張?zhí)焯?，陳秀珍，戴啟?/p>

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是小兒常見的出血性疾病之一，是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病，臨床以皮膚黏膜出血為主[1]，其死亡率與正常人群無明顯差異，患者多死于感染而非出血[2]。中國古代醫(yī)書中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“血證”“紫癜”等病證，與本病有相似之處。西醫(yī)治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的一線干預(yù)包括靜脈注射多克隆免疫球蛋白（IVIG）、皮質(zhì)類固醇和抗D免疫球蛋白（anti-D）等。[3]其治療方法有較大副作用，費(fèi)用昂貴，且病情易反復(fù)。

全國名老中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)汪受傳教授從事中醫(yī)兒科臨床50余年，有著豐厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對小兒免疫性血小板減少癥的病因病機(jī)，診斷治療有獨(dú)到見解。筆者有幸研讀汪老的病案及臨床侍診，獲益良多?，F(xiàn)將汪老診治ITP的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

辨證求因

1 正氣虧虛為本

《讀書隨筆·氣能生血血能藏氣》曰：“此一種氣，發(fā)源于心，取資于脾胃，故曰心生血，脾統(tǒng)血，非心脾之體能生血統(tǒng)血也，以其藏氣之化力能如此也?！比梭w血主要由脾吸收水谷精微化源而來，腎藏精化血，心主之，心氣的推動及脾氣統(tǒng)攝使血在脈中周而復(fù)始循環(huán)往復(fù)。若心脾氣血不足，氣不攝血，血行不循常道而外溢肌膚，則發(fā)為紫癜?！队龐爰颐亍の迮K證治總論》曰：“脾常不足”。《靈樞·逆順肥瘦》對小兒的生理特點(diǎn)的闡述為“肉脆、血少、氣弱”。故小兒素體脾常不足，“成而未全，全而未壯”，并且生長發(fā)育迅速，對水谷精微要求相對較多，易耗傷脾氣，脾不能統(tǒng)血，氣無法攝血，則血不歸經(jīng)，溢出脈外；虛證者病情易遷延，因“氣血同源”，反復(fù)出血日久則反過來加重氣虛之證，形成氣血兩虛的惡性循環(huán)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒“陽常有余，陰常不足”，出血日久，精血耗傷，腎陰虧損，虛火上炎，血隨火動，滲于脈外，可致紫癜反復(fù)發(fā)作，形成陰虛火旺或氣陰兩虛證。汪師認(rèn)為免疫性血小板減少癥與正氣虧虛的內(nèi)因有關(guān)，若小兒素體心脾氣血不足，腎陰虧損，虛火上炎，則血不歸經(jīng)，以氣虛陰虧的虛證為主。

2 外感與內(nèi)熱為標(biāo)

《育嬰家秘·五臟證治總論》書中說道：“肺為嬌臟，難調(diào)而易傷也”，認(rèn)為“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之”， 小兒體質(zhì)特點(diǎn)為“稚陰稚陽”，且“肺常不足”，衛(wèi)外不固，易外感六淫之邪從火化，蘊(yùn)郁于皮毛肌肉之間。風(fēng)熱之邪或風(fēng)熱入里化熱，或嗜食辛辣，熱與氣血相搏，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，溢出脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜。汪師認(rèn)為本病外因?yàn)楦惺茱L(fēng)熱、熱毒，內(nèi)因?yàn)闅怅幪澨?。病位在血分，急性期多為風(fēng)熱傷絡(luò)，血熱妄行，屬實(shí)證；慢性期則病久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或素體虧虛者或長時間服用激素者則多見虛證，或虛實(shí)并見，證屬氣不攝血、陰虛火旺、氣陰兩虛或兼陽虛證。

臨證診治

汪師認(rèn)為，本病應(yīng)首先要根據(jù)起病、病程、紫癜顏色辨標(biāo)本虛實(shí)，實(shí)證以清熱涼血解毒為主，虛證以補(bǔ)氣攝血、滋陰降火、陰陽平調(diào)為主，但本病隸屬“血證”，耗血動血，傷及陰精，故臨證不論虛實(shí)，均應(yīng)重視養(yǎng)血活血，止血而不留瘀，因此治療上應(yīng)以清熱涼血法為主法，酌加滋陰之品，久病或體虛者重視滋陰益氣平調(diào)陰陽，同時養(yǎng)血活血，注意防外感調(diào)節(jié)免疫，并加入現(xiàn)代藥理學(xué)研究中能夠提升血小板的中藥以增強(qiáng)療效。

1 清熱解毒涼血止血

新診斷及持續(xù)性ITP[1]多以實(shí)證為主，汪師認(rèn)為臨證一般可分為風(fēng)熱傷絡(luò)和血熱妄行證，張仲景言：“肌衄，熱淫于內(nèi)，治以咸寒。方中當(dāng)增入咸寒之味”，故熱邪為病總體治法為清熱涼血解毒。風(fēng)熱傷絡(luò)證以皮膚瘀點(diǎn)為主癥伴有發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕等外感兼癥，宜用銀翹散加減，常用藥：金銀花、連翹、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、赤芍、虎杖、敗醬草、生甘草共奏疏風(fēng)清熱涼血之效。血熱妄行證，無外感之象，但一般有外感病史，熱象較風(fēng)熱傷絡(luò)證明顯，如舌紅、口干、大便干等癥，方選犀角地黃湯加減，藥物常選水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄參、虎杖、玄參、白芍、蟬蛻、生甘草，達(dá)清熱涼血化瘀的功效。若齒衄、鼻衄者加用茜根、白茅根涼血瀉火解毒；尿血加用木通、小薊涼血止血；大便出血加用地榆炭、槐花、白及收斂止血。

2 溫補(bǔ)脾腎填精益髓

慢性ITP[1]多以虛證為主，多由于素體虧虛或病程日久或激素傷陰，汪師認(rèn)為臨證可分氣不攝血證，陰虛火旺證，氣陰兩虛證及陰虛及陽的兼夾證。《溫病條辨·治血論》“故善治血者，不求有形之血，而求無形之氣”。氣不攝血證以脾氣虛為主，如紫癜色淡，面色萎黃，易出汗，乏力，舌淡脈弱，治以補(bǔ)脾益氣攝血，方選歸脾湯加減，藥物組成有生地、全當(dāng)歸、玄參、白芍、雞血藤、龜板膠（烊化）、紫草、炙黃芪、黨參、丹參、生地榆、生茯苓等；陰虛火旺證癥見鮮紅出血點(diǎn)或無活動性出血，手足心熱，口干心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛之象，治以滋陰降火涼血，方用知柏地黃丸、二至丸等，常用藥：生/熟地黃 、枸杞子、菟絲子、丹皮、補(bǔ)骨脂、知母、龜板膠、黃柏、阿膠、牡丹皮、山茱萸。病程日久，陰虛火旺證合并氣虛之候，如多汗、氣短等癥，宜加入補(bǔ)氣之品，如四君子湯、玉屏風(fēng)散等補(bǔ)氣固表。汪師認(rèn)為，隨著激素的停用，陰虛日久傷及陽氣，故臨證時應(yīng)仔細(xì)鑒別，酌加淫羊藿、鹿角膠、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)陽之品，溫脾暖腎，生火以滋陰。

3 養(yǎng)血活血化瘀貫始終

《血證論·吐血》曰：“存得一分血，便得保一分命”。汪師認(rèn)為，ITP屬中醫(yī)學(xué)中的“血證”，本病的急性期主要臨床表現(xiàn)為活動性出血點(diǎn)，離經(jīng)之血即為瘀血；慢性期患兒雖少見出血點(diǎn)，但可因虛致瘀血，出血仍是潛在的危險癥狀，故疾病過程中應(yīng)注意活血止血，使出血得止，瘀血得化，止血不留瘀，常用藥：川芎、丹參、赤芍、仙鶴草、白及、雞血藤。中醫(yī)學(xué)中沒有“血小板”的概念，血液功能失常應(yīng)歸屬于“血虛”范疇，故汪師在治療ITP時，常用養(yǎng)血補(bǔ)血之品，如阿膠、鹿角膠、紫河車、龜板膠等血肉有情之品，使血液有生化之源，疾病得愈。

4 固表防感調(diào)免疫

外感是ITP反復(fù)發(fā)病的重要誘因，約有20%的ITP患兒有前期病毒感染史，也可發(fā)生于一些疫苗接種（麻風(fēng)腮疫苗被認(rèn)為是發(fā)生ITP的高風(fēng)險）及細(xì)菌感染（如Hp感染）[4]，故汪師認(rèn)為ITP的治療過程中要始終注意防外感、調(diào)免疫、抗病毒的治療，故ITP無論虛證還是實(shí)證治療都要酌加虎杖、甘草、銀花、連翹等疏風(fēng)清熱解毒藥及黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等益氣固表之品。

5 綜合治療

研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療ITP有很好的療效，可增加 ITP患兒的血小板計(jì)數(shù)以及產(chǎn)板巨核細(xì)胞數(shù)值，且遠(yuǎn)期療效具有明顯優(yōu)勢，不良反應(yīng)減少[5]，故汪師在治療中并沒有完全摒棄西醫(yī)激素治療，善于中西醫(yī)結(jié)合治療，激素類藥物在性大熱，屬純陽之品，易傷腎精，腎陰虧損，相火妄動，形成陰虛火旺的證候。針對此證，用滋陰降火之品治療，酌加補(bǔ)陽之品，取微微生火以滋陰之意，達(dá)到陰陽平調(diào)的效果。臨證患兒在恢復(fù)期撤去激素后，常兼有脾陽虛損的證候，故用藥時多加入血肉有情之品。汪師還經(jīng)常使用經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)的能夠提升血小板的中藥，如腫節(jié)風(fēng)[6]、羊蹄根、仙鶴草[7]等。此外，所謂藥食同源，汪師還注重食療，囑患兒平素多進(jìn)食紅棗、花生衣、牛脊髓、豬蹄等[8]，以促進(jìn)康復(fù)。

典型醫(yī)案

劉某，男，6歲，2019年3月患者因無明顯誘因雙下肢有出血點(diǎn)，無皮膚及關(guān)節(jié)疼痛，查血常規(guī)PLT低于正常值，最低為1×109/L，經(jīng)骨髓穿刺，確診“免疫性血小板減少癥”。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。給予人丙種免疫球蛋白靜滴及潑尼松治療后血小板升至正常而出院，服用潑尼松片治療，15mg/d，平均每半月減半片，在撤減激素時血小板再次下降，再次予人丙種免疫球蛋白靜滴，2d后血小板指數(shù)位于89×109/L，慕名于我院就診。

2019年6月18日一診，現(xiàn)癥見：小兒感冒不多，出汗正常，口干，無惡心嘔吐，無發(fā)熱咳嗽，大便1次/2d，小便黃，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：全身皮膚黏膜未見活動性出血及瘀斑，心肺聽診音正常以及腹部未見明顯異常。輔檢：PLT 89×109/L。根據(jù)患者的癥狀與體征，四診合參，西醫(yī)診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥，中醫(yī)診斷為紫癜（陰虛內(nèi)熱型），以滋陰清熱涼血為治法，知柏地黃湯合茜根散加減方加減。方藥組成： 知母 10g，黃柏 10g，山萸肉 10g，生地 10g，丹皮 10g，水牛角 25g（先煎），女貞子 10g，旱蓮草 15g，羊蹄跟 15g，仙鶴草 15g，茜草 15g，玄參 10g，青黛 3g，鹿角霜10g，甘草3g（方解：山萸肉補(bǔ)肝腎之陰，澀精固腎，玄參、生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津共為君藥。牡丹皮清瀉相火，并制山茱萸之溫澀；黃柏、知母助生地、玄參清熱涼血，養(yǎng)陰生津，均為臣藥；茜草清熱涼血止血，女貞子旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，仙鶴草收斂止血，水牛角、青黛清熱解毒，涼血消斑，羊蹄跟清熱通便，共為佐藥。鹿角霜，溫性藥，補(bǔ)益腎陽，陰陽互根互用，陰陽并補(bǔ)；甘草調(diào)和諸藥，共為使藥）。30劑。并予江蘇省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑血可寧顆粒及醋酸潑尼松 10mg配合服用。

2019年7月18日二診，現(xiàn)癥見：大便正常，夜寐欠安，多夢，舌紅，苔薄白。查體：全身皮膚黏膜未見活動性出血及瘀斑，心肺聽診音正常以及腹部未見明顯異常。輔檢：PLT：39.4×109/L。方藥：原方加酸棗仁10g，茯神10g 安神助眠。其余治療同前。30劑。予醋酸潑尼松 5mg配合服用。

2019年8月16日三診，現(xiàn)見癥：大便日行2次，不成形，苔微黃。查體： 全身皮膚黏膜未見活動性出血及瘀斑，心肺聽診音正常以及腹部未見明顯異常。輔檢：PLT：92×109/L。方藥：原方加仙靈脾 8g，側(cè)柏葉10g，煨葛根15g。仙靈脾性溫制約一系列寒涼藥傷脾胃；側(cè)柏葉涼血止血，使熱從小便而出；煨葛根善升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣上升而止瀉。30劑。予醋酸潑尼松 2.5mg配合服用。

2019年9月21日四診，現(xiàn)見癥：口干，大便稀，舌紅，苔薄黃。PLT：124×109/L。知母 10g，黃柏 10g，山萸肉 10g，生地 10g，丹皮 10g，女貞子 10g，旱蓮草15g，羊蹄跟 15g，仙鶴草 15g，茜草 15g，仙靈脾 8g，甘草3g（方解：山萸肉補(bǔ)肝腎之陰，澀精固腎，生地、牡丹皮清熱涼血，養(yǎng)陰生津共為君藥。黃柏、知母助生地、牡丹皮清熱涼血，養(yǎng)陰生津，均為臣藥；茜草清熱涼血止血，女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，仙鶴草收斂止血，仙靈脾性溫補(bǔ)腎壯陽，與山萸肉陰陽并補(bǔ)，并制約一眾寒涼藥傷脾胃，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥）。30劑。予醋酸潑尼松1.25mg配合服用。

2019年10月18日五診，現(xiàn)見癥：口干，大便略干，舌紅，苔薄黃。PLT：132×109/L。方藥：5月 18日方去女貞子加石斛10g，淫羊藿10g，鹿角膠10g，石斛善滋胃陰，治陰虛便秘，因激素停用加用淫羊藿、鹿角膠類激素藥物以溫脾暖腎，生火以滋陰。30劑?；純含F(xiàn)PLT指數(shù)較穩(wěn)定，予停用醋酸潑尼松。

2019年11月13日六診，大便可，汗多，苔厚黃?，F(xiàn)見癥：PLT：75×109/L。方藥：前方加黃芪15g，水牛角25g，黃芪補(bǔ)氣固表，水牛角清熱涼血。30劑。

2019年12月27日七診，現(xiàn)見癥：納食一般，晨起口臭，盜汗，舌質(zhì)紅，舌苔厚膩。PLT：50×109/L。方藥：10月 18日方加黃芪 10g，牡蠣 20g，龍骨 20g，檳榔10g，焦山楂10g，焦神曲10g，黃芪益氣固表，牡蠣、龍骨固澀止汗，檳榔行氣導(dǎo)滯，焦山楂、焦神曲消食化積。30劑。

2020年1月17日八診，現(xiàn)見癥：鼻塞，鼻癢，打噴嚏，流清涕，納食可，舌質(zhì)淡，苔薄白。PLT：103×109/L。方藥：5月18日方加荊芥10g，防風(fēng)10g，細(xì)辛3g，荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛共奏祛風(fēng)解表，宣通鼻竅之效。30劑。

按：患者家屬十分信賴中醫(yī)藥治療，依從性好，一直定時隨診?；颊叻阶C相應(yīng)，效不更方，繼續(xù)予以原方服用至今，期間隨癥加減。并囑患者適當(dāng)參加體育活動，增強(qiáng)體質(zhì)并注意預(yù)防呼吸道感染疾病，否則易于誘發(fā)或加重病情。此后隨訪3個月，多次復(fù)查血常規(guī)，均提示血小板在正常范圍之內(nèi)。