梁皓，廖丹丹，伍漫漫，陳啟帆，梁瀞云，李春林，羅偉生

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530000

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西南寧 530000

羅偉生，廣西全州人，留日博士，碩士、博士生導(dǎo)師，二級(jí)教授，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣西名中醫(yī)，廣西“十百千人才工程”第二層次人選。為教育部高等學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員、世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)治未病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、廣西高校教學(xué)名師。長(zhǎng)期從事慢性肝病的基礎(chǔ)與臨床研究工作，先后獲得國(guó)家自然基金2項(xiàng)，廣西重大科技專項(xiàng)1項(xiàng)，申報(bào)專利1項(xiàng)，在慢性肝病研究上具有地域特色和重大突破。本文就羅偉生教授從脾論治非酒精性肝病進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種肝臟疾病，在這種疾病中，肝細(xì)胞中甘油三酯的大泡狀積聚即肝脂肪變性，在沒有次要原因（如藥物治療、過量飲酒或某些遺傳性疾?。┑那闆r下發(fā)生[1]。非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）自1980年首次被描述，現(xiàn)已成為世界上最常見的肝臟疾病之一?！拔鞣交憋嬍车闹袊?guó)青少年NAFLD患病率超過25%[2]。NAFLD隨著時(shí)間的推移，有可能發(fā)展成非酒精性脂肪肝炎（NASH）、肝纖維化、肝硬化和肝癌等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。雖然單純性脂肪變性的進(jìn)展率較低—大約只有4%的患者發(fā)展為肝硬化—但超過20%的NASH患者將在他們的一生中發(fā)展為肝硬化[4]。其高發(fā)率及發(fā)展進(jìn)行性病變對(duì)公眾健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成不利影響。目前西醫(yī)治療尚無成效藥。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無脂肪肝之病名，但《難經(jīng)·第五十六難》謂：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”，故可以肝積論之[5]。羅教授認(rèn)為“肝積”一病雖病位在肝，但病機(jī)關(guān)鍵在脾，正所謂“四季脾旺不受邪”[6]，現(xiàn)代人的生活飲食習(xí)慣最易傷及脾，過量進(jìn)食與不規(guī)則飲食都會(huì)傷及脾胃，脾為土，肝為木，土虛則木枯，土盛則木茂，脾土與肝木為相輔相成、相互制約之關(guān)系，又如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾也”。中醫(yī)通過辨證論治，四診合參，從脾而治，取得了顯著效果。

重土思想

重土思想源于古代中國(guó)小農(nóng)經(jīng)濟(jì)對(duì)土地的推崇，農(nóng)本經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)決定了中國(guó)古代哲學(xué)對(duì)土地的重視。如河圖洛書將“五”居中央，五為土數(shù)，以統(tǒng)領(lǐng)四維，如唐容川在《醫(yī)易通說》言：“蓋中五者，太極也。四方者，四象也。中五之極，臨制四方，五行皆得中五，乃能生成，所謂物物皆有一太極[7]”。西周的伯陽父言：“先王以土與金、木、水、火雜以誠(chéng)萬物[8]”，認(rèn)為五行在萬物形成過程中，土始終起主導(dǎo)地位，突出了土的特殊作用。西漢《禮記樂記》也提到：“土，別名也，五行最尊。故不自居部職也[9]”。進(jìn)一步明確了土在五行中的重要地位。古代先賢將“重土”思想引入中醫(yī)學(xué)，通過觀察人體臟腑生理病理變化，認(rèn)為“土”對(duì)應(yīng)五臟中的脾，故在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“重土”實(shí)乃“重脾”，其在中醫(yī)學(xué)理論中諸多反映?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！?“脾為孤臟，中央土以灌四旁。”即脾胃運(yùn)化水谷精微，濡養(yǎng)五臟六腑，乃五臟六腑之根本[10]。而在探察疾病中，明代張景岳《景岳全書》曰：“凡欲察病者，必須先察胃氣[11]”。補(bǔ)土派李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“重脾”理論，提出了“百病皆由脾胃衰而生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并創(chuàng)建健脾升陽益胃之治療大法[12]。羅教授中醫(yī)造詣深厚，通過近四十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“肝病從脾土論治”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“脾胃為樞之機(jī)”，土旺則木茂，土虛則木枯，而肝木主一身之氣機(jī)調(diào)達(dá)，當(dāng)脾胃氣血充足，則肝木順暢調(diào)達(dá)；當(dāng)脾胃氣血不足，肝木則失于通暢；脾宜升，胃宜降，肝氣宜順，不良飲食生活習(xí)慣，易致脾不升，胃不降，而不良的情志最易影響肝之條達(dá)，肝木失于通暢，氣機(jī)不利，痰、濕、熱、淤等病理產(chǎn)物接踵而至，形成肝積之病也。

肝脾相關(guān)

五臟相關(guān)理論最早見于《素問·玉機(jī)真臟論》，曰：“五臟相通，移皆有次”[13]。在五臟相關(guān)理論中肝脾相關(guān)在臨床應(yīng)用最為廣泛[13]。如《難經(jīng)》所言： “肝病當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣”，《傷寒雜病論》亦記述： “見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，由此可見“肝脾相關(guān)”理論的源遠(yuǎn)流長(zhǎng)[14]。生理上，《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！逼⒅鬟\(yùn)化，氣血生化之源，而肝主藏血，只有脾胃運(yùn)化正常，氣血充足，肝才能有所藏，以濡養(yǎng)肝筋。病理上，《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，饋饋欲嘔，胃鬲如寒……胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅……甚則嘔吐，膈咽不通。”這里雖言運(yùn)氣之理，其中卻蘊(yùn)含肝木乘胃土之意[15]。肝脾之間的相關(guān)性，在現(xiàn)代科學(xué)也得到了證實(shí)，認(rèn)為肝主疏泄與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體軸有關(guān)，脾主運(yùn)化主要與胃腸功能有關(guān)，而以腦腸軸功能紊亂為主的胃腸功能性疾病的中醫(yī)病機(jī)多為肝失疏泄、脾失運(yùn)化[13]。羅教授認(rèn)為，肝脾的關(guān)系在疾病的發(fā)展中起到承上啟下的作用，而脾為中州，起到調(diào)運(yùn)樞紐的重要作用，治肝病，當(dāng)先調(diào)運(yùn)中州，中州得運(yùn)，則肝氣順矣，則病自安。

病案舉例

患者陳某，男，25歲，2020年10月17日初診，主訴：反復(fù)干嘔1月余，嘔吐8h。近1個(gè)月無明顯誘因下出現(xiàn)干嘔。今日凌晨時(shí)分嘔吐3次，嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀，無咖啡色及血性物質(zhì)。為求治療遂來就診。刻下癥見：干嘔，伴陣發(fā)性腹部隱痛，噯氣反酸，面色晦暗，性情急躁易怒，頭暈，無口干口苦，小便調(diào)，大便不成形，可見未消化食物，味臭，1～2次/d，納寐差，舌淡紅，苔白膩?；颊咝误w肥胖，平素喜食肥甘，暴飲暴食，起居不調(diào)。2020年9月份我院輔助檢查：肝功能：谷丙：94U/L；谷草：72U/L ；谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶 123U/L。腎功能：尿酸：576umol/L；肝纖四項(xiàng)：III型前膠原N端肽：23.648ng/ml。肝臟彩超：脂肪肝。乙肝、甲肝檢測(cè)未見異常。西醫(yī)診斷：脂肪肝；中醫(yī)診斷：嘔吐（飲食積滯證）；治療：消食化滯，降逆止嘔。方藥：山楂10g，炒麥芽 10g，六神曲 10g 萊菔子 10g，半夏 9g，茯苓 10g，陳皮 10g，枳實(shí) 10g 厚樸 10g 竹茹 10g，旋覆花10g，煅赭石 30g，紫蘇葉 10g，五味子 10g，荔枝核 30g。7劑，水煎服，早晚溫服。

2020年10 月22 日二診：服用上方后大便次數(shù)增多?？滔拢簳r(shí)干嘔，倦怠，時(shí)腹部隱痛，噯氣反酸，面色晦暗，頭暈，無口干口苦，小便調(diào)，大便次數(shù)較前增多，3～4次/d，納一般，寐差，舌淡暗，苔白。予疏肝理氣，和胃止嘔。方藥：五味子10g荔枝核30g，澤瀉12g，薏苡仁 20g，牛膝 10g，赤芍 15g，丹參 15g，白術(shù) 15g，柴胡 10g，黨參 15g，茯苓 15g，陳皮 10g，半夏 9g 炙甘草10g。7劑，水煎服，早晚溫服。

羅教授認(rèn)為，肝積之病乃本虛標(biāo)實(shí)，由食飲不節(jié)，情志不調(diào)，寒溫不適等致脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)不利而致釀生痰濕，進(jìn)而土壅木郁。隨著病程進(jìn)展，痰濕郁久，或化熱，或成淤血，甚者成腫瘤。痰濕者，可予適量薏苡仁、澤瀉、陳皮等；有熱者，可予連翹、黃連等清熱；有淤者，可加丹參、赤芍等活血化瘀；氣滯明顯者，可加枳實(shí)、厚樸等。名目雖繁，但萬變不離其宗，治療NAFLD的關(guān)鍵仍是時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。其治療過程需循序漸進(jìn)有步驟進(jìn)行，切忌操之過急，正如《素問·三部九候論》有言：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期[16]”。“去其血脈”即首當(dāng)祛除郁滯之病邪等標(biāo)實(shí)，使其氣血流通，然后辨其虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，恢復(fù)人體臟腑正常生理功能，實(shí)現(xiàn)陰陽平衡。方藥之外，需告知病人調(diào)整生活方式，做到規(guī)律起居，飲食有節(jié)，調(diào)整情緒，以及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如此可事半功倍。

羅教授指出，患者因平素暴飲暴食，熬夜等不良生活方式損傷脾胃，運(yùn)化不及，飲食停滯中焦，阻礙氣機(jī)，濁陰不降而嘔吐；清陽不升，故頭暈；氣化不利，釀生痰濕，而土壅木郁，木者，將軍之官，在志為怒，木愈郁則愈怒，木氣橫逆，故腹痛；木氣乘土，則噯氣反酸，性情急躁易怒；中宮不通，水火不濟(jì)，則寐差，面色晦暗；脾虛濕盛，故納差，大便不成形。初診以保和丸化裁，消食通滯。方中山楂善消肉食之積；萊菔子、枳實(shí)、厚樸行氣破滯；炒麥芽、六神曲健脾消食和胃；半夏燥濕消痰；茯苓、陳皮建中除濕；竹茹除痰降逆；旋覆花、煅赭石、紫蘇葉下氣止嘔。此方乃通中焦之方，使邪有出路，服用此方后大便次數(shù)增多，提示邪有出路。二診患者舌苔較前變薄，已無膩象，中焦稍通，患者干嘔，時(shí)腹痛，乃肝胃不和之召，予柴芍六君子湯加減疏肝和胃，兼用澤瀉、薏苡仁、牛膝祛濕清濁，丹參、赤芍活血化淤；荔枝核，五味子乃經(jīng)驗(yàn)用藥，藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究均已證明均有抗炎、抗肝纖維化、保肝解毒、降低轉(zhuǎn)氨酶等功效[17-19]。

二診后，患者繼續(xù)堅(jiān)持服藥，2020年11月14日三診，患者干嘔緩解，已無腹痛，時(shí)噯氣反酸，面色晦暗減退，舌淡，苔白，納寐一般，復(fù)查肝功能：谷丙：76U/L；谷草：48U/L；谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶：95U/L。腎功能：尿酸：478umol/L。肝臟彩超：脂肪肝。繼予柴芍六君子湯加減，調(diào)運(yùn)中州，以期上下相濟(jì)。

結(jié) 語

綜上所述，羅偉生教授認(rèn)為NAFLD的治療應(yīng)從脾胃著手，一者因脾胃為五臟六腑氣血之海，后天之本，其余臟腑生理病理均與脾胃相關(guān)。二者脾胃乃中焦，氣機(jī)樞紐，氣者本應(yīng)流暢無滯，如稍有阻滯則百病起。三者肝脾生理病理關(guān)系密切，治療當(dāng)辨證論治，先祛除有形之邪，再建中補(bǔ)虛，扶助正氣，調(diào)整陰陽。治病猶如抽絲剝繭，需緩緩圖之，不可以為畢其功于一役。所謂“上工不治已病，治未病也[20]”。