尚潔瓊，王世榮

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中醫(yī)院 山西太原 030012

王世榮教授，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從全國名老中醫(yī)于家菊、孫郁芝、侯振民教授，致力于中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病20余年。筆者有幸?guī)煆耐跏罉s教授，現(xiàn)總結(jié)其治療IgA腎病中醫(yī)辨治思路如下。

IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，以腎臟免疫病理顯示IgA沉積為主的免疫復(fù)合物沉積在腎小球系膜區(qū)為特征，臨床主要表現(xiàn)為血尿和（或）蛋白尿。IgA腎病無中醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”“尿血”“水腫”等范疇[2]?；静C為本虛標實，虛實錯雜。病位與肺、脾、腎、三焦相關(guān)。本虛以氣陰兩虛、肺脾氣虛、脾腎兩虛為主，實證以風(fēng)、濕、熱、瘀為主。結(jié)合該病的疾病進展特征與絡(luò)病學(xué)的內(nèi)涵，王世榮教授分析認為該病的病機主要為腎絡(luò)失調(diào)，根據(jù)葉天士“絡(luò)脈以通為用”，治療上以調(diào)暢腎絡(luò)為法。

絡(luò)病學(xué)的理論基礎(chǔ)

絡(luò)病學(xué)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，內(nèi)經(jīng)首次提出絡(luò)脈學(xué)之概念，并闡述了絡(luò)脈循行和分布的規(guī)律，已經(jīng)認識到絡(luò)脈具有滲灌氣血津液的生理作用，同時對于絡(luò)脈的病理變化進行了初步闡述，如《靈樞·百病始生》言：“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”。并總結(jié)出血絡(luò)，盛絡(luò)，結(jié)絡(luò)，橫絡(luò)及虛絡(luò)等病理性絡(luò)脈[3]。在絡(luò)病的證治中提出“望絡(luò)”及“捫絡(luò)診絡(luò)”之法。提出“絡(luò)病調(diào)氣血”及“以通見之”的治療原則[4]。

發(fā)展于張仲景，在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上，仲景進一步闡述了“經(jīng)絡(luò)”在內(nèi)傷雜病發(fā)生和傳變中的作用，并提出了絡(luò)脈的臨床證候。治療上完善了絡(luò)病的治法與方藥，開創(chuàng)了活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法之先河，奠定了絡(luò)病學(xué)的證治基礎(chǔ)[5]。

葉天士在繼承仲景絡(luò)病用方的基礎(chǔ)上完善了絡(luò)病學(xué)說，《臨證指南醫(yī)案》記載了大量關(guān)于絡(luò)病的常見病證及辨證論治內(nèi)容，提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等名論，治療及用藥上強調(diào)“絡(luò)以通為用”，并首創(chuàng)辛味通絡(luò)諸法，發(fā)展了絡(luò)病的治法及用藥。自此，絡(luò)病證治有了較為全面的發(fā)展[6]。

現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺院士將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與絡(luò)病學(xué)結(jié)合，提出了絡(luò)病“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”從絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次、空間位置與運行時速與常度、生理功能對絡(luò)脈進行了總結(jié)，將絡(luò)脈分為“氣絡(luò)”和“血絡(luò)”，并按功能重新分類通絡(luò)藥物，進一步發(fā)展了絡(luò)病學(xué)[7]。

IgA腎病從絡(luò)論治的基礎(chǔ)

絡(luò)脈逐層細分，縱橫交錯，作為遍布于全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮滲灌氣血，濡養(yǎng)代謝的作用[8]?！杜R證指南醫(yī)案》:“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”。腎內(nèi)藏于體，絡(luò)深入臟，腎內(nèi)絡(luò)脈歸屬于陰絡(luò)范疇，腎氣充盈，藏精密而不泄，排毒泄而不藏，去粗存精，開闔有度，是腎絡(luò)的生理特點。腎絡(luò)運行氣血津液滲灌于腎的同時泌別清濁，有效濾存機體精微物質(zhì)，并通過尿液排出機體代謝產(chǎn)物與多余的水分，是腎主水及主封藏的重要通路。從腎小球的結(jié)構(gòu)功能來看腎小球由細小而密的豐富的毛細血管網(wǎng)組成，表明中醫(yī)學(xué)的絡(luò)脈與西醫(yī)學(xué)的毛細血管有著結(jié)構(gòu)方面的相似。從腎小球的生理功能來說，腎小球血流充沛，血液流經(jīng)腎小球時，能濾出血液中的代謝產(chǎn)物并留存機體有用的成分，與腎絡(luò)精微內(nèi)藏，糟粕外泄，開闔有度的功能相似，由此可見，腎小球疾病與絡(luò)病有著密切的聯(lián)系。

IgA腎病的病機病理與絡(luò)病學(xué)的關(guān)聯(lián)

絡(luò)病是由各種原因造成絡(luò)脈滲灌濡養(yǎng)功能失常，絡(luò)體失榮，瘀滯不通。病邪入絡(luò)是疾病發(fā)生的重要基礎(chǔ)。IgA腎病常由上感或扁桃體發(fā)炎所誘發(fā)。急性期，風(fēng)、濕、熱等外邪侵襲，客于肺衛(wèi)，衛(wèi)表不固傷及咽喉，循經(jīng)下傳至腎之陰絡(luò)，腎之血絡(luò)被灼，血滲于膀胱則尿血。外邪侵擾腎絡(luò)，腎絡(luò)封藏失司，精微下泄，可見尿中有沫。邪氣阻滯于絡(luò)脈，津液輸布障礙，水液積聚到組織間隙中，泛濫于肌膚，可見水腫。日久邪氣留而不去，客舍于里，肺虛失于衛(wèi)固，脾虛失于統(tǒng)攝，腎虛失于封固，肺脾腎虧虛，精微泄出，則可見尿混、溲赤或水腫。因腎之絡(luò)脈具有細小狹窄的特點，血流運行緩慢，外邪侵襲夾雜內(nèi)生之邪易致腎絡(luò)不和血停瘀滯，日久易結(jié)為癥積。日久腎之絡(luò)體痹阻，耗氣傷血，復(fù)損于腎之絡(luò)體，加重疾病的進程。

從病理結(jié)構(gòu)來看，該病光鏡表現(xiàn)為系膜增生及系膜基質(zhì)增多，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變，至局灶節(jié)段硬化病變。免疫學(xué)表現(xiàn)為IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團塊狀或顆粒狀沉積。病理的發(fā)展過程與絡(luò)病學(xué)邪入絡(luò)脈影響臟腑，與“久病必瘀”的發(fā)展過程相似，最終結(jié)局符合“絡(luò)息成積”的特點。宏觀與微觀的角度皆驗證了，IgA腎病的發(fā)展與絡(luò)病學(xué)相關(guān)。

通絡(luò)法在IgA腎病中的應(yīng)用

IgA腎病的病因復(fù)雜，基本病機為本虛標實，屬虛實錯雜之證。本病以腎絡(luò)失和，絡(luò)體虧虛為本；濕熱瘀毒，腎絡(luò)不通為標。根據(jù)該病的病機病程演變規(guī)律，結(jié)合葉天士“絡(luò)以通為用”，治療上王世榮教授主張應(yīng)分病情、分病期，急性期邪盛鴟張，實證突出，呈現(xiàn)邪實正虛之征，以祛邪通絡(luò)為主；遷延期，正氣漸衰而邪氣漸緩，呈現(xiàn)正虛邪戀之征，當以扶正通絡(luò)為主；總體以調(diào)暢腎絡(luò)為大法。

1 急性期以祛邪通絡(luò)為主

《內(nèi)經(jīng)》云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍于孫脈，留而不去入舍于絡(luò)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃”?！夺t(yī)門法律》云：“風(fēng)寒六淫外邪，無形易入，絡(luò)脈不能禁止，而盛則入于經(jīng)矣”。絡(luò)脈是病邪侵入的重要通道，又是機體的衛(wèi)外的屏障，腎之絡(luò)脈居于腎體之內(nèi)，細小狹窄分支多，諸邪入腎，易入難出，致絡(luò)脈失暢，功能失調(diào)，繼而形成絡(luò)病。急則治其標，故在疾病的早期治療當以祛邪通絡(luò)為主，及時調(diào)整絡(luò)脈的病理狀態(tài)，使絡(luò)中之邪得祛，絡(luò)之正氣得復(fù)，達到“通”之目的。

1.1 祛風(fēng)清熱寧肺絡(luò) 外感風(fēng)熱首犯上焦肺衛(wèi)，竄擾于咽喉，肺腎相通[9]，邪氣隨絡(luò)脈流注于腎絡(luò)及膀胱絡(luò)。初期發(fā)病患者多有咽喉腫痛及溲赤。治療當以祛風(fēng)清熱，寧絡(luò)止血為主。宜金銀花、連翹等辛涼疏風(fēng)，善于透邪出絡(luò)之品，方藥選用：銀翹散加減。

1.2 清熱利濕通脾絡(luò) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道黏膜免疫在IgA腎病發(fā)展過程中起著重要的作用，而胃腸道疾病多屬中醫(yī)脾胃病的范疇[10]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者臨床常伴脾系及胃腸道方面的癥狀。外邪自上而下，傳入中焦，致中焦樞機不利，絡(luò)中氣機阻滯，上下不得交通，氣血壅滯，形成寒熱錯雜之證者當以半夏瀉心湯加減平調(diào)寒熱，辛開苦降。邪氣滯久，化濕生濁生熱，積滯于腸胃之絡(luò)，形成中焦?jié)駸嵴?，宜清熱利濕，通腑暢絡(luò)，方選葛根芩連湯加減；濕熱之邪易傷脾，中焦清陽不展，脾絡(luò)失運，致濕熱復(fù)生，復(fù)損于脾，而致脾虛濕熱者宜健脾清利通絡(luò)，方予自擬方（黃芪，茯苓，穿山龍，薏苡仁，鬼箭羽，白術(shù)，白茅根，小薊，半夏，陳皮，仙鶴草，忍冬藤，青風(fēng)藤，金櫻子，芡實，山藥，五味子，炙甘草）。

1.3 清熱解毒暢腎絡(luò) 若外感濕熱之邪從下而入蘊結(jié)于腎絡(luò)，或因內(nèi)生濕熱之邪下注于腎絡(luò)，濕熱灼傷腎之絡(luò)脈，臨床患者出現(xiàn)血尿或尿紅細胞計數(shù)升高者，應(yīng)清熱解毒，利濕通絡(luò)，宜小薊、白茅根等清熱涼血化濕之品；方藥選用小薊飲子加減。

2 遷延期以補益通絡(luò)為主

《內(nèi)經(jīng)》云“：邪之所湊，其氣必虛”?！杜R證指南醫(yī)案》云：“至虛之處，便是容邪之處”正氣強弱與否是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，腎絡(luò)虧虛則易招外邪侵襲，且無力逐邪，邪氣伏藏于里，病程纏綿反復(fù)；《臨證指南醫(yī)案》云:“百日久恙，血絡(luò)必傷?！苯j(luò)病日久營衛(wèi)失常，腎體失于滲灌，腎絡(luò)反復(fù)損傷，難以修復(fù)逐漸轉(zhuǎn)歸為器質(zhì)性病變，導(dǎo)致絡(luò)病反復(fù)發(fā)作。且因絡(luò)脈相互流通滲灌，一處絡(luò)脈的損傷常會波及他處絡(luò)脈，日久深入臟腑形成臟腑之痹導(dǎo)致臟腑虛損。依據(jù)葉天士“大凡絡(luò)虛，通補最宜”在此階段的治療上王世榮教授強調(diào)以補藥之體，行扶正通絡(luò)之用，氣足則血流通暢，血足則絡(luò)脈得榮，腎體得滋榮溫養(yǎng)。既可祛邪外出又可培本固元，臨床應(yīng)根據(jù)臟腑虛損進行辨證。

2.1 補肺健脾榮絡(luò) 臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分IgA腎病患者容易反復(fù)外感或伴有慢性咽炎。因激素及免疫抑制劑的使用，部分患者臨床外感癥狀更加明顯。肺絡(luò)之氣虧虛，衛(wèi)表失固，外邪易于入侵，易致病情反復(fù)，且肺與咽喉相連，患者臨床易表現(xiàn)為慢性咽炎。久病本易中氣虧虛，納化乏力，日久肺金脾土不得相生，臨床表現(xiàn)為肺脾氣虛者，宜配伍黃芪、防風(fēng)等以補肺健脾榮絡(luò)，方藥選用玉屏風(fēng)散加減。

2.2 健脾補腎固絡(luò) IgA腎病患者病機錯綜復(fù)雜，臨床以腎虛多見，然IgA腎病的發(fā)病與免疫調(diào)節(jié)失衡有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，脾是機體細胞免疫和體液免疫的中心，雖西醫(yī)的脾與中醫(yī)的脾的概念不同，但歸屬于中醫(yī)的“脾虛”的范疇[11]。臨床常有表現(xiàn)為脾腎兩虛的患者，腎為先天之氣所系之地，脾胃為后天培補之本源，病程日久脾腎俱虛，腎絡(luò)難以滋養(yǎng)溫煦脾土，脾絡(luò)無以供養(yǎng)培補腎體。脾氣不攝，腎氣不藏，精微物質(zhì)外泄，表現(xiàn)為脾腎氣虛之證者，宜芡實、金櫻子等健脾補腎固絡(luò)之品，方選：水陸二仙丹合無比山藥丸加減。

2.3 養(yǎng)血滋陰營絡(luò) 病情遷延反復(fù)，邪久不去，化火化燥，本易消灼絡(luò)中陰血氣津。加之IgA腎病患者治療中大劑量激素的應(yīng)用，勢必產(chǎn)生陽亢，耗傷陰液，激素足量期多數(shù)患者表現(xiàn)為陰虛之征[12]。陰虛日久必耗氣傷津，致氣陰兩虛，應(yīng)補益滋陰，榮養(yǎng)絡(luò)脈，宜黨參、太子參等益氣通絡(luò)，麥冬、生地等滋陰通絡(luò)之品；方選：參芪地黃湯加減。

2.4 滋腎養(yǎng)肝柔絡(luò) 腎為水火之臟，久病腎精耗傷，下焦水虧火盛，加之激素的使用加重患者的陰虛狀態(tài)，肝腎同源，腎絡(luò)陰血虛損無以滋養(yǎng)，肝木失于腎水之涵養(yǎng)，而致肝腎陰虛之癥。應(yīng)以滋腎養(yǎng)肝柔絡(luò)為法，方選：知柏地黃丸合二至丸加減。

3 活血化瘀通絡(luò)

葉天士云：“久病入絡(luò)”“絡(luò)病以瘀為要”，腎絡(luò)因其逐層細分，細小而密，絡(luò)中氣血循環(huán)緩慢，易于瘀積?，F(xiàn)代研究表明，腎臟存在“微觀血瘀”的特點[13]。疾病初期邪氣初阻于絡(luò)脈，絡(luò)氣郁閉致瘀；日久則腎之絡(luò)體失榮，無以滋養(yǎng)臟腑，脈絡(luò)虛澀不暢而致瘀。治療上應(yīng)及時調(diào)整腎絡(luò)氣血失和，瘀痹不通的狀態(tài)。當以活血化瘀通絡(luò)法貫穿治療的始終，使絡(luò)脈通暢，氣血和順。遵“絡(luò)以辛為泄”“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”原則，王世榮教授臨床治療多用當歸、鬼箭羽等辛潤活血之品或忍冬藤、青風(fēng)藤等善通絡(luò)散結(jié)的藤類藥物以暢達腎絡(luò)氣機。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，活血化瘀類藥物能夠有效改善腎臟血流狀態(tài)，改善腎功能[14]。

4 消癥散積暢絡(luò)

久病脈絡(luò)空虛，邪氣趁機而入伏藏于里，極易與濕熱、瘀血等實邪相互膠結(jié)，久結(jié)不散，致腎絡(luò)郁滯，日久結(jié)為癥積；IgA腎臟后期其病理學(xué)上表現(xiàn)為腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化等與中醫(yī)學(xué)“癥積”相符合。此階段草木之品難以攻逐勝之，故臨床在增加活血化瘀之藥外，王世榮教授多配伍地龍等性味辛咸，善走腎絡(luò)而剔邪搜絡(luò)，消癥散積之品。

病案舉隅

某男，30歲，2019年12月23日初診。主訴“尿中有沫伴乏力1年余”就診于山西省中醫(yī)院，患者1年前因勞累后出現(xiàn)尿中有泡沫，伴乏力。就診于外院，查尿常規(guī)：尿蛋白定性：2+；尿潛血：3+；尿紅細胞計數(shù)：134個 /uL；24h尿蛋白定量：1.7g/24h；行腎穿刺，病理結(jié)果：IgAN（LeeIII級）；予激素及免疫抑制劑治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；此后患者間斷復(fù)查尿蛋白陰性；2月前患者因飲酒后出現(xiàn)尿中有沫伴乏力，遂就診于本院。癥見：乏力，尿中有沫，咽干口燥，大便溏，納差，眠安。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。患者既往體健，素喜食肥甘厚味之品，輔助檢查：尿蛋白定性：1+；尿潛血：+；尿紅細胞計數(shù)：46個/uL；尿蛋白定量：0.818g/24h；尿微量白蛋白：556mg/L，肝腎功及電解質(zhì)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：尿濁（脾虛濕熱證）；西醫(yī)診斷：IgA腎?。↙eeIII級），治以健脾利濕升清，處方：黃芪 30g，茯苓 30g，穿山龍 30g，白術(shù) 15g，薏苡仁30g，鬼箭羽 15g，金櫻子 15g，芡實 30g，山藥 15g，陳皮15g，半夏 10g，白茅根 30g，小薊 30g，五味子 10g，仙鶴草30g，忍冬藤20g，青風(fēng)藤20g，炙甘草10g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：2020年1月6日。仍尿中有沫，乏力、納差、眠差改善，咽干口燥較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細滑。輔助檢查：尿蛋白定性：1+；尿紅細胞計數(shù)：25個/uL；尿蛋白定量：0.8g/24h；尿微量白蛋白：521mg/L，肝腎功及電解質(zhì)未見明顯異常。守上方加麥冬12g，炒酸棗仁20g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

三診：2020年1月29日。尿中泡沫減少，乏力改善，無咽干口燥，納可，眠可；輔助檢查：尿蛋白定性：+；尿紅細胞計數(shù)：19個/uL；尿蛋白定量：0.657g/24hL；尿微量白蛋白：450.8mg/L，肝腎功及電解質(zhì)未見明顯異常。遂繼上方加減服用半年余。2020年7月10日復(fù)診：患者諸癥皆消，舌淡紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：尿蛋白定性；±；尿紅細胞計數(shù)：4.0個/uL；尿蛋白定量：0.149g/24hL；尿微量白蛋白：178.9mg/L，肝腎功及電解質(zhì)未見明顯異常。后患者定期于門診復(fù)查，尿蛋白定量于0.1～0.3g范圍之間波動，尿微量白蛋白于86.8～300mg/L之間波動，方藥于上方隨證加減，患者病情平穩(wěn)。

按：患者素喜肥甘厚味，易滋生濕熱，致脾之絡(luò)氣損傷，故可見勞累后發(fā)病，日久脾絡(luò)失榮不運不固，精微外泄，故可見尿中有沫、便溏及乏力；脾虛本易化濕生濁生熱，兼之飲酒后釀生濕熱伏于脾絡(luò)，故見納差、口干；濕熱之邪循經(jīng)下注于腎絡(luò)則可見尿紅細胞計數(shù)升高，結(jié)合舌脈當辨證為脾虛濕熱證。當以健脾清利通絡(luò)為法。方中黃芪、茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕養(yǎng)絡(luò)；半夏、陳皮理氣健脾，使中焦絡(luò)中氣機暢達，濕濁得化；小薊、白茅根清熱涼血和腎絡(luò)，配仙鶴收斂止血；忍冬藤，青風(fēng)藤屬藤類，性善通絡(luò)，可奏清熱通絡(luò)之效；穿山龍、鬼箭羽通絡(luò)活血，入腎絡(luò)以消癥祛瘀；金櫻子、芡實健脾益腎固絡(luò)；山藥平補肺脾腎；同時佐少量五味子，取其酸甘之性能使方藥作用更卓；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黃芪、茯苓、穿山龍、白術(shù)、薏苡仁有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[15-19]；鬼箭羽可有效減少蛋白尿[20]。臨床根據(jù)患者的癥狀隨證加減，使脾絡(luò)之氣健運，濕去熱清，疾病得愈。

小 結(jié)

綜上所述，王世榮教授認為，腎絡(luò)失調(diào)是IgA腎病發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，從絡(luò)論治是治療IgA腎病的核心法則，在IgA腎病的臨床診治上，應(yīng)結(jié)合絡(luò)病學(xué)的內(nèi)涵，根據(jù)絡(luò)體受損、絡(luò)失榮養(yǎng)、絡(luò)脈瘀痹的發(fā)展變化過程，把握病情演變趨勢，分病期、分病情采取不同的通絡(luò)之法，急性期祛邪通絡(luò)、遷延期補益通絡(luò)同時化瘀通絡(luò)貫全程，及時調(diào)整腎絡(luò)的病理狀態(tài)，以改善臨床癥狀，穩(wěn)定病情，保護腎臟。