，合理選用心理干預(yù)可以控制病情進(jìn)展，減輕PSCAD發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

5 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)功能恢復(fù)，對(duì)病情恢復(fù)與心理有積極影響。林維寶等[30]將109例腦出血偏癱患者作為研究對(duì)象，治療組予常規(guī)康復(fù)鍛煉，1月、3月、6月后SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均低于未行鍛煉的對(duì)照組，且逐漸降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。祖國(guó)傳統(tǒng)功法如太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等，運(yùn)動(dòng)時(shí)放松機(jī)體，平衡呼吸，鎮(zhèn)靜大腦，植物性神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)得以放松，減緩或改善不良情緒對(duì)大腦的進(jìn)一步刺激。杜仁仁等[31]予傳統(tǒng)功法結(jié)合康復(fù)治療，卒中恢復(fù)期患者的抑郁、焦慮情緒以及日常生活活動(dòng)能力均有改善。適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉能夠刺激身體機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)新陳代謝，提高神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，有助患者自信心的重建。

6 綜合治療

從治療效果看，綜合性的治療方式往往比單一方式療效更佳。王能[32]予解郁湯聯(lián)合電針百會(huì)、四神聰，針?biāo)幝?lián)合，結(jié)果對(duì)照組氟西汀組有效率81.40%（35/43）低于觀察組95.35%（41/43），且觀察組提高了血5-羥色胺和去甲腎上腺素水平，療效確切。舒孔亮等[33]予積極情緒認(rèn)知聯(lián)合音樂(lè)放松治療PSCAD患者，采用貝克焦慮量表和貝克抑郁量表評(píng)估患者治療前后焦慮抑郁情緒變化，結(jié)果提示可顯著改善腦卒中患者的抑郁焦慮情緒。根據(jù)患者的具體病情，合理的、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有治療手段的最佳組合，可以較大幅度提高PSCAD患者的治愈率及生活質(zhì)量。

7 其他治療

得益于科技進(jìn)步，目前多種治療手段得到了科學(xué)輔助。Guidetti等[34]采用了一種基于信息及通訊技術(shù)的稱為F@ce的干預(yù)措施幫助患者的病情恢復(fù)；Lin RC等[35]則將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與早期康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，對(duì)患者的抑郁焦慮情緒有良好的改善作用。智能科技與現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)相輔相成，為療效起到了一加一大于二的作用。

康復(fù)在PSCAD的治療上作用同樣顯著，英國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證了接受早期支持出院后開(kāi)始的延長(zhǎng)中風(fēng)康復(fù)服務(wù)（EXTRAS）的患者焦慮和抑郁程度更低[36]。Chunmei Cheng等[37]予84例患者綜合康復(fù)訓(xùn)練（CRT）（包括患者和家屬教育，認(rèn)知訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練和定期檢查）加常規(guī)治療，對(duì)照組84例患者常規(guī)治療，結(jié)果顯示CRT有效減輕焦慮和抑郁情緒。

近年新興的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式對(duì)疾病的恢復(fù)有很大的借鑒意義。以人為中心而非疾病，注意心理及社會(huì)因素的影響，治療中維護(hù)患者自尊心，重視其社會(huì)生存狀態(tài)。Lin FH等[38]的研究表明社會(huì)支持與健康教育對(duì)患者病情康復(fù)意義重大。各種治療方式的進(jìn)步，造?；颊?，也為未來(lái)醫(yī)學(xué)道路的發(fā)展提供了更多可能性。

結(jié) 語(yǔ)

PSCAD易加重卒中患者病情進(jìn)展，引起卒中復(fù)發(fā)，危害較大。臨床卒中患者，病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員一般重視其神經(jīng)功能恢復(fù)甚于心理層面，出現(xiàn)PSCAD顯性表現(xiàn)時(shí)通常病情已較重，恢復(fù)困難。雖然目前臨床對(duì)PSCAD的機(jī)制，診療手段研究已有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其各種治療方式均存在優(yōu)缺點(diǎn)，如西藥見(jiàn)效快但副作用大，中藥副作用小但長(zhǎng)期服用易引起肝腎損傷，針灸長(zhǎng)期治療則有療效下降的趨勢(shì)，因此，應(yīng)重視PSCAD的預(yù)防與早期診斷、早期干預(yù)。目前一些臨床研究規(guī)模較小，數(shù)據(jù)樣本量少，仍存在一定的局限性。對(duì)PSCAD各方面的研究，需進(jìn)一步深入思考與擴(kuò)展。