王旭光，程吉東，楊大男，溫淑云，李云，李曉娟

山東省德州市人民醫(yī)院 山東德州 253006

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），是一種慢性非特異性結(jié)腸黏膜及黏膜下炎癥性疾病，1973年被世界衛(wèi)生組織正式命名為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要與免疫、精神、遺傳、感染、過敏、腸道菌群失調(diào)等因素有關(guān)，其病位以直腸和乙狀結(jié)腸多見，主要侵及結(jié)腸黏膜[1-2]，臨床以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重為主要表現(xiàn)[3]，具有病程長、患者的病情輕重不一、難治愈、易反復(fù)、易惡變等特點(diǎn)。流行病學(xué)資料提示，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率不論在國內(nèi)和國外都有逐年增長的趨勢[4]。西醫(yī)針對該病以對癥治療為主，常用氨基水楊酸、免疫抑制劑、微生態(tài)制劑、皮質(zhì)類固醇激素等藥物，側(cè)重于緩解臨床癥狀，雖然起效快，作用明顯，但是長期使用副作用大、停藥后容易復(fù)發(fā)[5-6]。研究表明，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎具有多層次、多途徑、多靶點(diǎn)的明顯優(yōu)勢，有調(diào)節(jié)免疫功能、減緩炎癥反應(yīng)、保護(hù)腸道屏障、促進(jìn)腸黏膜愈合等多重作用[7]。

我院中醫(yī)科根據(jù)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出“補(bǔ)脾腎清腸毒方”，臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎取得較好療效，現(xiàn)就其理法方藥總結(jié)介紹如下。

審察病機(jī)、辨證求本

祖國醫(yī)學(xué)無潰瘍性結(jié)腸炎之病名，但根據(jù)其臨床特征來看，屬于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“腸風(fēng)”“腸澼”“痢疾”等范疇[8]。通過分析其發(fā)病規(guī)律及癥候?qū)W特點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎與中醫(yī)的休息痢較為相近[9]，都具備類似的臨床特征，如黏液膿血便、便前腹痛、里急后重、久瀉不止等。多與感受外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足等因素相關(guān)，通過損傷脾胃功能而致病[10]?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸笆筹嫴还?jié)，起居不時(shí)者，下為飧泄，久為腸澼”?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“瀉皆成于濕，濕皆本于脾虛”?！毒霸廊珪酚涊d：“飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，而瀉痢作矣”。腎主水，腎陽不足，氣化失司，影響胃腸水液代謝，則胃腸游益精氣和泌別清濁功能減弱，水液蘊(yùn)結(jié)腸道，發(fā)為泄瀉。

潰瘍性結(jié)腸炎的病位在腸，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)[11]。其病機(jī)較為復(fù)雜，主要為脾腎虧虛、肝脾失調(diào)、氣血失和、熱蘊(yùn)腸腑、邪氣內(nèi)侵、傳導(dǎo)失司、經(jīng)絡(luò)淤滯、脂絡(luò)受傷。證屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于脾腎，《景岳全書·泄瀉》云“泄瀉之本，無不由脾胃”，脾失健運(yùn)是發(fā)病關(guān)鍵。腸道濕熱積滯及瘀血敗濁為標(biāo)，濕毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)是其病理基礎(chǔ)[12-13]。

脾虛則肝氣易乘脾土，每遇情志不遂、濕熱困阻等誘因，肝氣郁滯于中，易令中焦脾胃失運(yùn)，水谷輸布失司，清濁不分，水濕停聚，濕郁化熱，久積成濁，下移腸腑，蘊(yùn)結(jié)腸道，而致腸道潰爛生膿，濕濁反困脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失權(quán)、水濕更盛[14]，令病情反復(fù)發(fā)作，久而成瘀，遷延難愈，難以根除。張錫純言“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也”。一般病程較長，病程中后期多存在脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)的虛實(shí)夾雜病機(jī)變化。

標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施

本病虛實(shí)寒熱夾雜、病機(jī)復(fù)雜多變，臨床辨證施治統(tǒng)籌兼顧十分關(guān)鍵，既要清熱化濕治其標(biāo)，又要補(bǔ)益脾腎以扶其本，還要疏通氣機(jī)以調(diào)其肝。應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎、益氣健脾、清熱祛濕、調(diào)氣和血等諸法合用，強(qiáng)調(diào)整體辨證，平衡臟腑陰陽，注重攻補(bǔ)兼施。潰瘍性結(jié)腸炎患者多久患泄瀉，脾腎陽氣已虛，治療必須兼顧溫腎固攝、疏肝理脾。其中補(bǔ)腎健脾疏肝是治本之法，清熱解毒化濕為治標(biāo)之法，應(yīng)注意祛邪不可傷正，扶正不可留邪。治療主要在于調(diào)節(jié)肝、脾、腎、腸的功能，強(qiáng)調(diào)注重補(bǔ)益脾腎，使脾氣得升、腎氣充盈，則水濕運(yùn)化，氣機(jī)通暢，濕熱濁毒消散，注重在扶正的基礎(chǔ)上，加以清熱解毒化濕，清腸止痢，輔以調(diào)肝理氣之藥，條暢氣血，溫、清、和三管齊下，標(biāo)本兼顧。

立足經(jīng)典，靈活化裁

我院中醫(yī)科根據(jù)慢性潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)及病因病機(jī)，汲取名家心得，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)脾腎清腸毒方”。

主方藥物組成：肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂10g，五味子10g，吳茱萸 6g，薏苡仁 30g，敗醬草 15g，茯苓 15g，白術(shù) 10g，白頭翁 15g，黃柏 6g，黃連 6g，秦皮 10g，延胡索10g，川楝子10g，甘草6g。前藥以水三杯，煮取一杯，分早晚兩次溫服。忌食辛辣油膩、肥甘厚味。

濕熱重者加馬齒莧15g，魚腥草15g，蒲公英15g，減補(bǔ)骨脂用量；脾腎陽虛重者加干姜10g，肉桂6g；久泄者加訶子30g，五倍子6g；腹痛癥狀明顯者加芍藥15g，姜黃 10g；氣郁重者加木香 10g，柴胡 10g；水濕重者加砂仁6g，蒼術(shù)15g；瘀血重加桃仁10g，紅花10g。

方義：肉豆蔻、補(bǔ)骨脂既能溫運(yùn)脾腎，又有固澀收斂之效，為本方之君藥，吳茱萸助陽止瀉，白術(shù)益氣健脾效果顯著，諸溫藥合用補(bǔ)益脾腎功效顯著。五味子收斂固攝、滋陰益腎，則陽得陰助生化無窮，又能防止溫性藥耗散。薏苡仁清熱、利濕、排膿，敗醬草清熱解毒、消腫排膿、祛瘀止痛，白頭翁清熱解毒、涼血止痢，黃連、黃柏清熱解毒、燥濕厚腸，秦皮清熱燥濕、收澀止痢。藥理研究表明，白頭翁醇提取物有顯著的治療潰瘍性結(jié)腸炎療效[15]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載黃連“主治腸澼、腹痛、下痢”，乃治痢之要藥。清瀉濕熱濁氣，祛除腸道腐膜膿毒。川楝子、延胡索疏肝理氣、條暢氣機(jī)，止痛效果顯著，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，清而不傷正，溫而不雍滯，扶正之中兼顧祛邪，祛邪同時(shí)固護(hù)正氣，共湊扶正祛邪之功。

驗(yàn)案例舉

林某，女，27歲，2019年8月初診?；颊?0年前出現(xiàn)粘液膿血便，2～3次/d，伴里急后重，小腹墜痛，結(jié)腸鏡檢查報(bào)告示：潰瘍性結(jié)腸炎。10年來每遇精神緊張、學(xué)習(xí)工作壓力大時(shí)反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)因準(zhǔn)備考試精神緊張，癥狀復(fù)發(fā)加重?？淘\：青年女性，面色萎黃，精神疲乏，大便質(zhì)稀，有粘液膿血，小腹脹痛，后重感明顯，舌淡白有齒痕，苔膩根黃，脈弦細(xì)尺弱。西醫(yī)診斷：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證分型：肝郁脾虛、濕熱下注型。治療當(dāng)調(diào)肝郁、溫脾腎、清濕熱。處方以“補(bǔ)脾腎清腸毒方”加味：肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂10g，五味子10g，吳茱萸6g，薏苡仁30g，制附子3g，敗醬草 15g，云茯苓 30g，白術(shù) 15g，黃芪 30g，白頭翁 15g，黃柏 6g，黃連 6g，秦皮 10g，延胡索 10g，川楝子 10g，訶子 30g，馬齒莧 15g，木香 10g，柴胡 10g，砂仁6g，干姜10g，甘草6g，7劑。以水三杯，煮取一杯，分早晚兩次溫服。同時(shí)囑患者放松心情，忌食生冷油膩、肥甘腥臭。

二診：患者服藥7劑后粘液膿血便、后重感、小腹墜痛明顯減輕，脈弦、舌苔膩較前好轉(zhuǎn)。遂在原方基礎(chǔ)上微調(diào)，服藥一月后，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，氣色轉(zhuǎn)佳，癥狀基本消失。結(jié)腸鏡檢查顯示：病變范圍減小，可見新生血管，炎癥明顯減輕。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)，感覺良好。

按：患者病程10年，日久遷延，多因精神因素發(fā)病，肝氣不舒，脾腎陽氣受損，水氣運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)積腸道，搏結(jié)腸絡(luò)氣血，腸道脂膜受損，故見黏液膿血便；濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢則里急后重?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰：“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間，能發(fā)積物”。其面色萎黃，精神疲乏，脈弦細(xì)尺弱為本虛之像，舌苔膩根黃，大便粘液膿血為濕熱濁毒下注表現(xiàn)。辨證為肝郁脾虛，濕熱下注。脾腎虛弱、肝木乘脾為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，損傷脈絡(luò)為標(biāo)。故治當(dāng)補(bǔ)益脾腎、清熱化濕、疏肝行氣。給予“補(bǔ)脾腎清腸毒方”進(jìn)行治療，患者泄瀉病程較長，脾腎陽氣耗傷，予以黃芪、附子、干姜溫陽益氣，木香、砂仁和胃化濕、調(diào)養(yǎng)脾胃，加馬齒莧清利腸道濕熱，患者精神緊張，肝氣郁結(jié)，加柴胡舒肝解郁，收到良好效果。

小結(jié)與討論

中醫(yī)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)復(fù)雜，證候變化多端。 此病脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，氣化失司，濕濁瘀阻，脂膜損傷是局部病理變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)專家共識意見認(rèn)為此病可分為肝脾不和、氣滯濕郁、脾虛濕盛、寒熱夾雜等型，分別施以疏肝理氣、和脾化濕、溫運(yùn)脾濕、調(diào)和寒熱等治法，發(fā)作期治以清熱化濕，行氣導(dǎo)滯；緩解期治以健脾益氣，佐以清熱化濕[8，16]。許多學(xué)者的研究均表明，中藥具有多層次、多途徑、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，不僅能有效改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床癥狀，取得較好的臨床效果，而且引起的不良反應(yīng)少，安全性高[17]。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥具有調(diào)節(jié)免疫功能（包括調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)炎癥信號傳導(dǎo)通路等），以及抗氧化、清除氧自由基，改善凝血功能，下調(diào)黏附因子，調(diào)節(jié)胃腸激素，調(diào)節(jié)一氧化氮（NO），調(diào)節(jié)腸道菌群，改善患者情緒及自主神經(jīng)功能，減緩機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善腸道功能等作用，從而明顯改善患者癥狀，療效穩(wěn)定[18]。如果長期堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，能使病情長期穩(wěn)定在緩解期，并有效減少復(fù)發(fā)率[19]。

有研究通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）文獻(xiàn)中中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果顯示用藥頻次較高的分別是黃連、白芍、木香、白頭翁、黃芩、地榆、茯苓、五倍子、陳皮、砂仁、白術(shù)、敗醬草、白及等中藥；方劑主要功能以清熱燥濕、涼血解毒、輔以補(bǔ)益脾腎為主；組方用藥具有寒溫并用、甘苦共施的特點(diǎn)。充分體現(xiàn)了潰瘍性結(jié)腸炎本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。辨證多顯示活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主，多見濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀滯；緩解期以本虛為主，多見脾腎虧虛，氣血不足[20]。

我院中醫(yī)科對中醫(yī)經(jīng)典方劑深入研究，對潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行深入掌握，形成以經(jīng)方為主、隨患者證候加減變化治療該病的論治思想?！把a(bǔ)脾腎清腸毒方”根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論、現(xiàn)代研究進(jìn)展以及長期臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)綜合而來，以薏苡附子敗醬散、白頭翁湯、四神丸、金鈴子散四個(gè)中醫(yī)經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，加減化裁而成。針對慢性潰瘍性結(jié)腸炎虛實(shí)夾雜、病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，在清濕熱濁毒、補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上，加用疏肝理氣的方藥，攻補(bǔ)平衡，全面兼顧慢性潰瘍性結(jié)腸炎的主要病因病機(jī)，諸藥合用，補(bǔ)益脾腎、調(diào)肝疏肝、清熱解毒、祛濕排膿、固澀止泄，處方搭配合理，用藥精當(dāng)，兼顧適度，起到很好地治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎的效果，在臨床治療中取得滿意療效。