范玉芳，李雪苓

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴有或者不伴有心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，是最重要的心血管科疾病危險(xiǎn)因素之一[1]。隨著我國(guó)人民的生活方式日漸改變，人們因長(zhǎng)期精神壓力、高鈉飲食、過(guò)量飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、環(huán)境污染等危險(xiǎn)因素使得血壓水平呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，大幅度增加了患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2018年全國(guó)高血壓調(diào)查，我國(guó)18歲及以上年齡人群高血壓的患病率粗率為27.9%，加權(quán)患病率為23.2%。高血壓總患病人數(shù)達(dá)2.44億人[2]。高血壓患病率隨年齡增加呈顯著升高的趨勢(shì)18～34歲人群高血壓患病率為5%，35～44歲年齡組的高血壓患病率已接近1/6，65～74歲年齡組有高血壓的人數(shù)超過(guò)50%，35～64歲是高血壓患病率上升最快的年齡段[3]。雖高血壓的發(fā)病率逐年增高，但目前我國(guó)高血壓的知曉率、治療率、控制率依然很低?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓的治療已具備多種藥物，但此類(lèi)藥物的作用環(huán)節(jié)較局限且副作用較大。而中醫(yī)可以根據(jù)臟腑、八綱、三焦、六經(jīng)辨證等對(duì)高血壓辨證施治，且中藥的作用層面更全更持久[4]。因而，對(duì)于高血壓的治療中醫(yī)具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。

李雪苓教授從事臨床，教研工作二十余年，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中刻苦鉆研，精于總結(jié)。對(duì)中藥干預(yù)改善原發(fā)性高血壓生活質(zhì)量積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓急癥、冠心病、急慢性心力衰竭等心血管疾病。本人跟隨李雪苓教授學(xué)習(xí)，對(duì)于治療高血壓頗有體會(huì)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

“行氣活血，清熱化瘀”的思想來(lái)源

1 中醫(yī)理論對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

中國(guó)古籍并無(wú)對(duì)高血壓病名的記載，但中醫(yī)理論知識(shí)對(duì)此早就有所論述?！额l湖脈學(xué)》中記載：“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應(yīng)焉”。古人已經(jīng)知曉脈為氣血的管道，脈中有營(yíng)氣，脈外組織里有衛(wèi)氣。還有中醫(yī)脈診中脈象浮沉、有力無(wú)力、往來(lái)快慢、流利、滯澀就是血液在流動(dòng)中對(duì)血管產(chǎn)生的各種張力的識(shí)別。世代醫(yī)家依其臨床癥狀和體征將其歸屬為“頭痛”“眩暈”“肝風(fēng)”等病癥范疇。隨著現(xiàn)代中醫(yī)的不斷發(fā)展，高血壓的證型分類(lèi)趨勢(shì)中氣滯血瘀證、肝熱瘀阻證占有一定比重?！端貑?wèn)·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”。程郊倩指出：“熱結(jié)于氣分，則為溺澀，熱結(jié)于血分，則為蓄血，血既蓄而不行”。高血壓的發(fā)病與肝臟密切相關(guān)，肝失于疏泄，則氣不行，血、熱瘀滯于脈管之中，沉積脈道，導(dǎo)致脈管通道受阻，氣血運(yùn)行不暢，久之可致臟腑氣機(jī)喪失了對(duì)脈絡(luò)舒張及收縮的調(diào)節(jié)功能，影響血液在經(jīng)脈中的分布與運(yùn)行，繼而血壓升高，造成心腦腎等重要臟器功能的損傷。

2 病因病機(jī)

目前對(duì)于高血壓病機(jī)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)取得一致，其發(fā)病多由氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑功能紊亂所致。其病位在腦竅，與肝腎有關(guān)，早期尤與肝密切相關(guān)?！度数S直指方》言：“瘀滯不行，皆能眩暈”；《醫(yī)宗金鑒》曰“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)”；《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》中：“外有因墜損而眩運(yùn)者，中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)”。均論述血瘀與眩暈的密切關(guān)系。恩師通過(guò)臨床診療與理論研究，對(duì)高血壓的診治有著獨(dú)特的見(jiàn)解。將“氣滯血熱血瘀”視為本病的關(guān)鍵病機(jī)，認(rèn)為臨床診治過(guò)程中當(dāng)以行氣活血涼血為法綱，辨證論治，標(biāo)本兼顧。

氣滯則血瘀。《素問(wèn)》中記載： “人之所有者，血與氣耳?！睔庋菢?gòu)成機(jī)體和維持機(jī)體正常的生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是機(jī)體的能量來(lái)源。符仲華認(rèn)為“氣”和“血”的關(guān)系約等同于“肌肉-血液（血循環(huán)）”的關(guān)系，氣血的功能絕大部分可以通過(guò)肌肉和血液（血循環(huán)）的功能實(shí)現(xiàn)[5]。氣血之間相互轉(zhuǎn)化，相互依存，彼此滲透而又互為制約，共同推動(dòng)和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝，維系著五臟六腑的正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)?！夺t(yī)學(xué)正傳》記載“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不與，血非氣不運(yùn)”?！度数S直指方》言“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”?！蹲C治匯補(bǔ)》中“七情所感，臟氣不平，郁而生涎，結(jié)而為飲，隨氣上逆，令人眩暈”。氣行則血行，若氣的功能失調(diào)，則氣運(yùn)行無(wú)力血液易積滯于內(nèi)，血運(yùn)痹阻不暢而致瘀，阻塞經(jīng)脈，上擾于腦竅，則發(fā)為眩暈。

肝熱則血瘀。隨著現(xiàn)代生活壓力、精神壓力不斷上升易致焦慮、緊張、煩躁而致心理精神問(wèn)題，從而影響肝臟調(diào)理氣機(jī)而致氣不疏，郁滯于內(nèi)，日久化熱。《重訂廣溫?zé)嵴摗费裕骸耙蚍鹩粽粞骸灏境绅??！薄督饏T要略》記載：“熱之所過(guò)，血為之凝滯?！薄吨T病源候論》指出：“氣不得宣暢……生熱，故心如懸而急……煩懊痛也?！本f(shuō)明內(nèi)熱成蘊(yùn)，久致瘀血?！秱摗贰八匀徽?，以太陽(yáng)經(jīng)，瘀熱在里故也?！保恢苤夔淌谝仓赋隽恕梆鰺嵯嗖C”[6]。高血壓的患者普遍存在肝熱的征象，一般表現(xiàn)為肝熱與血瘀彼此交化成瘀熱而發(fā)病。

遣方用藥特點(diǎn)

根據(jù)高血壓患者多呈氣滯血瘀血熱的病理改變，李雪苓教授確立了行氣活血，清熱化瘀為治療高血壓的基本法則。主方為鉤藤、川芎、生地黃、丹皮、赤芍、黃芩、澤瀉、茯苓、柴胡、枳殼、桔梗。

1 升降相因、陰陽(yáng)共行

《素問(wèn)·六微旨大論》說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！睔獾纳党鋈刖S持著人體的基本生命活動(dòng)。高血壓病以氣機(jī)運(yùn)行通常為順，以痹阻壅塞為病，治宜以疏泄通絡(luò)，以復(fù)氣機(jī)升降。徐新春指出：眩暈當(dāng)從風(fēng)論治，主以疏泄，使風(fēng)得法而出，則諸癥除[7]。其主要體現(xiàn)在臨證遣方，以疏為陽(yáng)升，以泄為陰降，在疏肝理氣藥中增加泄熱化瘀藥。方中柴胡、枳殼、桔梗、川芎均可歸屬于肝經(jīng)，其氣上升、外達(dá)、內(nèi)竄無(wú)所不至，調(diào)節(jié)一身之氣使氣中則血和。生地黃、丹皮、丹參、赤芍涼血活血，黃芩清熱燥濕，澤瀉、茯苓通泄利水，藥物相互滲透共奏血涼瘀散之功。理氣與涼血化瘀之藥合用使得氣機(jī)運(yùn)順，瘀熱等病理產(chǎn)物因利涼而去而達(dá)機(jī)體升降平衡，陰平陽(yáng)秘。

2 古今相融

李教授注重經(jīng)方的引用，在臨床上采取古方新用。充分繼承先人的經(jīng)驗(yàn)下再結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)而達(dá)更理想的臨床療效。如牡丹皮、茯苓、澤瀉、生地黃相配滋養(yǎng)肝腎，清熱涼血；取自《小兒要證直訣》中六味地黃丸，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其有舒張血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮、降血脂、抗炎的藥理作用，從而降低血壓的臨床療效，降低中醫(yī)證候積分，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[8-14]。赤芍、鉤藤配伍川芎用于治療高血壓，而赤芍、川芎可以拮抗鈣離子，使血管舒張，改善微循環(huán)；鉤藤含有的鉤藤堿類(lèi)成分具有明顯的降壓作用[15-17]。柴胡、桔梗、枳殼、黃芩取柴胡枳桔湯中開(kāi)達(dá)、清泄上中二焦之意，藥物研究表明可舒張血管，降低血管阻力，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低心血管不良事件的發(fā)生率和死亡率[18-21]。

3 隨證加減

高血壓發(fā)病率高且臨床表現(xiàn)迥異，病情變化較快。本病的發(fā)病與多個(gè)臟腑密切相關(guān)，郭維琴教授認(rèn)為論治本病當(dāng)從多臟腑出發(fā)尤以調(diào)肝、理脾、護(hù)心神為主[22]。臨床上以氣機(jī)失暢為本，繼而出現(xiàn)陽(yáng)盛、痰濁、淤血、氣血虧虛等病理因素，形成了不同特征的證候。因此，在臨床上需準(zhǔn)確辨證，隨證加減。肝陽(yáng)過(guò)盛者加葛根、丹參、桑寄生、牛 膝。若伴雙眼干澀，視物模糊可加決明子，菊花；若伴煩熱寐差可加郁金，合歡皮。痰濁上蒙者加竹茹半夏、陳皮、枳實(shí)、薏苡仁。若伴有脘腹脹滿(mǎn)、納差可加麥芽、山楂。瘀血阻絡(luò)者加桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參；若伴疼痛過(guò)甚者則可加全蝎，蜈蚣；若伴夜寐不安者夜交藤，茯神。氣血虧虛者加白術(shù)、黨參、麥冬、山藥；若伴有畏寒肢冷則加干姜，附子，若伴有夜寐不安可加酸棗仁，遠(yuǎn)志；若伴有腰膝酸軟可加龜甲、肉蓯蓉、黃精、山茱萸等。

病案舉隅

張某，女性，58歲，2021年2月6號(hào)首診。主訴：反復(fù)頭痛半年余?；颊呓肽陙?lái)反復(fù)出現(xiàn)頭痛，呈脹痛，持續(xù)時(shí)間大約在2～60min，休息可緩解，偶有頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)耳聾耳鳴。平素易怒易躁，有高血壓病史5年余，最高血壓至178/99mmHg，平素規(guī)律服用纈沙坦膠囊 80mg，1次/d，自訴平時(shí)血壓控制在130-145/80-90mm Hg?？滔掳Y：血 壓：156/99mmHg，頭痛頭暈，口咽干澀，煩熱不能寐，納可，小便黃，大便干結(jié)3～4日一解。望聞切診：神清，精神可，目光有神，面色紅，呼吸平靜，形體適中，舌質(zhì)偏暗，舌邊尖紅，舌下脈絡(luò)青紫曲張，苔黃，脈澀。中醫(yī)診斷：頭痛。辨證為氣郁化熱，瘀血內(nèi)阻之證。治以行氣活血，清熱化瘀。處方：鉤藤10g，川芎10g，生地黃 15g，丹皮 12g，赤芍 15g，丹參 15g，當(dāng)歸 10g，黃芩 8g，澤瀉 15g，茯苓 10g，大腹皮 10g，柴胡 10g，桔梗8g，夜交藤 15g，酸棗仁 20g。共 12劑，水煎服用（早晚分服）。余繼續(xù)維持原降壓方案，囑其適當(dāng)調(diào)整飲食生活，注意休息，監(jiān)測(cè)血壓（早晚各一次）。

2021年2月17號(hào)二診：血壓：150/94mmHg，訴近幾日喜噯氣，胸部悶脹感明顯，伴有口干口渴。頭痛較前稍好轉(zhuǎn)，仍有頭暈。夜間睡眠入睡困難。舌質(zhì)偏紅，邊尖尤甚，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，小便黃，大便干結(jié)。考慮患者仍有頭暈且失眠，大便干結(jié)未見(jiàn)改善，脈象變?yōu)橄覕?shù)，在原方的基礎(chǔ)上去當(dāng)歸，加郁金15g，菊花8g，知母 10g，龍骨（先煎）25 g，火麻仁 12 g。共 12劑，水煎服用（早晚分服）。囑患者保持心情舒暢。

2021年3月03日三診：血壓：140/80mmHg，訴頭痛頭暈，胸部悶脹感明顯好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善但仍有夜間易醒，小便正常，大便二日一解，質(zhì)軟。舌淡紅，苔薄白，脈短數(shù)。上方去黃芩，加枳殼15g，再服12劑。囑患者清淡飲食。

2021年3月17號(hào)四診：血壓：132/79mmHg，患者訴諸癥消失，舌淡紅，苔薄黃，脈平和而有力，二便正常，納寐可?？紤]患者雖諸癥已除但頭暈頭痛癥狀時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，且平時(shí)易情緒激動(dòng)，故繼服理氣涼血活血之劑以鞏固療效，處方如下：生地黃10g，丹皮12g，當(dāng)歸 10g，澤瀉 15g，茯苓 10g，薏苡仁 20g，陳皮 10g，柴胡 10g，枳殼 10g，茯神 15g，酸棗仁 15g，甘草 8g。共12劑，1劑/d，早晚分服。其后多次就診，血壓平穩(wěn)，脈象平穩(wěn)皆陰陽(yáng)調(diào)和之象。

按：患者中老年女性，有高血壓病史，近半年頻繁出現(xiàn)頭痛。其口咽干澀，面紅，苔黃，小便黃，大便干結(jié)為熱伏之象；舌質(zhì)偏暗，舌邊尖紅，舌下脈絡(luò)青紫曲張，脈澀可見(jiàn)其內(nèi)有瘀阻?；颊咂剿匾桩a(chǎn)生憤怒、生氣等不良情緒，情志失于調(diào)和，肝氣失于疏泄，氣機(jī)阻滯。血液的運(yùn)行依賴(lài)于氣的推動(dòng)，氣機(jī)升降失常則血液運(yùn)行無(wú)力，運(yùn)輸緩慢，瘀阻于體內(nèi)則見(jiàn)頭痛、舌下脈絡(luò)青紫曲張，脈澀；氣滯日久易化熱化火則見(jiàn)煩躁易怒、面紅；火熱傷神則見(jiàn)心中煩擾，入睡困難，睡間易醒?；鹗t傷陰，陰虛水虧，陰津虧虛機(jī)體失于濡養(yǎng)故見(jiàn)口咽干澀。治以行氣活血，清熱化瘀，方中大腹皮、柴胡、桔梗理氣寬中，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，氣機(jī)暢，情志遂，瘀阻通則氣血得活；赤芍、丹皮、黃芩 可散氣郁之火，又可涼血分之熱，外至氣血，清氣分則脈澀得行，清血分則血失于蓄積而運(yùn)；內(nèi)至心神，煩擾得除。川芎、鉤藤、丹參調(diào)肝氣、補(bǔ)肝血、通絡(luò)脈，合用澤瀉、茯苓清熱利水滲濕；佐以夜交藤、酸棗仁清熱安神。二診，患者煩熱不能寐，熱象明顯，血瘀征相好轉(zhuǎn)去當(dāng)歸，加以清熱安神之品。三診，患者諸癥皆消，血壓正常，臨證減藥，鞏固療效。四診，考慮患者不適癥狀較久，適當(dāng)調(diào)整用藥，繼續(xù)予以治療，進(jìn)一步鞏固療效。