陳小紅，周德生，郭純

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指中風(fēng)后患者出現(xiàn)肢體功能障礙以及合并出現(xiàn)的情緒低落、自罪自責(zé)、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)的精神障礙性疾病。PSD困擾著約33%的腦卒中幸存者，此外還存在著大量診斷和治療不足的情況[1]。該病的發(fā)生與較高的死亡率，較高的致殘率，較明顯的認(rèn)知缺陷和較低的生活質(zhì)量有關(guān)，給患者及家庭帶來了經(jīng)濟(jì)上和精神上的負(fù)擔(dān)[2]。周教授經(jīng)過長期臨床研究，認(rèn)為PSD與傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“郁證”這一疾病有所不同，將腦心同治理論[3]運(yùn)用于治療神機(jī)障礙性疾病，現(xiàn)將其論治經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

PSD屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”兩者合病，腦卒中的基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。郁證的發(fā)病與卒中后經(jīng)脈痹阻、臟腑陰陽氣血失調(diào)有關(guān)，與情志密不可分，故該病病位在腦，與心肝腎關(guān)系尤為密切。藏象理論[4]按照五行學(xué)說將腦的這部分功能分屬于五臟而總統(tǒng)于心，《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》曰“五志惟心所使也?！睆?qiáng)調(diào)“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！惫试赑SD的診治中，從腦心同治理論出發(fā)開辟了新的治療體系。

腦心相關(guān)理論

1 腦心同源，精血為用

心腦同源于精氣，精生髓，髓生血，精血髓一體?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生[5]?！痹诓叵罄碚撆c中醫(yī)整體觀念基礎(chǔ)上，心與腦的關(guān)系密切。心主血，奉心化赤，促進(jìn)血液的生成；心主脈，血行脈中，如《素問·五臟生成論》言“諸血者，皆屬于心[6]。”然諸髓者，周身血?dú)饽壑枰玻X為髓海，諸髓皆屬于腦，血髓可互化，心血不斷充養(yǎng)腦髓，所謂“血生于心，上輸于腦”，心腦以血同源，髓海足而元神旺[7-8]。脈為血之府，心與腦兩者密切聯(lián)系離不開經(jīng)脈的橋梁作用，脈絡(luò)成為了腦心相關(guān)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，心主血脈，上奉于腦脈，心血虛則腦髓空虛，心血瘀，則腦絡(luò)瘀阻。周教授認(rèn)為[9-10]腦為至陰，上丹田命門藏元精、元?dú)狻⒃?，賴五臟六腑之精氣上注充養(yǎng)，腦內(nèi)竅玄府氣液宣通，至陰元真出人通利，腦髓才能化生神機(jī)。說明腦髓的充養(yǎng)一者來自腎中之精，正如《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》云：“精藏于腎，腎通于腦，腦者陰也，髓者腎也，諸髓皆屬于腦，故精成而腦髓生?！蹦X髓的生成以腎精作為物質(zhì)基礎(chǔ)，得以發(fā)揮主宰生命活動(dòng)的功能；二者五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，髓海才能維持正常的功能[11]。

2 腦心相通，共主神明

2.1 司神機(jī)氣化 張錫純[12]“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用藏于心?！睆亩岢觥澳X心相通理論”。周教授認(rèn)為神機(jī)根于中而神明征于外，神機(jī)乃造化之機(jī)，生發(fā)之始，乃萬物生命活動(dòng)的主宰；征于外者，心為五臟之主，藏府百骸，惟所是命[13]。腦為神機(jī)、神明之處，主司神機(jī)氣化，《素問集注·脈要精微論》云：“諸陽之神氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府?！敝芙淌谡J(rèn)為神由氣化而主氣，內(nèi)有五臟六腑為生氣之源，外有四肢百骸為神機(jī)之用，精化氣生神，神馭氣統(tǒng)精，神機(jī)是精化氣基礎(chǔ)上產(chǎn)生的更高層次的生命活動(dòng)。

2.2 經(jīng)脈相連 腦髓臟與十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈直接或間接相關(guān)，腦為全身經(jīng)絡(luò)的中樞[14]，如《靈樞·邪氣藏府病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨闲杏诿娑呖崭[?！蹦X髓得以正常發(fā)揮濡養(yǎng)元神之功有賴于脈絡(luò)的完整性，腦髓乃經(jīng)脈之氣匯聚之處。頭為諸陽之會(huì)，手足三陽經(jīng)在頭面部交匯，手足三陰經(jīng)間接入腦。督脈乃陽脈之海，總統(tǒng)陽經(jīng)氣血陰陽，上行直入腦，足厥陰肝經(jīng)之脈“與督脈會(huì)于巔”，足太陽膀胱之脈“從巔入絡(luò)腦”?？芍X是經(jīng)脈循行的核心，成為經(jīng)脈系統(tǒng)的調(diào)控中樞。腦卒中后髓海受擾，與腦聯(lián)絡(luò)的經(jīng)脈系統(tǒng)擾亂，經(jīng)脈滲灌氣血，濡養(yǎng)肢體的功能受限，進(jìn)而出現(xiàn)氣血逆亂，神機(jī)氣化失常的表現(xiàn)[15]。

2.3 氣血津液相通 腦心同源于精氣，精血互化，津血互化，津液互化，神機(jī)的生發(fā)和轉(zhuǎn)運(yùn)依賴于氣血津液精髓的升降出入運(yùn)動(dòng)。周教授指出[9，13]玄府作為氣液流通的基本通道，伴隨著氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)、津液的流通和血?dú)獾臐B灌，只有玄府開闔通利正常，才能維持氣液出入升降和血?dú)獾牟粩酀B灌，使得神機(jī)息息運(yùn)轉(zhuǎn)，神明湛然長醒，正如《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，神得先天腎精髓海的滋養(yǎng)，賴后天水谷精微的不斷補(bǔ)充，氣血津液運(yùn)行通暢，則腦充神明，發(fā)揮對(duì)生命活動(dòng)的調(diào)控作用。

周教授認(rèn)為，精血髓是腦心相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)脈成為兩者的框架結(jié)構(gòu)，腦卒中時(shí)，或顱內(nèi)血液溢出脈外，脈絡(luò)受損，或痰瘀阻滯于腦內(nèi)，脈絡(luò)不通，氣血逆亂，均為導(dǎo)致神機(jī)氣化失司。腦卒中多見于老年人，正氣自虛，髓?？萁撸K腑功能下降，氣血陰津不足，氣虛推動(dòng)無力，津血運(yùn)行受阻，則津不輸布而成痰，血滯不暢而成瘀；陰血虧虛則脈道失于濡潤，或陽亢化火，虛火內(nèi)擾，火盛灼津煉液成痰，熱灼血瘀，血泣不行，痰瘀交阻，加上氣機(jī)不暢，遂發(fā)抑郁[16]。揭示了PSD總的病機(jī)在于正氣虧虛、痰瘀阻滯。

辨治原則

1 補(bǔ)腎填精，充髓除郁

中風(fēng)乃“正氣自虛”，《靈樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！蹦X卒中發(fā)生后，髓海虧虛，濁瘀阻滯，神明受擾。故PSD總的病機(jī)在于正氣虧虛、痰瘀阻滯，病性乃本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎精血虧虛，腦枯髓空，實(shí)為氣機(jī)不暢，痰瘀阻滯[17-18]。故腎精虧虛，不能充養(yǎng)髓海，髓海不能濡養(yǎng)腦之元神，元神失利就會(huì)出現(xiàn)肢體偏癱，甚至出現(xiàn)情緒低落、郁郁寡歡等綜合癥狀。周教授認(rèn)為腦為髓匯集之處，喜盈惡虧，虧則致病，養(yǎng)腦補(bǔ)髓藥可歸經(jīng)入腦，故臨證上多予以補(bǔ)腎填精益髓之藥，然腎精的充盛賴后天之精源源不斷的滋養(yǎng)，脾胃乃后天之本，運(yùn)化水谷精微，脾胃健運(yùn)，才能使水谷精氣得以上資清陽以養(yǎng)頭腦官竅，下濟(jì)腎水以養(yǎng)腎中精氣，使腦髓得養(yǎng)，神清體健，故在補(bǔ)益精髓的同時(shí)，注重使用益氣升陽，養(yǎng)血充脈之藥，加上祛風(fēng)藥如柴胡、防風(fēng)、荊芥、羌活、葛根等，取其輕清上行之性，使精血上滋腦竅充腦髓。脾腎相生，先后天之精不斷充裕腦髓，補(bǔ)益正氣，從根源上解除病患，才能抵御邪氣，方解抑郁之情。

2 疏通經(jīng)脈，調(diào)暢氣機(jī)，祛瘀化濁除郁

腦竅通過經(jīng)脈與臟腑相聯(lián)通，神機(jī)的轉(zhuǎn)運(yùn)依賴氣血津液髓的升降出入運(yùn)動(dòng)，氣行通暢，血流不受阻，津行其道，則腦之清竅不受邪擾，神機(jī)氣化正常，神明內(nèi)守，情志調(diào)暢而百病不生；內(nèi)生之邪與六淫之氣上犯清陽，阻塞腦竅，影響神機(jī)氣化，則諸病生焉。PSD發(fā)病因病而郁，氣郁者，氣機(jī)橫逆，治宜理氣，故藥物多用玫瑰花、合歡皮、丁香、郁金、九香蟲；津液停聚為痰，痰塞隧道，直犯腦竅，治宜滌痰，藥用石菖蒲、天竺黃、膽南星等；瘀結(jié)者，治宜活血化瘀，藥用丹參、水蛭、土鱉蟲、川芎等；卒中后抑郁神志不安者多屬心肝血虛，治在五臟而主心肝，治宜養(yǎng)心安神，藥用酸棗仁、柏子仁、靈芝、夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神、百合、白芍等。

病案舉隅

許某某，女，61歲。煩躁易怒，心悸失眠2月余，于2019年1月15日入院?；颊甙肽昵耙蛲话l(fā)右側(cè)肢體乏力伴麻木于湘雅附二就診，完善顱腦MRI+DWI：左側(cè)腦橋急性腦梗，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞；雙側(cè)頸椎動(dòng)脈系彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊。在湘雅附二住院予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂、抗板、降壓等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后，患者常見情緒低落，煩躁焦慮，頭暈昏沉，喉中痰阻感，伴見心悸，失眠，納食不佳，口干，大便日1行，質(zhì)干，尿頻急。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。上述癥狀加重2月，為求進(jìn)一步診治，特來我院就診?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?，最高血壓達(dá)160/100mmHg，自服拜新同降壓，血壓控制不詳，有“糖尿病”病史，自服二甲雙胍降糖，血糖控制不詳，有“高血脂”病史，服用立普妥降血脂。入院查體：神清，精神狀態(tài)一般，查體合作，慢性病容，心肺腹（-）。雙下肢無浮腫。?？茩z查：神情，言語含糊，反應(yīng)靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)自如，無眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射（++），右側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)感覺正常，克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（-）。查抑郁癥篩查量表（PHQ-9）14分，廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）12分。中醫(yī)診斷：郁證；中風(fēng)。證型：肝腎虧虛，瘀血阻滯證。西醫(yī)診斷：中風(fēng)后抑郁；腦梗死遺癥期。中醫(yī)治法：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀通絡(luò)。處方：黃連6g，桃仁、紅花、川芎各10g，鬼箭羽、葛根、炒麥芽、天花粉、豨薟草、雞血藤、生地黃、山茱萸、茯苓、槲寄生各15g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。7劑服盡后患者覺頭暈好轉(zhuǎn)，口干、煩躁癥狀減輕，2019年1月21日患者經(jīng)上述治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后予以續(xù)開原方出院。

2019年2月9日二診：患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走不穩(wěn)，自覺喉中痰阻感，頭暈，煩躁易怒，伴見心悸，寐欠佳，口干多飲，大便日1行，質(zhì)干，尿頻急。舌紫暗，苔白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：郁證；中風(fēng)。證型：氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：中風(fēng)后抑郁；腦梗死后遺癥期。中醫(yī)治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。處方：全蝎、土鱉蟲各3g，甘草6g，川芎、赤芍、炒地龍、桑枝、絡(luò)石藤、雞血藤、牛膝、片姜黃、牡丹皮各10g，丹參20g，黃芪30g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。配合中成藥活血榮絡(luò)治療。

2019年2月16日三診：患者自覺用藥后頭暈、心悸癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量較前改善，口干較前減輕。后期予以中湯劑補(bǔ)陽還五湯加減，治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。處方：全蝎、紅花各5g，甘草6g，川芎、赤芍、炒地龍、桃仁、羌活、天麻、木香、遠(yuǎn)志各10g，生地黃15g，黃芪30g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者定期門診復(fù)診。

按：本案患者為老年女性，腦梗塞后遺癥期，有高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病，久病傷陰，肝腎陰精不足，腦絡(luò)受損，腦髓空虛?；颊咦渲泻蟪霈F(xiàn)煩躁易怒，心悸失眠，喉中痰阻感，頭暈等氣機(jī)不暢病變。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)，此乃平素陰虛，卒中之后，陰虛陽亢，虛陽外越；故治當(dāng)補(bǔ)益肝腎培元以固本，活血化瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧。首診時(shí)考慮患者年邁體衰，肝腎陰精不足，重在補(bǔ)益肝腎陰精，充養(yǎng)腦髓，故予重用生地黃、山茱萸、茯苓、槲寄生；其次大量應(yīng)用活血化瘀的藥物，重在祛瘀化濁，恢復(fù)腦竅至清至陽之用。紅花[19]祛瘀活血通經(jīng)之力強(qiáng)，是血瘀病癥的常用藥，能夠擴(kuò)張血管，改善腦缺血，桃仁、紅花配伍，增大活血化瘀功效，加上川芎辛香行散為“血中氣藥”，既行氣通滯又活血祛瘀，實(shí)驗(yàn)證明能擴(kuò)張腦血管，顯著增加腦血流量，減少腦梗死面積[20]。二診時(shí)患者疾病處于一個(gè)正邪相持階段，可攻邪化瘀濁，重在運(yùn)用活血通絡(luò)之品，配合腦?；颊叱Ｓ弥谐伤幓钛獦s絡(luò)丸加大活血力度。后期患者久病耗傷氣血，重用黃芪[21]能補(bǔ)氣升陽，行滯通絡(luò)，能加速全身血液的運(yùn)行代謝，濡養(yǎng)腦髓，保護(hù)缺血性缺氧下的心腦組織，擴(kuò)張心腦血管，并能協(xié)助其他藥味發(fā)揮治療作用，丹參[22]性善通行，實(shí)驗(yàn)證明能提高冠脈和腦血流量，全蝎、土鱉蟲、炒地龍等蟲類藥和絡(luò)石藤、雞血藤等藤類藥物增強(qiáng)活血化瘀力度。三診時(shí)考慮患者疾病后期，本因情志不暢，氣血運(yùn)行受阻，加上久病耗傷氣陰，氣虛推動(dòng)血行無力，故運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯，重在補(bǔ)益氣血，配合行氣活血化瘀之藥，使本虛得補(bǔ)，瘀濁得除。研究[23]通過分析心腦血管疾病同治中成藥用藥規(guī)律，提出由丹參、川芎、紅花、黃芪4味藥組成的核心藥組，能夠擴(kuò)張血管，改善腦部血供，使得腦竅玄府通暢，恢復(fù)神機(jī)之功。

結(jié) 語

周德生教授通過長期臨床實(shí)踐，運(yùn)用腦心同治理論治療神機(jī)障礙性疾病，揭示了PSD總的病機(jī)在于正氣虧虛、痰瘀阻滯，該理論與周教授榮氣虛滯理論一脈相承，虛實(shí)往往相兼，互為因果，相互轉(zhuǎn)化，故臨床上通補(bǔ)兼施，臨證上善用補(bǔ)益精髓、補(bǔ)益氣血、活血化瘀通絡(luò)的入腦藥物使得腦髓充裕，元神得養(yǎng)，抑郁自除。