齊城成，張其成

（北京中醫(yī)藥大學國學院，北京 100029）

《醫(yī)道還元》是清代一部“呂真人”（托名）所著的道醫(yī)著作[1]，正文有九卷，每卷又分總論和詳解，均由純陽呂祖師自作自注[2]。前三卷從脈理、證候、用藥等方面指導如何治身。卷一“脈理奧旨”首重“脈”但并非僅限于“脈”，而是與“望”“聞”等四診合參。卷二“癥候源流”以“醫(yī)易相通”“易象包羅天地”為總綱論述醫(yī)學，分別論述了乾、兌、離、震、巽、坎、艮、坤八卦每一卦的“癥候源流”。卷三是“藥法闡微”，以“藥物繁生，何止飛潛動植”著重闡釋了外藥與內(nèi)藥的妙用。中三卷“天地心”“五氣心法”“無礙心印”以修心來防病治病。后三卷“性命洞源”“修性復命”“真體圓成”以內(nèi)丹修煉養(yǎng)性命。書末附呂祖“奇癥新方”共計134首，書中對證候、脈象、治法的論述為臨床診治疾病提供了新的啟示[2]。

“易象包羅天地”，全書除表達醫(yī)身、醫(yī)心、醫(yī)性命的追求外[3]17，在書的前三卷“脈理奧旨”“癥候源流”“藥法闡微”中還以易理來解釋脈診、望診、生克制化、治則和治法等，因此筆者以《醫(yī)道還元》的前三卷為主總結(jié)其醫(yī)易思想。

1 易解脈診、望診

1.1 易解脈診“脈理奧旨”在論述脈理的時候，首先談脈學的重要性，認為“至若究乎命之源本，必審乎脈之根苗”[4]1，并痛惜世間“庸醫(yī)”脈源不分，脈理多錯，導致“誤人不淺”。為了“以啟來學”，《醫(yī)道還元》將正常人脈象的產(chǎn)生歸納為：“北坎命根，活五黃而通九紫；南離神室，宰白璧而守青松”[4]1。

在后天八卦中坎位于正北，五行屬水，“北坎命根”在此指的是人體的腎。腎藏元陰元陽，是人體陰陽的本根，兩腎之間藏命門之火[5]，此火可鼓動腎氣通行全身，所以稱腎為“命根”?！夺t(yī)道還元》中多次運用《河圖》《洛書》來闡明醫(yī)理，在《洛書》中位于中間的數(shù)字是五，五方土居中央，其色為黃，所以此處的“五黃”即指中焦脾胃。土無水則燥，無火則冷，都不能生化萬物。對于人體而言，中土脾胃得腎陰的滋潤和腎陽的溫養(yǎng)才能生化氣血，體現(xiàn)在脈象上為和緩從容，即“土釜潤溫，息息之來不暴”[4]1，因此說“北坎命根”可以“活五黃”。心五行屬火，五方位于正南，在《洛書》中正南的數(shù)字為九，在道家“紫白飛星”學說中其色為紫，所以九紫指的是人體的心。心為火而腎為水，水得火相濟則“可治”，脈象呈現(xiàn)清輕流利，“象如燕飛下上”[4]1；心得腎相交，才能“火得水而不飆”[4]1，脈象表現(xiàn)為疾徐有節(jié)，“形如鵝行往來”[4]1。離卦也對應人體的心，《素問·靈蘭秘典論篇》將心比喻為君主[6]17，可以統(tǒng)領五臟六腑。肺屬金五色為白，此處的“白璧”指的是肺臟，《素問·靈蘭秘典論篇》稱“肺為相傅之官”[6]17。而書中以“青松”代指肝臟，肝五行屬木，“為將軍之官”[6]17。心藏神，君主神識清明才能有效地統(tǒng)領文武眾臣[7]，因此書中說：“南離神室，宰白璧而守青松”[4]1，脈象表現(xiàn)為不剛不柔，“洋洋悠悠”[4]1。從原文中可以看出人體脈象的產(chǎn)生源于多個臟腑的整體協(xié)作，五臟六腑的功能正常是脈象正常的基礎，反之通過脈象也可以探查五臟六腑功能的正常與否[8]。

“脈理奧旨”除論述常脈、病脈、絕脈及預后外，還論述了聞診、望診等需與脈診合參，即“兼辨聲色，可究情由”[4]2。并且介紹了如何根據(jù)脈象來防治調(diào)理，書中寫到：“脈病坎宮，宜建金屋。脈傷離位，早灌林木”[4]2?？矠樗?，對應腎臟，通過脈象診得坎宮有缺，除了需補益坎水，還宜培補肺臟，開通水源，此為“宜建金屋”[4]2。離卦中虛為火，對應心臟，如果脈象提示心臟受病，除先要安固心臟外，還需調(diào)理肝臟。肝為木，木可生火，并且肝能藏血可以濡養(yǎng)心神，因此心臟不安，需要“早灌林木”[4]2。書中的這些防治之策，“乃察脈之先征，即以防病于未發(fā)”[4]2，展現(xiàn)了“治未病”的思想，表達了作者希望“世皆獲益，身期得康”的初衷[4]3。

1.2 易解望診“脈理奧旨”在論述脈理的時候，認為“脈隨五氣以發(fā)舒，色因五行而遞見”[4]2，即望診需與脈診等合參。《醫(yī)道還元》中將五臟所表現(xiàn)的不正之色概括為：“黃氣流形，中宮之惡；黑云發(fā)見，下濕之殃。青則震位之征，白則兌宮之驗。病起南離為大赤，皆合八卦而同推?！盵4]2

脾胃，五行屬土，其色為黃，《素問·脈要精微論篇》認為正常的面色應該呈現(xiàn)“黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土”[6]30。如果面色黃而沒有光澤，出現(xiàn)“黃氣流形”，則可能中焦脾胃有問題。腎五行屬水，其色為黑，《素問·脈要精微論篇》將“黑欲如重漆色”[6]30也認為是正常的面色。若是面色黑而不潤澤，出現(xiàn)“黑云發(fā)見”，則可能有下焦?jié)裥?。肝，五行屬木，在后天八卦中對應震卦，其色為青，若面色出現(xiàn)《素問·脈要精微論篇》中的“青欲如蒼璧之澤”[6]30，也屬正常面色。如果面色發(fā)青“如藍”，則可能有肝膽疾病。肺，五行屬金，其色為白，《素問·脈要精微論篇》將正常的白色面容形容為“白欲如鵝羽，不欲如鹽”[6]30。肺主氣，氣不調(diào)則血不生，血不生故有槁白之色。假如面色過于白，則可能有肺臟疾病。心五行屬火對應離卦，其色為赤，《素問·脈要精微論篇》認為正常偏紅的面色應該為“赤欲如白裹朱，不欲如赭”[6]30。若是面色發(fā)紅如“赭”，則可能有心臟疾病。人體面色的變化，可以用五行八卦來推理疾病的狀態(tài)，正如原文中所說的“皆合八卦而同推”[4]2。

在臨床實踐中往往會有病證的兼夾，面色往往也不是單一的病色，《醫(yī)道還元》將這一實際總結(jié)為：“黃帶青木盛土瘦，黃而黑土燥泉干。赤入黃中火燒瓦釜，白侵黃里土失金甌”[4]2。黃種人面色都略帶黃色，如果面色黃中帶青色，說明肝氣過于亢盛而脾胃略顯虛弱，即木乘土。若是面色黃中帶黑色，說明脾胃之氣相對亢盛而腎水略顯虛弱，即土乘水。若面色黃中帶有紅色，說明心火過亢而脾胃略顯虛弱，即母病及子。假如面色雖有黃色但過于白，說明脾胃和肺臟的氣血都已虧虛，即子病及母。對于面色的變化可以通過五行生克的方法進行推導，如同原文中所說的“互相察著，自覺詳分”[4]2。

2 八卦統(tǒng)納證候

卷二“癥候源流”其本質(zhì)是以“易象包羅天地”“醫(yī)易相通”為總綱來論述醫(yī)易兩者的關聯(lián)。在“諸災咸歸于八卦”之后分別論述了每一卦所代表的病證，并且論述了每一卦所代表的臟腑與其他臟腑生克制化的重要關系。

2.1 乾兌病證 乾卦為純陽，位于至高至尊的位置，可以統(tǒng)治萬方，監(jiān)察天下不同地區(qū)平安與否。陽氣主升，純陽位于最頂部，因此《易經(jīng)》中乾為頭。人體的頭部有目舌鼻耳，可以通過他們來收集外界的信息，正如《醫(yī)道還元》中所講的“按去聽諸關之報”[4]31，因此乾卦主要對應頭部的疾患。

乾卦和兌卦五行都屬金，在后天八卦中兌卦位于正西，對應少女。而在人體對應的是肺臟，肺開竅于鼻。如果肺氣不宣，則可能導致鼻竅不通，《醫(yī)道還元》中將此形象地比喻為：“少女蒙塵，掩鼻而過”[4]31。子位于坎宮，指的是人體的腎臟；卯位于震宮，對應人體的肝臟。金與水是相生的關系，金與木是相克的關系，人體肺臟功能的正常與否對人體的腎臟和肝臟也有重要的影響。肺主氣，氣機不暢便會影響血液的運行；肝主藏血，肺臟氣機不暢可以導致肝藏血的功能也出現(xiàn)問題。金可生水，如果肺臟出現(xiàn)疾病也會導致腎臟虧虛的出現(xiàn)。土可生金，若是肺臟出現(xiàn)疾病，便會子病及母，而導致人體脾胃也出現(xiàn)問題，正如書中所說的“山不生輝，每因白圭之玷；土難奠定，多是白石之崩”[4]31。人體的氣機由肺所主，“谷水二道”指的是人的大便和小便，大便和小便的正常排泄與“肺主氣”有很大的關系。肺與大腸相表里，如果肺臟有病殃及大腸，則大腸可能出現(xiàn)水谷不分而產(chǎn)生滑泄。肺又為水之上源，若肺氣失宣便可能導致小便不暢，這時需要宣發(fā)肺氣，可以應用“提壺揭蓋”之法。人的四肢百骸如同“驛舍千門”，其氣機的調(diào)暢均由肺氣宣發(fā)肅降來調(diào)節(jié)。肺金對于保持人體健康有重要作用，不亞于脾和腎。肺金之所以如此重要，主要是因為肺金主氣司呼吸，人身不外是一氣的升降運行[9]，書中以“握樞”總括肺金的重要地位。

2.2 坎離病證 坎卦為水，離卦為火。水與火關系的和諧，卦象上對應的是水火既濟，在人體表現(xiàn)為心腎相交。水得火暖便不寒，即“坎握潤下之功，非火不治”[4]32；火遇水濟才不亢，即“離為溫中之本，無水則炎”[4]32。

坎為中男，坎卦對應人體的腎臟。腎開竅于耳，如果腎臟出現(xiàn)了疾病，有可能會導致雙耳失聰，《醫(yī)道還元》中將此總結(jié)為：“中男構釁，欲耳不聞”[4]31。腎是“生物之源”，外界火熱之邪煎灼陰津，即“暴客問津”，久可影響腎臟。腎中藏龍雷之火，如果龍雷之火被情欲煽動，也會造成腎臟的疾病，出現(xiàn)“巨浸浪翻”。腎陽不足可導致虛寒內(nèi)生，即“波無日照”，則可能出現(xiàn)腰膝冷痛、精冷不育等癥狀。腎臟五行屬水，若是肺臟羸弱出現(xiàn)“水失金生”，則可能導致腎水的虧虛。若腎中虛火上炎，則會出現(xiàn)咽喉腫痛、口舌生瘡、目赤舌紅等“昆崗火燃”的癥狀，此時需要滋陰降火。水可生木，木氣過亢時可以清疏腎水，肝木就能得以平順。腎陽虛衰，火不暖土可導致“雞鳴破谷道”的五更痛瀉。腎虧水少可出現(xiàn)“鴉宿燥天庭”，即夜間身體局部或全身發(fā)熱的情況。腎陽虧損，人體虛寒，會出現(xiàn)“未寒先栗”。腎氣虧虛，不能推動人體脾胃的運化，會導致出現(xiàn)“真饑假飽”“饑而不欲食”的情況。

在《河圖》中，正南之數(shù)為二和七，正南為火，其氣與心相通，即“二七離火鎮(zhèn)南藩”[4]31。心在人體的作用如同古代君主對于國家的作用，一旦心臟出現(xiàn)疾病人體也就會出現(xiàn)重大問題。若心被外邪侵襲，可以蔓延全身而產(chǎn)生疾病。如果心中情欲太盛，欲火擾動精室，便會精關不固，失精夜遺。若心中欲火亢盛，虧耗腎精，時間久了就會容顏衰老，“少年似老叟”“腰曲背彎”[4]31，因此若想延年長壽則需要守真保精。心中作痛、連及胸背、朝發(fā)夕死，可能是陰不斂陽、“液干火熾”導致的。若是素體陰虧火旺，心中又被七情六欲激其狂火，則可能影響整個身心的健康。平素郁結(jié)于心，又傷害到肝木的條達之力，如果發(fā)病便可能命懸一線。若血逆于上，神機失用則可能導致神昏竅閉。

2.3 震巽病證 震和巽在后天八卦中都屬于木，震為陽木為雷，巽為陰木為風，一陰一陽，如同“淑配”?！瓣幵谇岸栐诤蟆敝浮兑捉?jīng)》中的風雷益卦，也就是人體肝膽二經(jīng)清和榮暢，氣血調(diào)和，筋骨柔和，自然身體健康?！瓣柍庪S”在《易經(jīng)》中指雷風恒卦，肝臟膽腑氣機調(diào)暢，則身體豐厚安固，大有貞恒之象。人們的七情都會影響人體的氣機，而肝主疏泄，肺主宣發(fā)肅降，對于氣機有很好的調(diào)節(jié)作用。如果人們的七情沒有控制在合理的范圍內(nèi)，影響了肝主疏泄的作用，時間久了也會影響肺金的功能。

在《梅花易數(shù)》中震卦對應的數(shù)字是四[10]1，如果木氣過亢，也就是“四德悖違”便會出現(xiàn)木乘土，導致脾胃出現(xiàn)疾病。人體如果木氣過旺，便會引動內(nèi)風。若是心主血脈的功能出現(xiàn)問題，則肝藏血的功能也會受影響。如果人驚恐過甚，導致氣機紊亂，便會導致肝膽二經(jīng)的不暢。若肝膽風火煎熬津液則可成痰，阻塞氣機，便會出現(xiàn)癲狂的病證，有時氣力大如武士。如果肝經(jīng)郁積而產(chǎn)生郁火，則可以在不傷正氣的前提下清泄肝經(jīng)郁火。若是肝氣虛弱，則可以培補肝經(jīng)。如果肝經(jīng)虛損更應該防止郁火內(nèi)生，并且也要防止寒邪的侵襲。左手的關位是診察肝膽的位置，可以通過左手關脈的情況來推察人體肝膽經(jīng)的功能。

2.4 坤艮病證 在《易經(jīng)》中坤與艮五行都屬土，對應人體的脾胃[11]。脾主升清，胃主降濁，兩者配合得好才能運化食物濡養(yǎng)人體。脾不升清也就是“長棹偶?！保瑫е氯梭w出現(xiàn)完谷不化等泄瀉類疾病。胃經(jīng)不暢，可導致人體沒有食欲，不知饑飽，也就是“中原不樂”。土能治水，脾主運化水濕，如果脾臟被外濕所困便可能會出現(xiàn)水腫的疾病。在《河圖》中五位于中間，原文中的“五”也指的是中焦脾胃。如果火熱之邪入于脾胃，可以導致中焦的疾病。中焦脾胃運化水谷為后天之本，可以“運轉(zhuǎn)百貨，駕馭眾司”[4]32。脾胃的運化需要借助于肝的疏泄功能，但如果脾胃虛弱便會出現(xiàn)木乘土，這時需要培補中焦。腎為先天之本，脾胃為后天之本，先天之本需要后天之本的不斷充養(yǎng)，若是脾胃的功能降低將會影響腎氣的強弱。書中“萬化原可興，百惡亦可作。所以五行無土不生，千川得土以鎮(zhèn)”[4]32強調(diào)了中焦脾胃運化水谷，滋養(yǎng)全身，為后天之本的重要性。如果脾胃出現(xiàn)疾病，根據(jù)其病證的實與虛進行瀉實與補虛。只有脾胃的功能正常，人體才能氣血調(diào)和，身體才能健康。

最后《醫(yī)道還元》對八卦中的每一卦都進行了總結(jié)，并指出所有證候“無不包管于易象，即以著見于周身”[4]32。坤與艮五行都屬土，對應人體的脾胃，人體的健康依賴于胃的受納和脾的運化功能，甚至可以“權操生死”。震和巽五行都屬木，對應人體的肝膽，肝主藏血，膽貯藏膽汁。肝和膽都能升發(fā)人體的陽氣，書中總結(jié)為“令掌榮枯”，對人體氣機的調(diào)暢有重要的作用?？矠樗?，對應人體的腎臟。腎中陰氣可以潤澤周身，但是需要腎中的陽氣和心火的推動才能布達全身，也就是“非火不治”。離為心為火，火主煦之，但是如果沒有腎水的滋養(yǎng)便會出現(xiàn)心火過亢的病證，如同書中所說的“無水則炎”。兌為金對應人體的肺臟，肺主一身之氣，如果肺臟出現(xiàn)了疾病，將會影響整體的氣機。乾為純陽，位于最高至尊之位，當人體五臟六腑出現(xiàn)病變時可以反映到人體的頭面部。

3 易理指導治療

“藥法闡微”這一章節(jié)除闡述了內(nèi)藥和外藥的應用外，還以九星、卦象等為喻提出了治療不同疾病的方法。

3.1 九星治法 文獻記載伏羲創(chuàng)立八卦時參考了天文和地理，正如《周易·系辭》所說：“古者包棲氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地……于是始作八卦”[12]543，九星學說便是古代天文學的重要內(nèi)容。九星，即貪狼、巨門、祿存、文曲、廉貞、武曲、破軍、左輔、右弼，本來是天文學的內(nèi)容，是北斗七星與附近兩顆星的統(tǒng)稱[13]240。但后來道家將其具象化用于占卜吉兇，即用某一星的當值來預測人世間未來事物發(fā)展的趨向性，體現(xiàn)了道家天人相應的觀點。而《醫(yī)道還元》以九星來比喻不同的治療方法，這與“汗、吐、下、和、溫、補、清、消”等通行的治療方法有相同之處也有不同的地方。

“貪星取張侈其欲”[4]75，如實者瀉之，也就是正治之法，用藥時需“大其膽識”?！叭∠笥诰揲T”需“大開門路”給邪以出路，如：便秘之實證，可通而瀉之；表寒實證，可汗而發(fā)之?！叭舻摯鎰t天上和厚之星”[4]75，“和厚”是指補法，即虛者補之?！拔那菧厝帷盵4]75，就像治療肝病的柔肝緩急之法?！懊土覠o如廉貞”，如同應用峻下逐水的十棗湯?！拔淝祫偠辉锪抑恰盵4]75，對應祛邪不傷正的治療方法。破軍是天上不靜之宿，如同祛除寒邪時可以用附子，善走而不守，“實取義于破軍”。左輔、右弼二星用藥取象于組方君、臣、佐、使中的“佐與使”用藥，隨柔則柔，隨剛則剛，善于佐效。

3.2 顧護脾胃 在《洛書》中數(shù)字五位于中央，五行土也位于中央，所以五可以代指中土。萬物土中生，所以《洛書》中的其他八宮也依賴中土的生化?！堵鍟返陌藢m對應八方，即原文中說的“每貫徹乎八方”。歷代醫(yī)家都非常重視調(diào)理脾胃[14]，《醫(yī)道還元》的注解中也說：“水火金木，皆聽命于土。土敗則水火金木，皆無所托”[4]83，因此在治療疾病時一定要保護胃氣。

中焦脾胃不能代謝水濕可導致水腫，或發(fā)于四肢、或發(fā)于頭面、或發(fā)于腹部，即“狂澤亂中原”[4]71。脾胃不能代謝水濕，可由北坎腎臟虧虛導致，若腎陽虧虛，火不暖土，會出現(xiàn)脾主升清的功能降低，進而導致水腫的發(fā)生。腎者主水，同時腎氣虧虛也會導致水液代謝紊亂。此時應峻補北坎腎陽，益火暖土，自然可以掃除一切陰邪水患。

3.3 治節(jié)氣機 兌卦在后天八卦中位于正西，五行屬金，對應人體的肺臟，即“金為兌位之神”[4]72。肺主治節(jié)，司呼吸，對人體至關重要。同時肺為嬌臟，易受外邪的侵襲，因此需要注意保護和調(diào)養(yǎng)。肺主宣發(fā)和肅降，如果肺臟出現(xiàn)疾病，應該注意調(diào)養(yǎng)方法的選用。如果宣發(fā)不及則應該促進其升宣，若是肅降不及可以促進其清肅。

氣機的通暢對于水液代謝至關重要，在人體中肺主氣，又主宣發(fā)肅降，并且肺為水之上源。如果人體水濕泛濫，可以“調(diào)庚辛之將以排疏”[4]72，此處的天干庚辛五行屬金，代指肺臟，即嘗試調(diào)暢肺氣以進行治療。氣為血之帥，氣機通暢對于血液的正常運行有重要作用。血脈凝滯可以通過調(diào)理肺與脾來進行治療，即“合坤申之才而鼓鑄”[4]72。此處的“坤”指的就是人體的脾胃，氣可攝血，如果脾不統(tǒng)血也會導致出血和瘀血?！吧辍敝傅氖侨梭w的肺金，肺朝百脈，對人體血液的正常運行也具有重要的推動作用。

4 結(jié) 語

《醫(yī)道還元》是道教醫(yī)學的經(jīng)典著作之一[3]，這是因為“純陽呂祖師”在道教中本來就具有崇高的地位[15]。全書理論體系完整，論述邏輯合理，并且道家文化色彩濃重，雖然文字流暢，但大量的道家術語艱澀難懂。書中用大量的篇幅論述了“人身亦虛器，當求至真”的性命之道，并且全書的前三卷多用易理解釋醫(yī)理，暗含很多隱喻，文簡意深，需要仔細揣摩。

脈學其實難以掌握，《醫(yī)道還元》也認為“脈之理奧，其道甚微，殊不易解”[4]7，但是書中結(jié)合易理短短數(shù)語便能概括正常脈象產(chǎn)生的精髓，《醫(yī)道還元》對脈學的論述很有見地。除了論述脈診之外，書中也重視將望診等四診用于探求疾病的本質(zhì)，即“時真時假兼望問”[4]2。四診對于治未病也具有重要的指導意義，書中強調(diào)醫(yī)者需“醫(yī)未病之病，見在機先”[4]2。臨床疾病多變，證候復雜，往往令人難以捉摸，但是“易象包羅天地”[4]31。以八卦統(tǒng)括各種證候源流，推演其間的生克制化，便能“觸類旁通，察之明而見之定”[4]32。天上九星，各有性情，《醫(yī)道還元》將其比喻為攻補等各種治療方法，其實也“道合君臣”，臨床可以參考應用。坤艮對應人體的脾胃，坤厚方能載物。脾胃運化正常氣血才能生化不息，所以臨床治療疾病需要顧護脾胃，《醫(yī)道還元》也強調(diào)“土鎮(zhèn)乎中，實宰制乎六合”[4]72。肺臟主氣，肺臟與其他臟腑的氣血調(diào)和有重要的關系，因此臨床應該重視肺臟“握樞”的功能。《醫(yī)道還元》有很多醫(yī)易互參的獨到見解，其實中醫(yī)學理論與易學理論在很多思維方法上是相通的，如天人相應、順應自然等，并且這些理論在養(yǎng)生、防病、治病中具有重要的指導意義。但《醫(yī)道還元》用九星歸類用藥方法、用八卦歸類疾病證候，某種程度上使中醫(yī)學理論變得神秘化和僵化，這是不可取的。中醫(yī)學理論從不僵化，講求圓機活法、三因制宜、辨證論治，因此對于書中的有益和不足之處要進行辨別。

《醫(yī)道還元》是一部研究道家醫(yī)易思想的重要著作，在很多地方“以易釋醫(yī)”，對學習和理解傳統(tǒng)醫(yī)學有很大的啟迪[16]，具體到臟腑功能及疾病轉(zhuǎn)變的規(guī)律時，書中用易學八卦及五行來對復雜現(xiàn)象進行形而上的概括。這種論述表明一個臟腑不是一個獨立體，一種疾病也不是孤立的現(xiàn)象，世間萬物都存在著關聯(lián)，是一個整體[17]，這種生命整體觀越來越受到人們的認同。