周燕，衛(wèi)愛武

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450000

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

復(fù) 發(fā) 性 流 產(chǎn)[1]（recurrent spontaneous abortion，RSA）為育齡期女性常見病，其發(fā)病原因除染色體異常、生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌代謝紊亂、血栓前狀態(tài)、自身免疫異常、精子問題等因素之外，仍有50%的患者復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因不明[2]，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在我國也被稱為“同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”[3]。胚胎作為半同種異體移植物，攜帶父親的一半基因，在母體內(nèi)被視為外來入侵者，但卻能在母體子宮內(nèi)正常生長發(fā)育而不被排斥，這主要依賴于母-胎界面復(fù)雜的免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)這種免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)異常時(shí)，胚胎極易遭到母體免疫系統(tǒng)的攻擊，發(fā)生同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[3]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”的范疇。衛(wèi)愛武教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長調(diào)經(jīng)種子[15-17]。衛(wèi)師認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多因腎虛血瘀所引起，故在臨床多運(yùn)用補(bǔ)腎活血類中藥治療本病，并取得良好療效。

病因病機(jī)

1 腎虛為本，血瘀為標(biāo)

衛(wèi)愛武教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多以腎氣虧虛為主要病因。腎藏精，主生殖，為天癸之源，沖任之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”由此可見女性的生殖生理功能正常運(yùn)行與腎關(guān)系密切?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也?！奔茨I所藏先天之精是胚胎形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，只有男女雙方體內(nèi)腎氣充足，才能使精卵得到有機(jī)結(jié)合，形成胚胎?！端貑枴て娌≌摗吩弧鞍j(luò)者，系于腎”，《醫(yī)學(xué)源流論》曰“凡治婦人必先明沖任之脈……此皆血之所從生，而胎之所由系”可知沖脈為“血海”，任脈為“陰脈之海”，兩者所載一身氣血津液皆由腎所藏先天之精化生而成，腎氣充足可以使沖任經(jīng)脈氣血津液旺盛，更好地維系胞宮、胞脈，使胚胎在胞宮內(nèi)正常發(fā)育。若先天稟賦不足或后期房勞多產(chǎn)，損傷腎氣，腎氣虧虛，沖任不固，胎失所系，易引起滑胎。

同時(shí)衛(wèi)愛武教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與體內(nèi)瘀血形成關(guān)系密切。女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用。婦女妊娠期間，胞宮藏而不瀉，月經(jīng)停止來潮，臟腑經(jīng)絡(luò)中的氣血均下行以滋養(yǎng)胎元，形成孕期“血感不足，氣易偏盛”的特點(diǎn)。《醫(yī)林改錯(cuò)》云“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血即不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”從而提出瘀血致滑胎論?！督饏T要略》云:“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也”，表明孕婦胞宮內(nèi)素有瘀血，或因婦女孕后體內(nèi)腎氣虧虛，鼓動(dòng)乏力導(dǎo)致血液運(yùn)行遲緩形成瘀血，或因素體脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致體內(nèi)痰濕內(nèi)生，濕邪阻滯體內(nèi)氣血運(yùn)行，最終形成瘀血，或因婦女孕期喜怒無常，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失于疏瀉，血液運(yùn)行受阻而形成瘀血，或因孕期跌撲損傷，亦可形成瘀血，阻滯沖任胞宮，導(dǎo)致胎元不固，以上因素均可引起滑胎?；谝陨侠碚摚l(wèi)師認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為本虛標(biāo)實(shí)病，多以腎氣虧虛為本，瘀血致病為標(biāo)。

2 抗體不足，炎癥形成

衛(wèi)愛武教授結(jié)合對(duì)生殖免疫學(xué)的研究，認(rèn)為同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多與封閉抗體不足有關(guān)[4]。從中醫(yī)學(xué)角度來講，封閉抗體[5]屬于人體“正氣”的范疇，即機(jī)體免疫防御功能，封閉抗體缺乏所引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多與先天稟賦不足，腎氣虧虛等因素有關(guān)。封閉抗體是一種混合性抗體，存在于正常妊娠婦女血液中。胎兒作為半同種異體移植物，具有父親的一半基因，在母體內(nèi)被認(rèn)為是外來物，母體自身的免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，破壞胚胎組織，正常妊娠婦女體內(nèi)腎氣充足，封閉抗體將抑制這種致敏T細(xì)胞的產(chǎn)生，而大多數(shù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女體內(nèi)腎氣虧虛，封閉抗體含量不足，體內(nèi)免疫識(shí)別功能低下，無法有效抑制致敏T細(xì)胞產(chǎn)生，導(dǎo)致胚胎更容易受到母體的免疫系統(tǒng)攻擊，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起凝血功能異常，影響胎盤功能，瘀血在體內(nèi)形成，從而導(dǎo)致流產(chǎn)[6-7]。根據(jù)以上理論，衛(wèi)師認(rèn)為封閉抗體缺乏所引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多以腎氣虧虛，正氣不足，胚胎被母體攻擊，產(chǎn)生炎癥所致。

治療方法

1 分期調(diào)經(jīng)，促排助孕

衛(wèi)愛武教授認(rèn)為本病病機(jī)為腎虛血瘀，治療上多采用補(bǔ)腎活血法。《景岳全書·婦人歸》云“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法，無出于此”。衛(wèi)師認(rèn)為腎為先天之本，天癸之源，大多數(shù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女體內(nèi)腎氣虧損，沖任精血不足，無力濡養(yǎng)胞宮，胞宮氣血虧損，不能為胚胎提供良好的內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致胚胎著床困難，同時(shí)亦可致胎元著床不穩(wěn)，加之腎氣虧損，體內(nèi)氣血鼓動(dòng)乏力，日久易在體內(nèi)形成瘀血，瘀血不去，新血不生，影響體內(nèi)血液正常代謝，因此復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女月經(jīng)期間易出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，血色紫暗，血有瘀塊等癥狀。故治療上多采用分期調(diào)經(jīng)法，助胞宮攝精成孕。中醫(yī)上將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期，經(jīng)后期，經(jīng)間期，經(jīng)前期。衛(wèi)愛武教授認(rèn)為行經(jīng)期以經(jīng)血下瀉為主，應(yīng)注重活血化瘀，促進(jìn)體內(nèi)瘀血排出；研究表明[8]活血化瘀類中藥能促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫，使月經(jīng)順利下瀉；故衛(wèi)師在行經(jīng)期多選用香附、砂仁等活血化瘀，理氣調(diào)經(jīng)之品，促進(jìn)經(jīng)血排出。經(jīng)后期處于陰血長養(yǎng)階段，衛(wèi)師認(rèn)為此時(shí)應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰為主；研究表明[9]補(bǔ)腎滋陰類中藥可以促進(jìn)卵泡發(fā)育；基于此，衛(wèi)師在經(jīng)后期多選用女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)腎養(yǎng)陰，促進(jìn)卵泡發(fā)育。經(jīng)間期又稱為氤氳期，正是種子受孕之的候，衛(wèi)師認(rèn)為此期注重益腎活血，促進(jìn)卵子排出；研究表明[10]補(bǔ)腎活血類中藥可以增加排卵率，改善卵巢動(dòng)脈血流循環(huán)，故衛(wèi)師認(rèn)為在排卵期可酌情添加丹參、赤芍等促進(jìn)排卵。經(jīng)前期處于“重陽”狀態(tài)，此期以溫補(bǔ)腎陽為主；研究表明[11]補(bǔ)腎助陽類中藥可以提高子宮內(nèi)膜容受性，協(xié)助胚胎著床，因此衛(wèi)師在經(jīng)前期多選用菟絲子、桑寄生、鹽杜仲等溫補(bǔ)腎陽。如此順應(yīng)月經(jīng)周期，使體內(nèi)陰陽消長處于平衡狀態(tài)，并在試孕期間，按照上述方法調(diào)理月經(jīng)，監(jiān)測排卵發(fā)育，指導(dǎo)同房時(shí)間，以達(dá)成功受孕目的。

2 補(bǔ)腎活血，孕后安胎

衛(wèi)愛武教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女在妊娠期間仍應(yīng)注重補(bǔ)腎活血，以安養(yǎng)胎元。妊娠期間補(bǔ)腎藥物可以補(bǔ)充人體正氣，使胎元充足，胚胎免受外邪干擾，同時(shí)使體內(nèi)氣血旺盛，胚胎在胞宮中正常發(fā)育；活血類藥物可以促進(jìn)子宮血液循環(huán)，并改善胎盤微循環(huán)，提高胎盤功能，以促進(jìn)胎兒器官生長分化[12-13]。衛(wèi)愛武教授自擬加味丹壽湯，由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、丹參、山藥、山茱萸七味中藥組成。此方是在張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中壽胎丸的基礎(chǔ)上，加丹參、山藥、山茱萸三味中藥而成。現(xiàn)代研究表明，壽胎丸可以調(diào)節(jié)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)小鼠蛻膜組織中蛋白的表達(dá)，提供妊娠成功率，降低胚胎丟失率[14]。本方重用菟絲子，丹參為君藥，菟絲子補(bǔ)腎安胎，丹參活血化瘀，兩藥一補(bǔ)一活，相輔相成，直擊病機(jī)；臣以桑寄生、續(xù)斷輔助君藥加強(qiáng)補(bǔ)腎安胎之效，佐以阿膠養(yǎng)血安胎，并防丹參散血之慮，一補(bǔ)一行，標(biāo)本皆治，全方諸藥共用以達(dá)補(bǔ)腎健脾，活血安胎之功效，在臨床上取得良好療效[15]。衛(wèi)愛武教授以此方為核心，根據(jù)臨床證型不同靈活調(diào)整用藥，如氣虛者加黨參、白術(shù)以補(bǔ)氣，血熱者加黃芩以清熱涼血，陰虛者加墨旱蓮、女貞子以滋陰，并認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女應(yīng)酌情添加柴胡、砂仁等疏肝理氣之品，緩解患者焦慮心理，對(duì)于夜寐不安者，加少量夜交藤，酸棗仁以安神，防止體內(nèi)精血暗耗，影響胚胎發(fā)育。

3 主動(dòng)免疫，中西結(jié)合

對(duì)于體內(nèi)封閉抗體不足的患者，衛(wèi)愛武教授多采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法[15-18]。即在經(jīng)檢查排除供血方傳染病的前提下，抽取供血方30mL新鮮肘靜脈血，在無菌操作下分離并提取其中的淋巴細(xì)胞，制備成混懸液，在患者前臂行皮下注射，于孕前開始，每周1次，直至妊娠12周結(jié)束。臨床研究[19]表明淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法可以有效提高患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽率，以及提高妊娠成功率。另有研究表明[20]使用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法的妊娠婦女與正常妊娠婦女相比，其后代并無明顯差異，說明此種治療方法對(duì)胎兒無害。衛(wèi)愛武教授認(rèn)為中藥結(jié)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法兩者合用有相輔相成之妙，補(bǔ)腎健脾類中藥可以提高人體正氣，恢復(fù)體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能，活血化瘀類中藥可以提高子宮血液循環(huán)，改善體內(nèi)凝血功能，消除體內(nèi)炎癥，結(jié)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法，針對(duì)病因，提高體內(nèi)封閉抗體含量，共同達(dá)到降低胚胎丟失率，提高臨床妊娠成功率的目的。

病案舉例

劉某，女，30歲，初診時(shí)間：2020年5月20日。主訴：不良孕產(chǎn)3次?，F(xiàn)病史：2008年結(jié)婚，2009年足月順產(chǎn)一女嬰（現(xiàn)體?。?，2012年4月于孕2月余因胚胎停育行人流術(shù)1次，2015年因計(jì)劃外妊娠行人流術(shù)1次，2017年8月于孕2月余因胚胎停育行人流術(shù)1次，2020年2月于孕2月余因胚胎停育行人流1次，后未同房至2020年5月，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來診：患者平素感腰酸，經(jīng)行小腹疼痛，納可，眠可，二便可。月經(jīng)史：15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28～30d，月經(jīng)周期7～10d，量少，色暗紅，有血塊，經(jīng)行伴腰酸、小腹墜痛。末次月經(jīng)：2020年5月18日，現(xiàn)月經(jīng)第3天，未凈。察其舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)澀。輔助檢查：夫妻雙方血型均為B型，RH陽性，染色體、優(yōu)生優(yōu)育十項(xiàng)、抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、磷脂綜合征五項(xiàng)、支原體、衣原體、甲功五項(xiàng)、易栓癥篩查、男方精液常規(guī)均未見異常；封閉抗體陰性。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：滑胎。證屬腎虛血瘀。治以補(bǔ)腎活血為法，患者正值經(jīng)期，當(dāng)先活血化瘀，順勢利導(dǎo)，引血下行，藥選：當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱、醋莪術(shù)、桃仁、益母草、杜仲、桑寄生、枳殼、厚樸各15g，益母草30g；7 付，水煎服，2 次 /d。

二診：2020年6月2日復(fù)診。末次月經(jīng)為2020年5月18日，7天經(jīng)凈，量較前增加，經(jīng)行腹痛較前減輕。此時(shí)以滋補(bǔ)腎陰為主，藥選：菟絲子、女貞子、墨旱蓮、山藥、山茱萸、生地、熟地各30g，桑葚20g，砂仁15g，何首烏10g，20付，水煎服，2次/d。囑患者清淡飲食，按時(shí)作息，如此調(diào)理兩個(gè)月經(jīng)周期。

三診：2020年7月21日。月經(jīng)第九天起，開始監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜厚度，形態(tài)等，7月28日月經(jīng)第16天，子宮內(nèi)膜8.5mm，右側(cè)卵泡18mmX16mm，囑其當(dāng)晚同房，次晚同房，7月30日B超示右側(cè)卵泡破裂，予溫補(bǔ)腎陽類中藥補(bǔ)充黃體功能，同時(shí)行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療一次，7天后再行免疫治療一次。

四診：2020年7月14日。停經(jīng)32后查血HCG示：459mIU/L，予加味丹壽湯加減：菟絲子、丹參、阿膠、山藥、山茱萸各30g，續(xù)斷、桑寄生、砂仁、鹽杜仲、白術(shù)、女貞子、墨旱蓮各15g，炙甘草、生姜、大棗各6g。后期根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥。囑其注意休息，調(diào)節(jié)飲食。孕90天查B示宮內(nèi)孕12+周，胎兒存活。后隨訪患者至孕6月余，母胎均健。

按：該患者為育齡期女性，既往3次不良孕產(chǎn)史，多次流產(chǎn)損傷體內(nèi)腎氣，腎氣虧損，鼓動(dòng)乏力，日久成瘀，并且患者求孕心切，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，致經(jīng)血不能正常下瀉，停滯體內(nèi)，故患者平素易感腰酸，經(jīng)行常伴小腹疼痛，有血塊，患者初診時(shí)正值經(jīng)期，衛(wèi)師以桃紅四物湯加減以活血化瘀促進(jìn)經(jīng)血下瀉，并加少許理氣寬胸類中藥，舒緩患者情緒。二診患者處于經(jīng)后期，衛(wèi)師主要選用女貞子、墨旱蓮等藥物補(bǔ)腎滋陰，促進(jìn)卵泡發(fā)育。三診在監(jiān)測卵泡的同時(shí)針對(duì)病因，主動(dòng)免疫。四診時(shí)，患者已然懷孕，衛(wèi)師以丹參，菟絲子補(bǔ)腎活血安胎，桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎安胎，阿膠養(yǎng)血安胎，砂仁理氣安胎，如此衷中參西，順應(yīng)女性生理周期變化，補(bǔ)腎調(diào)周，取得良好療效。

小 結(jié)

衛(wèi)愛武教授治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)將補(bǔ)腎活血的治療原則貫徹整個(gè)治療過程，并針對(duì)病因，結(jié)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫法分孕前、孕期、孕后三個(gè)階段進(jìn)行治療，衷中參西，辨證施治，臨床療效顯著。