操麗，田麗穎，王芬，姚銳

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

明清時期婦科見長，傅山所著《傅青主女科》影響較為深遠(yuǎn)。傅青主在總結(jié)歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)成就的基礎(chǔ)上，提出以腎為本，重視腎與五臟之間聯(lián)系，尤重腎補(bǔ)腎，同時協(xié)調(diào)五臟氣血陰陽[1]。提出腎陰陽失和可導(dǎo)致月經(jīng)先、后期、月經(jīng)量多、經(jīng)行腹痛等月經(jīng)??；種子篇論述不孕有10種；其中有身瘦不孕、腰酸腹脹不孕、下腹冰冷不孕等，除肝郁、脾虛所致不孕外，都與腎密切有關(guān)。胞胎須靠腎水滋養(yǎng)，腎氣以固，氣衰則胎墜，同時產(chǎn)后病也因勞傷腎氣所致。在該書中許多方劑組成中包含補(bǔ)腎藥，常見有菟絲子、地黃、巴戟天等，然補(bǔ)腎方法別具一格，治法靈活，筆者現(xiàn)對其補(bǔ)腎方法進(jìn)行淺析，以饗同道。

女科治病求本，以腎為要

傅青主重視臟腑辨證，運(yùn)用陰陽五行、氣血津液、寒熱虛實等學(xué)說，提出治療從肝脾腎立論，尤重腎補(bǔ)腎，以腎為要。傅青主認(rèn)為“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，腎火旺可致月經(jīng)先期、月經(jīng)量多，即如原文所述“夫火太旺則血熱，水太旺則血多”，腎陽偏旺可知血熱月經(jīng)先期，腎陰盛則月經(jīng)量多。月經(jīng)病的病因病機(jī)多是腎之陰陽失調(diào)，治法當(dāng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，氣血調(diào)和，月經(jīng)方能有常。然則肝藏血主疏泄，脾后天之本，氣血生化之源，心藏神，可奉心化赤，心、肝、脾與氣血生成轉(zhuǎn)化運(yùn)行有關(guān)，由此可見月經(jīng)由腎水所化，與心、肝、脾也密不可分，即書中原文所載“原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關(guān)于心肝脾”。由此辨證論治，或清泄，或溫補(bǔ)，調(diào)經(jīng)求本宜加調(diào)肝，健脾，水火既濟(jì)，寓補(bǔ)于散，寄行于調(diào)。

《素問·上古天真論》：“精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，是以男精壯，女經(jīng)調(diào)，陰陽氣血調(diào)和，方能有妊。傅青主對于種子之道，立足于腎，婦人若腎陽火衰，如書中所載“夫寒冰之地”“重陰之淵”，陰寒至盛，無溫?zé)嶂畾猓且浴安簧菽尽薄安婚L魚龍”。況婦人腎陽不足，胞宮寒凝，不能有子。婦人腎陰虛不足，陰虛火旺，可致“身瘦不孕”“骨蒸夜熱不孕”等，如原文所述“夫寒陰之地，固不生物，而干旱之田，豈能長養(yǎng)”，腎陰陽不足均不能受孕。傅青主靈活運(yùn)用五行生克制化關(guān)系，結(jié)合氣血寒熱虛實，重在補(bǔ)腎，滋陰助陽。在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，疏肝宣脾解郁、健脾利濕、升補(bǔ)任督、溫養(yǎng)心腎等法為治[2-3]。腎在維持正常妊娠及胞胎生長發(fā)育起著關(guān)鍵的作用[4]，書中記載“胎成于氣，亦攝于氣，氣旺則胎牢，氣衰則胎墮”“夫養(yǎng)胎半系于腎水”“補(bǔ)先后兩天之脾腎，正所以固胞胎之氣血”，足見妊娠病類，傅青主亦重視補(bǔ)腎[5]。對于產(chǎn)后病，亦以腎為本，該書中所載產(chǎn)后少婦血崩，少婦新產(chǎn)后，本多虛多瘀，加之不慎床幃，縱欲房事，腎藏精，開合失司，則精泄腎愈虛；心藏神，神隨精而外脫，則心亦損傷；乃致心腎兩傷，血崩昏暈[6]。

傅青主在治療調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、產(chǎn)后等病證時，重腎補(bǔ)腎，但不獨治腎，同時也兼顧肝、脾、沖任等功能的調(diào)節(jié)，被后世醫(yī)家沿用至今[7]。研究表明[8-9]，補(bǔ)腎類中藥可以提高垂體和卵巢的反應(yīng)性，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善LH、FSH水平，促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育，從而改善女性生殖功能。

調(diào)陰陽補(bǔ)氣血，以補(bǔ)腎水益精原

1 補(bǔ)血生陰法

《諸病源候論》：“腎藏精，精者血之所成也，精血互生”?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》篇：“婦人有瘦法身軀，久不孕育……殊不知肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄，則肝氣亦不能舒?！笔萑瞬辉斜孀C屬于精血不足證，病機(jī)有婦人有肝氣郁結(jié)，可致氣血失調(diào)，沖任不暢；若肝陽亢盛，腎精素虧，則愈燥傷精，則腎亦虛。瘦人本多火，亦耗傷腎精，腎水肝木不能相互滋養(yǎng)，可形成精血不足證[10]。治當(dāng)補(bǔ)益腎水柔肝，傅青主別出心裁，不一味專用補(bǔ)腎，而以四物湯加減，精血可互生，補(bǔ)血生精，補(bǔ)腎精亦可滋養(yǎng)肝木，肝藏血，暢達(dá)情志，氣血調(diào)和，則調(diào)經(jīng)種子皆可[11]。傅青主創(chuàng)立養(yǎng)精種玉湯以補(bǔ)血生精、補(bǔ)益肝腎，方中重用熟地以填精益髓，其用量甚大，藥量至一兩，以求大補(bǔ)陰血之效，配當(dāng)歸、白芍取四物湯之意以補(bǔ)血養(yǎng)血，山萸肉能補(bǔ)肝益腎，全方藥味精簡，但效果顯著，目前該方是治療不孕的基礎(chǔ)方。另在《傅青主女科·小產(chǎn)·大便干結(jié)小產(chǎn)》中：“妊婦有口渴煩躁，舌上生瘡，兩唇腫裂，大便干結(jié)，數(shù)日不得通，以致腹疼小產(chǎn)者，人皆曰大腸之火熱也，誰知是血熱鑠胎乎”。傅青主辨證屬虛熱證，血虛熱灼胞胎，實火宜泄，虛火需補(bǔ)中有清，不宜一味清涼瀉熱，過于苦寒耗傷胃之陽氣，治宜益氣補(bǔ)腎清熱。腎主生殖，胞胎需腎水滋養(yǎng)，方選加減四物湯，補(bǔ)血基礎(chǔ)上，加山萸肉即稍用益腎填精之品，正為血中補(bǔ)陰之意，血氣滿溢，腎水之源泉充足。

2 壯水制陽法

《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先期》篇中：“婦人有先期經(jīng)來者，其經(jīng)甚多，人以為血熱之極也，誰知是腎中水火太旺呼?！备登嘀魈岢鰦D人月經(jīng)先期量多，病機(jī)是由腎陽火盛，腎陰水虛而致[12]。若醫(yī)者見婦人月經(jīng)先期，蓋以熱證論治，以清熱瀉火，或加用活血化瘀之類，則病愈重。針對主癥，審證求因，治病求本，法隨證立，治當(dāng)專補(bǔ)腎水，水足而火自消矣。方從法出，創(chuàng)立兩地湯，方中用白芍阿膠等養(yǎng)血滋陰補(bǔ)不足之陰水，生地、元參、地骨皮清腎虛熱，諸藥合用相輔相成，壯水制陽，水火既濟(jì)，陰平陽自宓，則經(jīng)行日趨正常?！陡登嘀髋啤と焉铩ぷ涌瘛啡焉锲校骸皨D人懷妊有口渴汗出，大飲冷水，而煩躁發(fā)狂，腰腹疼痛，以致胎欲墮者……不知無火難以生土，而火多又能鑠水?！痹撐拿枋鍪窃袐D胃火太旺有口渴、汗出，需大量飲涼水方可緩解，并伴有情志改變，煩躁發(fā)狂，胃火熾盛，燒鑠腎水，腎陰不足，則腰腹疼痛，易致墮胎小產(chǎn)。治當(dāng)清胃火，補(bǔ)腎水以制陽。創(chuàng)立息焚安胎湯[13]，方中白術(shù)、茯苓、人參健脾益胃，天花粉清熱生津止渴；而重用熟地滋腎陰，補(bǔ)腎精，知母清熱瀉火，且亦有滋腎陰之效；壯水制陽，腎陰得補(bǔ)，胃火得熄，三劑即可諸癥愈。如血海太熱血崩證，傅青主創(chuàng)立清海丸，大熟地重用量到一斤；骨蒸夜熱不孕者，傅青主創(chuàng)立清骨滋腎湯，方中地骨皮除骨蒸退虛熱，沙參養(yǎng)陰清熱；麥冬、元參滋陰清熱，且元參與地骨皮為伍則退骨蒸之效強(qiáng)；五味子益氣生津，補(bǔ)益腎陰，清中有補(bǔ)，散中有收。全方共用則滋腎陰之效著，腎水滿溢，壯水之主，虛熱能退，以制陽光。傅青主分別用生熟地、元參、麥冬等滋腎養(yǎng)陰，取“水氣得旺，則火氣自平”之意。

3 育陰固澀法

對于陰精不足、陰精滑脫諸證，治則養(yǎng)陰為主，收澀為輔，即育陰固澀法。在《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先期》篇中：“婦人有年老血崩者，其癥亦與前血崩昏暗者同，人以為老婦之虛耳，誰知是不慎床幃之故乎”。婦人年老者，腎虛天癸枯竭，不慎房勞則腎陰虧損愈甚，虛火內(nèi)擾，熱擾沖任血海，失其固澀之職，破血外行，則發(fā)為崩漏。以加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯治之，育陰固澀則崩漏之根可盡除[14]。方中黃芪、當(dāng)歸重用至一兩，竣補(bǔ)氣血，且補(bǔ)氣生血，三七根末、霜桑葉止血，三七根止血不留瘀，化瘀不傷正，有補(bǔ)益之功，而霜桑葉亦有滋腎陰之效。四劑后加用填補(bǔ)腎精養(yǎng)陰之品如熟地、麥冬；同時加用收澀藥山藥、五味子，以收澀斂陰對于補(bǔ)腎陰大有裨益[15-16]。另傅青主提出經(jīng)水先后無定期，是由肝腎二臟之氣郁結(jié)，不宣所致，治當(dāng)舒肝郁，開腎郁，創(chuàng)立定經(jīng)湯，療效顯著，一直沿用至今，同用育陰固澀法，藥用大熟地，菟絲子，補(bǔ)腎之精，山藥收澀斂陰，效如桴鼓[17]。

4 溫潤壯陽法

傅青主“用藥純和，無一峻品”。以補(bǔ)為主，且多數(shù)方劑藥味較少。在《傅青主女科·種子·下腹部冰冷不孕》篇中：“婦人有下體冰冷，非火不能暖。交感之際，陰中絕無溫?zé)嶂畾?。人以為天分之薄也，誰知是胞胎寒之極乎?！痹撐闹赋隽讼虏勘洳辉械牟∫虿C(jī)是心腎火衰，系胞宮位于心腎之間，心腎陰陽相交，水火既濟(jì)，胞宮方可得其溫養(yǎng)，若心腎二陽不足，殃及胞宮，則可成下腹部冰冷不孕。則治當(dāng)補(bǔ)心腎壯陽。傅青主創(chuàng)立了溫胞飲，全方巴戟天重用，與補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，配伍菟絲子補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)腎陽之效著。少量附子、肉桂大熱補(bǔ)心、腎二陽，人參、白術(shù)益氣健脾，以后天補(bǔ)先天，雙補(bǔ)之效。對于婦人胸滿少食不孕者，病機(jī)屬心腎火衰，脾胃陽虛，創(chuàng)立溫土毓麟湯，方中健脾的基礎(chǔ)上，重用覆盆子、巴戟天，覆盆子補(bǔ)益腎精，巴戟天補(bǔ)腎助陽，二者合用藥味精簡，屬于溫潤壯陽法。對于補(bǔ)腎陽，傅青主剛燥劫精之品慎用，常用巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子之類，又不耗傷陰液，豈不兩全其美耶[18]。

5 補(bǔ)氣助陽法

在《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》篇中：“婦人有飲食少思，胸膈滿悶，終日倦怠思睡，意境房事，呻吟不已。人以為脾胃之氣虛，誰知是腎氣不足乎……治法必以補(bǔ)腎氣為主”，腎主水，蒸騰氣化水液，升騰于脾胃，上達(dá)心肺到達(dá)臟腑，以滋補(bǔ)潤澤，脾胃之氣可升不可降，失其運(yùn)化，痰濕為患，則胸膈滿悶，不思飲食，甚則不孕。文中傅青主也提出補(bǔ)腎同時應(yīng)加入補(bǔ)脾胃一類，脾胃之氣充沛，方可將腎氣化之水液上行于上。創(chuàng)立并提湯[19-20]，方中人參、黃芪之類補(bǔ)氣健脾；該方以補(bǔ)氣藥為主，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血豐沛，精血自生，是故補(bǔ)脾胃之氣與血，即補(bǔ)腎之精與血，陰氣自足，陽氣易升，是故補(bǔ)氣助陽法也。又加用熟地、山萸肉、枸杞等以補(bǔ)腎精，巴戟天補(bǔ)腎壯陽，陽得陰助而生化無窮[21]。

小 結(jié)

在婦科臨證中，傅青主“重腎補(bǔ)腎”，同時重視心、肝、脾，靈活運(yùn)用臟腑辨證、陰陽五行、氣血津液等理論，平調(diào)陰陽，補(bǔ)益氣血，以補(bǔ)腎水益精原。方證詳實，辨證準(zhǔn)確，用藥精簡靈活，藥效顯著，值得進(jìn)一步探究。