李強,陳玉,李世杰
成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610075
肺癌,作為目前全世界發(fā)病率、死亡率均排前列的惡性腫瘤,雖然在傳統(tǒng)中醫(yī)中未有專門論述,但可根據(jù)癥狀、病機歸于中醫(yī)“咳嗽”、“息賁”、“肺積”等病種中。特別是咯血,作為肺癌的諸多并發(fā)癥中的一種急癥,對患者生命的影響極大,急則使患者頃刻陰陽離絕,緩則日久易耗損患者氣血。如《萬病回春·虛勞》所述“咳嗽吐血,喘急不能食者,脾肺虛損也?!庇纱丝芍伟┛┭彩恰疤搫凇鳖惣膊≈械囊环N。在明代汪綺石所著《理虛元鑒》中,綺石先生對虛勞咯血治療的論述,對目前肺癌咯血的證治仍有著極高的指導(dǎo)價值。
在《理虛元鑒》中,屬于“咯血”范疇的病名有“吐血”“勞嗽吐血”“吐紅”“咳血”,雖然部分病名的字面含義似乎涉及消化道的出血,但從“咯血”的病名沿革及結(jié)合《理虛元鑒》中具體語境可以看出,其所指代的均是血由呼吸道而出的咯血[1]。書中描述咯血的表現(xiàn)有多種,有血出后漸凝而“成塊成片”,有痰血互結(jié)而“夾痰而出”,有血勢急迫而“無痰而出”。輕癥的病人在夜間氣道慢慢滲溢出血,晨起時因體位變動隨咳嗽而痰血俱出或咯出瘀血塊;重癥患者,甚至隨時都有痰中帶血或純血。在病程上,有的患者先有勞嗽、骨蒸、尸疰而后發(fā)展為咯血,有的不經(jīng)勞嗽直接表現(xiàn)為咯血。綺石先生的這些描述,同肺癌咯血的表現(xiàn)幾乎完全相同。肺癌咯血患者中多因腫瘤刺激而頻繁咳嗽,從而導(dǎo)致肺中絡(luò)脈震損而成咯血;也有不見咳嗽等癥狀,因腫瘤直接侵犯肺中絡(luò)脈而獨見咯血的情況。
綺石先生還對虛勞病因認(rèn)識較深,并總結(jié)后歸為“六因”,其中與咯血相關(guān)的便有后天之因中的酒色、勞倦、七情、飲食,以及外感、境遇和醫(yī)藥之因。這些因素要么可以化火加重肺陰的損傷,如七情、外感等;要么直接耗損肺的氣血致陰虛陽亢,如飲食、勞倦等;有的因素甚至可以起到雙重作用,如酒色、醫(yī)藥等。對于病機,綺石先生在書中多處強調(diào)虛勞之人肺有“伏火”,并認(rèn)為在此基礎(chǔ)上不論何種因素加重肺金的傷損,都會使伏火盛麗致血逆而出表現(xiàn)為咯血。綺石先生還進(jìn)一步借用《內(nèi)經(jīng)》中煎厥、薄厥之名及其含義的區(qū)別,根據(jù)咯血輕重程度及火動于心、肝的不同,將咯血也分為了心熱為火、病情較緩的煎厥,和肝火兼動、病情較重的薄厥。結(jié)合綺石先生所闡述的咯血機理來看,肺癌病人其人本就多以陰虛或氣陰兩虛為本[2],素有“伏火”(或稱“郁火”)在內(nèi)煎灼肺金,金虧不能生水,水乏上源而不能濟(jì)火致陽亢于上,水熬成痰而氣血不行致痰血熱結(jié)。再因七情、境遇“亂人情志”,或因酒色、勞倦“傷人氣血”,或因飲食、外感、醫(yī)藥等諸種因素,提起肺中“伏火”,傷損肺絡(luò)而致血溢脈外而發(fā)為咯血。因此,陰虛肺熱是肺癌咯血的重要基礎(chǔ)病機,對后續(xù)的立法論治有重要的指向性作用[3]。
在綺石先生著名的“三本二統(tǒng)”論中,肺金是從脾土中生出,而脾土原是從腎中真火中生出。但因金為水之母,“肺為五臟之天”,故綺石先生認(rèn)為對于陰虛諸證,補腎水不如補肺以充化源,所以陰虛勞癥都應(yīng)以治肺為最高準(zhǔn)則。在肺癌來看,本病病位本在于肺中,再兼肺癌患者本身具有著陰虛的基礎(chǔ),出現(xiàn)咯血癥狀以后更是加重了氣血耗損的速度和程度,因此肺癌咯血這類陰虛勞癥更是符合《理虛元鑒》“陰虛之證統(tǒng)于肺”的認(rèn)識。這與部分醫(yī)家治療肺癌咯血從脾胃論治[4],或者采取“上病下取”從肝論治等有所不同[5],但通過相互比較可以看出,從肺論治肺癌咯血在臨證中更具有普遍的實用性。
《理虛元鑒》列出虛證的誘因有六大類,其中可以引起咯血的多集中在后天之因、外感之因、境遇之因、醫(yī)藥之因。當(dāng)患者出現(xiàn)咯血后,解除各種誘因繼續(xù)對身體的刺激,對于咯血的治療來說應(yīng)置于首位。如因于情志、境遇等化火傷肺而致咯血者,綺石先生囑咐要“起于氣者慎怒,起于文藝者拋書……起于憂思者遣懷,起于悲哀者達(dá)觀?!辈娬{(diào)要做到“惟真正解脫,方能達(dá)觀無損。”因為飲食不慎或偏嗜某味,如嗜食辛辣快利之品易助火傷肺,過食生冷鮮果易損中土而肺金乏源,偏好辛燥的花椒、胡椒、茴香、桂皮等味道易損肺胃之陰而誘發(fā)咯血的患者,均需忌口以避免再刺激肺胃?;颊唧w質(zhì)虛弱,易受外邪侵襲,因于外邪內(nèi)入化火的咯血患者,需“先以柴胡、前胡清理表邪”,然后再用清金養(yǎng)陰的藥物以完成治療。并且在治療過程中,醫(yī)師還需避免誤補、誤下、誤汗、誤用苦寒或燥烈。如陳皮辛燥,易耗肺氣而動相火,不宜多用;枸杞雖可補腎,但其性溫,在相火熾盛之時用之反倒會導(dǎo)致咯血“涌溢而不可止;”當(dāng)歸雖能養(yǎng)血,但也有行血活血的功效,需分血癥的新久,等到血勢穩(wěn)定才宜使用;至于性兼濕熱的龍眼,在肺有郁火,或在血熱沖逆的時候,均虛慎用,避免誘發(fā)或加重咯血。因此肺癌咯血的病人,也應(yīng)當(dāng)積極分析咯血原因,“審其現(xiàn)何機兆,中何病根”,盡早采取針對誘因的措施,避免咯血加重,促進(jìn)咯血癥狀的早愈。
雖然綺石先生在《理虛元鑒》中將虛勞咯血還分為煎厥、薄厥的不同,但其均采用“清金保肺”的基本治法來貫穿虛勞咯血治療的始終,并依據(jù)時間階段來分為:在未見咯血等陰虛勞癥之前,要用“清金保肺”的治法避免誘發(fā)咯血等證;在發(fā)生了咯血等陰虛勞癥后,須急急使用“清金保肺”的思路來指導(dǎo)臨證治療;在咯血等癥恢復(fù)以后,更要終身不忘肺陰虧虛的病理基礎(chǔ)。這對肺癌咯血患者的治療來說同樣非常適用。肺癌咯血患者陰虛為本、伏火內(nèi)寄,易受多種因素影響而致痰血咯出?!扒褰鸨7巍钡闹畏?,從預(yù)防、治療及恢復(fù)等方面對于肺癌咯血的患者均有較大的實用價值。
而綺石先生清金保肺的治法也并非無源之水,其理論可上溯至金元時期朱丹溪。丹溪先生依據(jù)“陰常不足,陽常有余”以陰虛火旺論血證,并在保命生地黃散中通過熟地、天冬、枸杞子、白芍、生地、黃芩、地骨等滋陰降火以體現(xiàn)出來[6]。綺石先生則結(jié)合自己所提出的“陰虛之證統(tǒng)于肺”的理論,更加重視清肺在治療“火證”的作用,從而提出清金保肺的治法,并在《治虛藥訛一十八辨》中說到“清肺則邪自降,養(yǎng)血則火自平”,其中“養(yǎng)血”即是“養(yǎng)營”的意思。綺石先生還以吹風(fēng)滅火反致火借風(fēng)勢而烈焰愈生,引水制火才是釜底抽薪之舉,來比喻清金不兼養(yǎng)營的危害。
具體到組方選藥上,綺石先生以桔梗、桑皮、貝母等為清金要藥,生地、丹皮、當(dāng)歸等為養(yǎng)營要藥。如在其自擬治療咳嗽痰血的清金甘桔湯及加減法中,以桔梗、川貝、地骨皮、百部清金除痰恢復(fù)肺的宣降功能,以生地、白芍、丹皮、阿膠、麥冬、元參清火制木、養(yǎng)營滋水。且其中生地一味,在治療虛勞證時因“肺部喜其潤,心部喜其清,腎部喜其滋,肝部喜其和,脾部喜其甘緩,而不冷、不滑”,更是可以作為肺癌咯血的必選之藥。因此,與清金甘桔湯組成及功效都較相似的百合固金湯,在針對肺癌咯血的病人使用時也可收到較為理想的效果[7]。而方中茯苓一味,表面看來是除脾土之濕以杜生痰之源,其實還反映了綺石先生勞嗽咯血之痰從腎而來的理論。他認(rèn)為相火上炎,木得火勢而土受木克,土虛而水乘木火之勢而上泛為痰,并非陳皮、半夏等藥所能治,需用車前、澤瀉、茯苓等引水下行才行。其中茯苓長在松根上,得土氣最厚,且質(zhì)重、氣清、味淡,可培土、益金、利水,不論虛熱、虛火、濕氣,所有伴有虛證的痰濕證均可選用,肺癌咯血之證亦可以如此用藥。
清代唐宗海在《血證論》中總結(jié)了止血、消瘀、寧血、補虛的治血四法,并指出“惟以止血為第一要法。”而在明代《理虛元鑒》中,綺石先生更是將止血作為咯血出血階段的首要目標(biāo)。而其中依據(jù)血勢微盛,辨證結(jié)合對癥治療,次第選用清火降逆和對癥止血的臨床經(jīng)驗,對肺癌咯血的治療也頗有借鑒意義。如首先,在肺癌咯血病情較輕時,可仿綺石先生用犀角地黃湯涼血止血辨證治療。其次,當(dāng)血勢較盛、正當(dāng)咯血之時,便要以對癥治療為主,綺石先生選用具有對癥止血功效的藥物如炒蒲黃、炒側(cè)柏葉、棕灰等,并以紫菀、犀角、生地、白芍等辨證治療藥物為佐,并以此為依據(jù)自擬了加味犀角地黃湯,希望盡快達(dá)到止血的效果,以救急遽脫逸的氣血避免脫證的形成,還可以盡快緩解患者的焦慮、恐懼等情緒避免加重病情。再次,如果因肺癌患者伏火過盛、血勢仍不減的情況,則“再用清金散、碧玉丹,一墜其火即降”。然后,加強了止血、降火之力后,患者咯血還不止者,還可如李時珍所言“小便與血同類也,故其味咸而走血,治諸血病也?!眮硎褂猛阋砸鹣滦校_(dá)到止血的目的。最后,對于咯血不停,藥物沒有機會入口的急危重癥患者,還可借鑒綺石先生使用熱酒浸洗患者雙腳,加強引火下行之力。綺石先生重視對癥止血,并列出層層遞進(jìn)、輕重有序的止血之法,反應(yīng)了其本人深厚的臨床功底,也為肺癌咯血的患者提供了有效的治療路徑。
綺石先生對血癥輕重程度以及預(yù)后有著敏銳的把握。在《理虛元鑒》中,綺石先生認(rèn)為血癥病程中大肉未見消瘦者病輕易治;大肉有所消瘦者病情稍重,但病情緩解后大肉恢復(fù)者也屬于預(yù)后較好的情況;對于“大肉脫盡”的情況則屬于病情極度危險的情況;或者即使患者癥狀減輕,飲食增加,但大肉未能恢復(fù)者,雖然患者短期病情轉(zhuǎn)佳,從長遠(yuǎn)來看其整體預(yù)后也屬不良。這樣的經(jīng)驗,上承自《素問·玉機真臟論篇》中對真臟脈預(yù)后的評估。對于其中“大肉”的理解,張景岳在《類經(jīng)》中指出“大骨大肉,皆以通身而言……尺膚臀肉,皆大肉也?!币饧慈砩舷螺^豐厚的肌肉都屬于大肉。這種通過觀察血癥患者的肌肉消長情況來評估預(yù)后的臨床經(jīng)驗,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將體重變化作為肺癌患者預(yù)后指標(biāo)有著異曲同工之妙[8]?;谟^察大肉消長操作方便、易于比較的特點,在肺癌咯血的患者中也可以將肌肉的變化情況作為評估預(yù)后的觀察指標(biāo)之一,以便于對患者病情作長遠(yuǎn)的把握。
除了重視大肉消長,綺石先生還指出血癥患者對病情的重視程度、對醫(yī)囑的遵從情況,都可以作為評估預(yù)后的觀察目標(biāo)。如果患者的治療時斷時續(xù),繼續(xù)秉持急躁易怒、抑郁壓抑的負(fù)面情緒,不注意藥治與食補的調(diào)養(yǎng),仍然沉迷于酒色等損耗精氣神的不良生活習(xí)慣,這樣的患者則屬于“死何疑焉”而預(yù)后極差。肺癌咯血患者如果能夠做到重視病情,遵從醫(yī)囑,能夠保持開朗的心情,注意飲食營養(yǎng)的補充,如上種種對于改善預(yù)后有較大的幫助。
肺癌咯血通過治療達(dá)到止血目的后,還需注意預(yù)防咯血癥狀的復(fù)發(fā)。從《理虛元鑒》對虛勞的治療來看,預(yù)防咯血再發(fā)的主要措施便是遠(yuǎn)離誘因。在飲食上,肺癌患者要做到有所忌口,辛辣、生冷、辛燥之品均需節(jié)制?!疤撊嗽俳?jīng)不得一番傷寒……輕傷風(fēng)感冒,亦不宜輒受?!被颊弑救诉€要注意隨四時變化而防范風(fēng)寒暑濕燥等外邪,醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)明曉五運六氣,以幫助患者預(yù)先調(diào)攝糾偏,避免再次因外感誘發(fā)咯血。肺癌患者,亦如綺石先生所說的虛勞患者“性情多有偏重之處……須各就性情所失以為治”,特別需要做到節(jié)憤怒、少悲愁,能夠“自悟自解”,自能減少因情緒波動過大而導(dǎo)致的咯血復(fù)發(fā)。
《理虛元鑒》一書雖然篇幅不長,但對于虛勞的論治全面且深入。在現(xiàn)代來看,其治療思想對于肺癌[9]、白血病[10]、癌因性疲乏[11-12]等惡性腫瘤相關(guān)疾病的治療仍能有所啟示,可見綺石先生臨證功夫之深厚。其對于肺癌咯血治療的啟示,也值得放到臨床中以得到進(jìn)一步的研究。