呂蕾晶，姚雨風(fēng)，李晶

山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

《素問·保命全形論篇》云：“人身有形，不離陰陽”，人體既有腎陰、腎陽、心陰、心陽、肝陰、肝陽之說，必應(yīng)有脾陰、脾陽。脾陰與脾胃的生理、病理息息相關(guān)，如唐榮川[1]之“脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不能熟也”，臨床上可見的食少納呆、食后腹脹、口干舌燥等癥亦可與脾陰相關(guān)。李東垣在《脾胃論篇》中提及脾陰，然其認(rèn)為脾為死陰，主靜，受胃陽之溫煦才可上疏津液，布散至五臟六腑、四肢九竅，行脾陰之功，脾陰亦可因脾胃之陽受損而不足，故常以顧護脾胃之陽為主，忽略脾陰，此后的醫(yī)家多受李東垣的影響，治療時多從陽論治，以溫補為主，因而現(xiàn)代醫(yī)家亦常忽略脾陰，僅從陽論治，或有延誤疾病的診療，本文則從脾陰的生成與作用、脾陰虛的證候特點來討論脾胃病。

脾陰的理論源流

“脾陰”最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，雖未明確提出這一名稱，但已存在其概念，如“脾藏營”、“營者，陰血也”、“臟真濡于脾”。

至漢朝，張仲景雖未明確提出脾陰之名，但已有脾陰的病機，“趺陽脈浮而澀……其為脾約，麻子仁丸主之”，此中便有脾陰虧虛的病機。

金元時期，李東垣提出脾陰之說，但由于其注重脾陽，致之后醫(yī)家多從陽論治，忽略脾陰；而同為金元時期的朱丹溪首次提出了脾陰概念，《局方發(fā)揮》中云“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職”[2]，《格致余論》中亦云“脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣郁而成痰”，是對脾陰受損的病理變化的闡述。

明清時期，各醫(yī)家將脾陰理論愈漸完善，繆希壅在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》首次提出了“脾陰不足之候”，大力提倡脾陰，并在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中提出了“脾陰虧則不能消”的觀點，闡述了脾陰不足對運化功能的影響；秦皇士提出了“脾虛有陰陽之分”；葉天士繼承和發(fā)展了李東垣的理論，補充了脾陰理論的不足，提出養(yǎng)脾胃陰，然常重于胃陰而輕于脾陰；吳鞠通在葉天士等人的理論基礎(chǔ)上，加強了對脾陰的重視，強調(diào)“脾胃之病，有傷脾陽，有傷脾陰”，中焦?jié)駸釙r亦可有脾陰虧虛之證；更有胡慎柔、唐榮川、張錫純、周慎齋等醫(yī)家對脾陰的詳盡描述……

脾陰的生成與作用

脾陰是指水谷所化生的營血、陰液、脂膏之類的精微物質(zhì)，亦特指被脾所藏的那部分[3-4]。飲食入胃，胃受納腐熟，脾運化之，將其轉(zhuǎn)為精微物質(zhì)，即脾陰，通過脾陽的作用將其輸布全身的同時，亦輸布至脾臟，維持脾臟的生理活動，因而脾陰是脾功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[5-6]，具有助脾運化、濡養(yǎng)臟腑、制約脾陽之用。

1 助脾運化

脾陰為水谷精微所化，為脾之質(zhì)，脾陽是脾臟功能的體現(xiàn)，為脾之用。“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”[7]，陰陽相互為用，相輔相成，脾陰與脾陽亦如此，如唐榮川在《血證論》中將脾陰、脾陽喻為釜中之水與釜底之火，“釜底無火固不熟，釜中無水亦不能熟也”，無“質(zhì)”而無“用”，因而脾陰不足，亦可使運化失常；楊仁齋在《仁齋直指方》中所言“脾陰主血，司運化”，亦是對脾陰之助運化功能的描述。

2 濡養(yǎng)臟腑

脾為太陰，為三陰之長、陰中之至陰，運化水谷而生脾陰，《素問·五運行大論篇》中論脾陰“其性靜兼，其德為濡”，五臟六腑、四肢九竅皆依賴脾陰之濡養(yǎng)?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩啤芭K真濡于脾”、《素問·經(jīng)脈別論》云“食氣入胃……府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡”，可見只有脾陰充足，灌溉四傍，才有其他臟腑的正常生理功能，人體正常的生理活動，又如張錫純所言，“脾陰足自能灌溉諸臟腑”。

3 制約脾陽

在中醫(yī)陰陽理論中，陰陽是對立統(tǒng)一的，既互為根本、相互為用，又相互制約，生理狀態(tài)下處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)[8]。脾陰與脾陽亦然，生理狀態(tài)下脾陰充足，可制約脾陽，脾陽亦可溫煦脾陰，兩者互根互用、相互制約，使脾臟處于和合的狀態(tài)，可完成其主運化、主肌肉、升清、統(tǒng)攝血液的作用[9]。而脾陰不足，無以制約脾陽，陰陽失衡，則會出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的癥狀。

脾陰虧虛的病因病機、證候特點

1 病因病機

脾陰虛多由外感六淫、飲食勞倦、七情內(nèi)傷、久病虛損，或過用汗、吐、下法傷及津液，或醫(yī)者誤用辛溫燥烈之品而致。常有患者喜飲酒，酒多濕熱，而吳鞠通云“濕熱多傷脾胃之陰”；《醫(yī)經(jīng)原旨》中亦有“勞倦不慎而形氣衰少，傷脾陰也”之說；思慮傷脾，暗耗陰血，久則陰傷；王綸在《明醫(yī)雜著》[10]中提出“近世論治脾胃者……所用之藥又皆辛溫燥熱，助火消陰之劑，遂致胃火益旺，脾陰愈傷”；而對于老年患者，隨著年齡的增長，女子“七七”、男子“八八”之后，五臟虛損，先后天皆虧損，氣血生化乏源，脾陰不足，因而患病時多有脾陰虧虛之證，該點常常被醫(yī)者忽略；現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、壓力較大，因而飲食勞倦、七情內(nèi)傷亦常為現(xiàn)代年輕人脾陰虧虛之主因。

2 證候特點

2.1 伴脾氣虛 脾陰為脾氣運化水谷精微而生成，再經(jīng)脾氣升提布散至全身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅，而當(dāng)脾氣虧虛時，運化失司，氣血生化乏源，升提布散失常，脾陰無源，因而脾陰虧虛常常為氣陰兩虛。

脾陰在濡養(yǎng)其他臟腑的同時，亦濡養(yǎng)著脾臟，支持著脾臟的生理活動，脾氣的運化亦依賴脾陰，如唐榮川所言“脾土以濕化氣”，因而當(dāng)脾陰不足時，脾運化失職，必有脾氣衰少，因而脾陰虧虛常伴有脾氣不足。

脾陰、脾氣相互影響，因而在臨床上，脾陰虛證實質(zhì)上是脾的氣陰兩虛證[11]，故滋脾陰亦當(dāng)顧及脾氣。

2.2 陰虛夾濕 唐榮川在《血證論篇》中講到“水陰不滋，則水邪亦不能去”、“水邪不去，則水陰亦不能生”，便是對脾陰虛易與濕邪相兼夾的描述。濕邪可為寒濕、濕熱、水飲、痰濕、濕濁等，結(jié)皆為體內(nèi)運化失常之津液。然津液與水濕本為同源，飲入于胃，可經(jīng)脾之運化，生成陰液，布散至全身，若不可為機體所用，則為濕邪，故當(dāng)水谷化為陰津則無濕，水谷不化則生濕，而脾陰可助脾運化，因而脾陰虧虛與濕邪密切相關(guān)[12]。脾陰虧虛，運化失常，水谷不化，水谷精微聚集，水濕內(nèi)生，流于諸經(jīng)，可致水腫，為陰虛水停之證，如秦景明[13]所言“脾土之真陰受傷，轉(zhuǎn)疏之官失職……則諸經(jīng)凝室，而腫癥作矣”；另有濕熱之邪傷及中焦，吳鞠通言“濕熱多傷脾胃之陰”，而成陰虛濕熱之證。且脾陰虧虛，則他臟無以濡潤，津虧液少，水道不充，三焦氣行不暢，水聚成濕；若肺金失養(yǎng)，虛火內(nèi)生，可煉津為痰，成陰虛夾痰之證；若腎水失滋，虛火妄動，水從火泛，而生水腫，成陰虛水停之證。

因而治療上，當(dāng)養(yǎng)陰不忘祛濕，用藥宜潤燥相濟，施潤投燥，水止則氣止，水行則氣行，水邪去則水陰布也。

2.3 伴胃陰虛 脾胃同居中焦，以膜相連，二者互為表里，一升一降，一潤一燥，共同協(xié)調(diào)完成水谷的受納、運化、輸布，為氣機升降之樞紐，在生理上相互協(xié)同，因而在病理上亦相互影響。脾陰與胃陰同為陰液，皆為脾胃運化水谷精微所得，胃陰不足則受納失常，脾陰虧虛則運化失職，皆可致陰液乏源；“脾主為胃行其津液”，脾陰虧虛，則胃津不行，致胃陰虧虛，故脾陰虧虛亦可伴有胃陰不足。

臨床表現(xiàn)

脾陰與脾氣共助脾運化，陰虧則運化失職，出現(xiàn)食少納呆，腹脹，食后尤甚，夜劇晝靜，甚至可出現(xiàn)便溏，如吳鞠通在《溫病條辨》指出“泄而腹?jié)M甚，脾陰病重也”；脾陰虧虛，失于濡養(yǎng)，不可滋生血脈，則可出現(xiàn)口干，皮膚、口唇干燥，大便干結(jié)，面色少華等；陰虧無以制約脾陽，虛熱內(nèi)生，則心煩、口渴，手足心熱，身熱，口舌生瘡，舌紅，脈細(xì)數(shù)等，如唐榮川所言“脾陰虛，脈數(shù)身熱，咽痛聲啞”，又如蒲輔周所言“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食”；脾胃之陰互滋，脾陰虧而不可為胃行其津液，致胃陰虧虛，可見口干、饑不欲食、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥；脾陰虧虛而不制胃陽，胃陽偏亢，可見消谷善饑、瘡瘍等癥。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[14]中講到“脾為三陰之長，脾陰足，自能灌溉諸臟腑也”，脾陰虧虛，他臟失養(yǎng)，因而在脾胃病的基礎(chǔ)上，又可兼夾其他臟腑的病癥，如母病及子致腎陰虧虛之五心煩熱、腰膝酸軟，心陰失養(yǎng)之心悸怔忡、失眠多夢，肺金失養(yǎng)之咽干、干咳少痰，肝木失養(yǎng)之目澀眼干等[15]。

臨床疾病

中醫(yī)所言之“脾”不只指解剖學(xué)上的脾臟，它涵蓋了消化、免疫與代謝等多系統(tǒng)的功能，現(xiàn)代研究認(rèn)為脾陰虛證存在一系列病理學(xué)改變，包括消化腺分泌低下、植物神經(jīng)機能失調(diào)、非特異性免疫功能降低、體液免疫和前列腺素調(diào)控失常以及自由基損傷等[16-17]。由此可知，較多臨床疾病與脾陰虛之證常有緊密的聯(lián)系。脾陰虛可致脾之運化、濡養(yǎng)等生理功能失常，因而脾胃病中?？梢姷狡㈥幪撝C，如痞滿、口瘡、便秘、泄瀉、小兒厭食等病，以下則舉例闡述部分脾胃病。

1 痞滿

痞滿是最常見的脾胃病之一，中醫(yī)認(rèn)為其基本病機為中焦氣機失調(diào)、升降失常，脾陰虛可致痞滿，然其卻是常被忽略的病因。脾胃二者，一升一降，一運一納，脾陰虛而運化失常，升降失調(diào)，氣機不暢，終致痞滿，繆希壅[18]提出了“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納”“若脾虛，漸成腹脹，夜劇晝靜，病屬于陰，當(dāng)補脾陰”，可見脾陰虛所致的痞滿，具有食少納呆、食后加重或夜間較甚等特點。

在臨床中，慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良等疾病過程中常常會兼見痞滿。如慢性胃炎兼見痞滿者往往可從脾陰虛論治，且在慢性胃炎發(fā)展為慢性萎縮性胃炎的過程中，陰虛失養(yǎng)是至為關(guān)鍵的發(fā)展因素[19]。慢性胃炎是一種慢性胃黏膜病變，脾胃互為表里，以膜相連，脾陰虧虛，津液不足，濡養(yǎng)無權(quán)，胃黏膜亦失于濡養(yǎng)，故而發(fā)病。

2 口瘡

口瘡，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“火見燔焠，革金且耗……鼻窒口瘡”“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”的描述，指出了火熱上炎、熏蒸口舌為口瘡的病機，而口瘡并非皆由實火所致，反復(fù)發(fā)作、頑固難愈的口瘡?fù)商摶鹚蛟擃惢颊叨喾么罅壳鍩釣a火之品，久則傷及脾陰，亦或有久泄傷及脾陰者，虛熱內(nèi)生，脾氣通于口，上炎口舌，而生口瘡。有研究表明，近年來臨床以陰虛火旺型的口瘡患者居多[20]?！秹凼辣Ｔぞ砹た谏唷分斜阌小耙徽摽诏忂B年不愈者，此虛火也”的記載，胡慎柔[21]亦有“損病六脈俱數(shù)，聲啞，口中生瘡……此真陰虛也”的描述。脾陰虛口瘡多見舌生瘡，色淡，表面光紅，偽膜少，周圍微紅或不紅、表面黃白色，常反復(fù)發(fā)作難愈，伴有口干、食少納呆、或便秘或腹瀉等脾陰虧虛之癥狀。

脾陰虧虛日久，多伴有脾氣虧虛，或水液代謝失常，水濕內(nèi)生，本陰虛內(nèi)生，虛火與濕邪相合，濕郁亦化熱，成陰虛濕熱之證。氣行則水布，故日久不愈之口瘡亦可從脾陰虛與氣虛論治。朱丹溪在《丹溪心法》中講到中焦土虛，相火上沖，無水以制約，而生口瘡，此類口瘡服寒涼之藥不可治愈，當(dāng)補中焦，以理中湯治之，即是從中焦陰虛與氣虛辨證。

3 便秘

便秘有實性與虛性之分，虛證不論是陰虛內(nèi)熱、營血不足或氣陰兩虛，皆最終致脾陰不足、腸道失于濡潤所致，因而虛性便秘多責(zé)之于脾陰。當(dāng)脾陰虧虛，津液不足，脾胃同居中焦，脾不為胃行其津液，胃陰亦不足，火熱內(nèi)生，損傷腸道津液；且脾胃失和，脾不升，胃不降，氣機失調(diào)，傳導(dǎo)失職，而致便秘，如張仲景之脾約證。

脾陰虧虛，濡養(yǎng)無權(quán)，轉(zhuǎn)疏失職，脾土之母肺金失于濡潤，肺與大腸相表里，故腸道失于濡養(yǎng)，則成便秘。且亦有老年便秘患者，其五臟俱損，氣血陰陽俱衰，脾腎虧損尤甚，臟真濡于脾，故津液干枯，腸道失于濡養(yǎng)，而大便干結(jié)難下[22]。

脾陰虛所致的便秘常表現(xiàn)為大便不爽，便質(zhì)干結(jié)，多伴有食欲減退、腹脹、口干、倦怠乏力、肌肉消瘦等癥，而治療上當(dāng)滋陰健脾、行氣通便，同時據(jù)病機不同兼顧其他臟腑，如肺金失養(yǎng)者亦需養(yǎng)肺陰、宣肺氣，使肺氣通，而腑氣降、大便調(diào)。

4 泄瀉

世人皆知泄瀉常由脾氣虧虛、脾陽不足引起，而忽略脾陰虛亦可致泄瀉。當(dāng)脾陽不足時，脾失健運，清氣不升，內(nèi)生濕濁而致泄瀉，而脾土以濕化氣，脾氣本身依賴作為物質(zhì)基礎(chǔ)的脾陰的滋養(yǎng)，因而脾陰不足亦可引起脾氣虧虛、脾失健運，而致泄瀉。吳鞠通言“泄而腹?jié)M者，脾陰病重也”，當(dāng)脾陰虧虛已重時，可陰損及陽，清陽不升，濁陰不降，氣機失調(diào)，濕無以化，故泄瀉同時伴有腹?jié)M，這亦是對脾陰虛致泄瀉的描述。

脾陰虛之泄瀉常表現(xiàn)為大便溏，或時干時稀，伴有不思飲食、腹脹食后加重、口干舌燥、手足心熱、乏力等脾陰虛之癥。此類泄瀉雖是陰虛致氣虛，常為氣陰兩虛之證，但與純氣虛之泄不同，陰虛本為陰液之匱乏，非水濕之多，故而泄之次數(shù)相對較少，其多由慢性腹瀉引起，為久泄傷及脾陰。陰虛則陽亢，脾陰濡養(yǎng)無權(quán)，無以制約陽氣，則可有胃、肝之陽偏亢，可見喜冷食、煩躁失眠等癥，又如熱結(jié)旁流之證，虛火逼迫，腸道津液不能固守，而引起泄瀉，甚至加劇、暴迫下注，而陰愈傷[23]。

對于脾陰虛所致的泄瀉可治以酸甘之品化陰、甘寒之品滋陰、甘淡之品健脾利濕，加以升陽、祛風(fēng)之品止瀉，陽熱偏亢者可加苦寒之品泄熱保陰，如味苦而厚之黃連。

醫(yī)案舉隅

患者，劉某，女，59歲，因納差、上腹部脹滿1月，于2019年9月2日就診，現(xiàn)癥見：納差，不欲飲食，食后腹脹甚，呈全腹部脹滿，無咽食困難，無反酸，偶有呃逆，大便干，近2周來排便2次，口干不欲飲，自覺腹中冷，近1月來體重較前減輕4斤。舌體偏瘦，舌暗，尖絳，苔黃白厚膩，有裂紋，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。體格檢查：雙手見肝掌。輔助檢查：腸鏡（2019年 8 月24日太原鋼鐵醫(yī)院）腸多發(fā)息肉；胃鏡（2019年8月24日太鋼）：萎縮性胃炎（病理：慢性萎縮性胃炎，活動期，部分腺體增生及腸上皮化生，萎縮++，腸化+++，中性粒細(xì)胞+++，單個核細(xì)胞++）。中醫(yī)診斷：痞滿（脾胃陰虛，濕熱瘀阻）。治法：健脾養(yǎng)陰，清熱祛濕，活血化瘀。方用：養(yǎng)陰除脹湯合小陷胸湯加減。方藥：太子參 15g，烏梅 30g，山楂 10g，蒲公英 20g，白術(shù) 15g，山藥 20g，炒白芍 15g，茯苓 10g，甘草 6g，法半夏9g，陳皮10g，連翹10g，白花蛇舌草15g，麩炒枳殼15g，莪術(shù) 10g，浙貝母 15g，北沙參 15g，麥冬 15g，瓜蔞15g，炒萊菔子 15g，三七 3g，黃連 5g，石菖蒲 5g，醋香附 10g，旋覆花 10g，桔梗 3g，赤芍 10g，厚樸 10g，檳榔10g，高良姜 8g，3 劑。

二診：2019年9月5日服藥后，腹部脹滿不適較前緩解，仍納食不香，口干口苦，大便通，便質(zhì)中，1次/d。舌紅邊齒痕，苔黃膩。守上方加減，減烏梅至20g，加麩炒枳殼至20g，加決明子15g，炒火麻仁15g，炒苦杏仁5g，醋延胡索10g，去厚樸、檳榔、高良姜，10劑。

按：本案為隨李晶教授跟診時所得?；颊邽槁晕s性胃炎，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、食后尤甚、納差，結(jié)合癥狀，該患者可從脾陰虧虛來辨證，脾胃以膜相連，脾陰虧虛，胃陰亦失養(yǎng)，胃黏膜失于濡養(yǎng)而發(fā)病，助脾運化失常，則納差，腹脹、食后尤甚為脾陰虧虛之表現(xiàn)，舌苔厚膩為濕之象，再參舌暗、舌下絡(luò)脈迂曲，可辨證為脾胃陰虛，濕熱瘀阻證。養(yǎng)陰除脹湯為李晶教授治療脾陰虧虛之經(jīng)驗方，由吳鞠通之人參烏梅湯加減化裁而來，可益氣養(yǎng)陰，健脾消脹，因其舌暗，舌下絡(luò)脈迂曲，故加活血化瘀之品，因其有肝掌、脈弦，故加入疏肝理氣之品。二診時患者腹脹已緩解，但口干口苦，肝郁之象較為顯著，故去辛溫之品，加疏肝之藥，加大養(yǎng)陰藥量，佐以潤腸通便之藥。半月后電話隨訪患者，訴其飲食可，無腹脹。