喬元鑫，樊志龍，馬艷苗，彭濤

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省運(yùn)城市夏縣人民醫(yī)院 山西運(yùn)城 044400

3 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病和死亡人數(shù)分別占世界的17.6%和15.6%，是全球乳腺癌發(fā)病與死亡人數(shù)最多的國(guó)家。自2000年到2018年的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示，全世界女性乳腺癌人數(shù)顯著增加，已由由原先的105萬(wàn)上升至209萬(wàn)，死亡人數(shù)有所下降[1]。

現(xiàn)今眾多研究表明，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與情志密切相關(guān)[2-6]，近年來(lái)乳腺癌伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)病率較高，這提示在臨床中應(yīng)提高對(duì)乳腺癌患者精神心理狀態(tài)的重視度。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)在《中國(guó)腫瘤心理治療指南（2016）》[7]中曾提到，乳腺癌患者的主要心理問(wèn)題是抑郁與焦慮。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，乳腺癌患者在術(shù)后兩年依然有高達(dá)45%的焦慮及60%的抑郁發(fā)生。初步確診乳腺癌的患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率達(dá)到32.1%，其中19.4%診斷為輕度抑郁，11.2%診斷為中度抑郁，1.5%診斷為重度抑郁[8]。據(jù)張露瑩等[9]研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率可達(dá)到89%，焦慮狀態(tài)發(fā)生率是78%，其焦慮及抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重度顯著高于正常人。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡，而中醫(yī)從古至今都十分重視“情志致病”，因此臨床上不能僅對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行抗癌、抑癌治療。提高對(duì)此類患者的精神心理狀態(tài)的重視度，并將情志治療融入到常規(guī)治療中，能更有效的治療乳腺癌，并為乳腺癌的防治與診治提供新思路本文通過(guò)探討情志致乳腺癌及其預(yù)后影響、調(diào)暢情志及治未病思想，以期為乳腺癌的診療與防治提供新思路，并提高對(duì)乳腺癌患者情志致病的關(guān)注。

乳腺癌與情志

1 中醫(yī)情志之論

中醫(yī)學(xué)將七情五志合稱為“情志”，其中“七情”為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，“五志”則是喜、怒、憂、思、恐。情志作為人體正常的精神活動(dòng)與情緒變動(dòng)，以五臟之精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，會(huì)對(duì)外界及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化產(chǎn)生不同情緒情感反映。情志太過(guò)或郁久極易損傷人體五臟六腑之精、氣、血，以致氣機(jī)逆亂、精血郁滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、陰陽(yáng)失衡，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

從古至今，眾多醫(yī)家對(duì)于情志致病的論述非常豐富?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次記載“五志致病說(shuō)”：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》明確提出了情志與五臟相應(yīng)。情志失調(diào)會(huì)內(nèi)傷其所內(nèi)應(yīng)的臟腑，臟腑內(nèi)傷則邪有可乘之機(jī)?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”。情志與氣機(jī)之間互相影響，情志失調(diào)可致機(jī)體氣機(jī)郁滯，進(jìn)而使機(jī)體精、氣、血運(yùn)行不暢，最終不能為情志活動(dòng)提供正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致疾病發(fā)生[10]?！鹅`樞·百病始生》曰：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，說(shuō)明情志失調(diào)日久不解，則易產(chǎn)生各種“積”證，損傷人體，終致疾病。宋代陳無(wú)擇認(rèn)為：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也”。這些論述都揭示了情志與臟腑、情志與氣機(jī)之間的關(guān)系，闡述了情志致病之機(jī)。

2 情志致乳腺癌之機(jī)

在正常生理狀態(tài)下，情志與機(jī)體生理功能可達(dá)到相輔相成、協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)，若打破它們之間的平衡狀態(tài)，則易導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。

“乳腺癌”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詞匯，但在中醫(yī)古籍中常見(jiàn)“乳巖”“翻花巖”“乳發(fā)”“乳石癰”等相關(guān)論述?！叭閹r”之名首見(jiàn)于南宋陳自明《婦人大全良方》：“若初起，內(nèi)結(jié)小核……名曰乳巖，為難療”[11]。乳巖屬于中醫(yī)“積聚”的范疇，與情志的關(guān)系緊密。情志是乳巖的發(fā)病因素之一，亦是乳巖的病理產(chǎn)物。眾多醫(yī)家在對(duì)乳巖的診治過(guò)程中，都認(rèn)識(shí)到情志在乳巖中的重要性，傅山在《青囊秘訣》中明確提出：“乳巖性情多疑忌……忿怒所釀，失于調(diào)理，憂郁所積，而濃味釀成，致陽(yáng)明血騰沸，厥陰氣不行，故孔竅不通，形成堅(jiān)核，狀如棋子”，他認(rèn)為情志失調(diào)是導(dǎo)致乳巖發(fā)生的重要因素，情志憂郁郁滯、忿怒所釀，厥陰不暢，陽(yáng)明亢進(jìn)而成乳巖[12]。明代張覺(jué)人在《外科十三方考》中提到：“乳巖則因七情氣郁而成”；《金匱翼·積聚統(tǒng)論》曾載：“但凡多憂善思，且長(zhǎng)期無(wú)法化解者，?；即思病?；《醫(yī)略存真》：“乳巖乃七情致傷之癥，以憂思郁怒，氣積肝胃而成。氣滯于經(jīng)則脈絡(luò)不通，血亦隨之凝泣，郁久化火，腫堅(jiān)掣痛”；《外科正宗》[13]云：“乳巖由于憂思郁結(jié)，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)阻塞，結(jié)積成核”；《瘍科生得集》曰：“大乳巖之起也，由于憂郁思慮，積想在心，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)阻塞結(jié)積成核”；《外科全生集》：“初起乳中生一小塊，不痛不癢，癥與瘰疬惡核相若，是陰寒結(jié)痰，此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”?！动兛菩牡眉け嫒轳比樘等閹r論》中謂：“夫乳崴之起也，由于憂郁思慮積想在心，所愿不遂，脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)痞塞，結(jié)聚成核”。這些古籍均揭示了情志與乳巖關(guān)系密切，不容忽視。

若機(jī)體長(zhǎng)久處于郁悶不舒、焦慮煩躁、思慮過(guò)度等不良情志刺激中，而且不能及時(shí)消除這些影響，則易使邪氣長(zhǎng)久伏于人體，進(jìn)而影響機(jī)體氣機(jī)、陰陽(yáng)、氣血的正常功能，最終導(dǎo)致乳巖的發(fā)生[14]。情志失調(diào)，使機(jī)體氣機(jī)逆亂郁滯，導(dǎo)致全身精氣血運(yùn)行不暢，無(wú)法濡養(yǎng)乳房，乳房失養(yǎng)虧虛、陰陽(yáng)失和，則易導(dǎo)致痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物的堆積。若長(zhǎng)期情志失調(diào)得不到改善、病理產(chǎn)物無(wú)力排除，則終致病機(jī)變化，造成乳巖的發(fā)生；經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行之通路，足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)聯(lián)絡(luò)于乳絡(luò)，情志失調(diào)，則經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行受累，經(jīng)絡(luò)阻滯，病理產(chǎn)物郁滯日久化而為巖。婦女以血為本，以氣為用，氣血流通則情志順暢；情志舒暢則不會(huì)影響氣血的運(yùn)行。因此對(duì)于乳巖患者需要保持氣血與情志之間的動(dòng)態(tài)平衡。《外證醫(yī)案匯編》謂：“若治乳從一氣字著筆，無(wú)論虛實(shí)新久，各方之中挾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通，自然壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅(jiān)者易軟”，唐漢鈞教授認(rèn)為，乳腺癌病機(jī)屬正虛邪滯，本病的根本在于正虛，情志刺激則是重要的致病因素，外邪侵?jǐn)_是本病的轉(zhuǎn)化因素[15]。

負(fù)面情志與乳巖互相影響，因此不能僅僅局限于抗癌、抑癌，更應(yīng)關(guān)注情志因素在乳腺癌中的重要性，將調(diào)控情志置于重要地位，這對(duì)臨床預(yù)防與治療乳腺癌有長(zhǎng)遠(yuǎn)而深刻的影響。

情志致乳腺癌現(xiàn)代研究及對(duì)預(yù)后影響

情志會(huì)影響乳腺癌患者的預(yù)后。若長(zhǎng)期存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，會(huì)使機(jī)體處于慢性應(yīng)激狀態(tài)中，進(jìn)而明顯降低機(jī)體免疫識(shí)別與免疫監(jiān)視的能力，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使得乳腺癌患者預(yù)后不良。

乳腺癌不僅是一種身體的創(chuàng)傷，亦是一種精神打擊。情志與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系，可能與以下因素有關(guān)：①乳腺癌患者手術(shù)、放化療后導(dǎo)致形體與外貌的改變，在一定程度上會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低其社會(huì)適應(yīng)能力；②患病后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者帶來(lái)巨大壓力；③對(duì)患癌后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與死亡的恐懼，使患者處于長(zhǎng)期的精神緊張狀態(tài)；④放化療及抗癌藥物的副作用，加重患者身體的不適，容易產(chǎn)生各種負(fù)面情緒問(wèn)題。許多研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的預(yù)后與其腫瘤內(nèi)免疫狀態(tài)有關(guān)[16]。情志因素影響乳腺癌患者的內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫系統(tǒng)的功能，產(chǎn)生一系列的生理或病理變化，加速乳腺癌的進(jìn)展，影響預(yù)后。長(zhǎng)期負(fù)面情志因素刺激，會(huì)增加乳腺癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率，影響乳腺癌和預(yù)后[17]。負(fù)面情志刺激會(huì)擾亂自主神經(jīng)功能，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌。免疫細(xì)胞中細(xì)胞毒性T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、肥大細(xì)胞等都與乳腺癌的預(yù)后息息相關(guān)，不良情志刺激影響免疫細(xì)胞的活性，最終降低人體免疫功能，導(dǎo)致腫瘤形成、免疫逃逸。腫瘤細(xì)胞會(huì)自動(dòng)釋放免疫抑制性細(xì)胞、細(xì)胞因子及肽段到腫瘤微環(huán)境以及外周血中，通過(guò)激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)分泌腎上腺素皮質(zhì)酮，降低NK細(xì)胞的活性，最終削弱患者的免疫監(jiān)督能力。[18]。乳腺癌預(yù)后與免疫微環(huán)境亦相關(guān)，糖皮質(zhì)激素會(huì)降低自然殺傷細(xì)胞的活性，造成腫瘤微環(huán)境免疫紊亂，增加促存活和促轉(zhuǎn)移分子表達(dá)，使得腫瘤細(xì)胞得以存活和加快轉(zhuǎn)移，這明顯影響乳腺癌患者的預(yù)后。

臨床治療

1 調(diào)暢情志

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“形神合一”的整體觀念，人與自然是一體，人與社會(huì)環(huán)境也是一體，治療乳腺癌等腫瘤疾病不能單治人的“病”，更重要的是治病的“人”，而情志因素又是影響“人”患病與治病的重要因素之一。情志因素不僅會(huì)導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，亦是乳腺癌的病理產(chǎn)物，二者互為因果，相互影響。因此合理調(diào)暢情志，不僅能預(yù)防乳腺癌的發(fā)生，還能在一定程度上延緩乳腺癌的進(jìn)展。《素問(wèn)·移精變氣論篇》有云:“余聞古之治病，惟其移精變氣”，因此及時(shí)調(diào)暢情志，保持樂(lè)觀的情志精神狀態(tài)，做到“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守”。陳實(shí)功在《外科正宗》中提到：“凡犯此者，百人必百死，清心靜養(yǎng)，無(wú)掛無(wú)礙，服藥調(diào)理，尚可茍延歲月”。說(shuō)明乳腺癌患者注意調(diào)暢情志，能延長(zhǎng)生存期。

從經(jīng)絡(luò)看來(lái)，乳房為陽(yáng)明胃所主，而乳頭為厥陰肝所屬。情緒與機(jī)體內(nèi)臟密切相關(guān)，若情志抑郁則致肝氣不疏，久積成乳巖。肝在志為怒，肝主疏泄，肝調(diào)暢氣機(jī)與情志，使乳房氣血通達(dá)流暢。周仲瑛認(rèn)為，倘若肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣不化津，津聚為痰，血脈不利，因此首要疏肝。情志活動(dòng)以氣血為要，而乳房亦需要?dú)庋︷B(yǎng)，情志不暢則可致氣血失和，氣血無(wú)法濡養(yǎng)乳絡(luò)而成乳巖。因此不可忽視疏肝理氣、調(diào)暢情志對(duì)于乳腺癌患者預(yù)防與治療的作用。

臨床常用甘麥大棗湯、朱砂安神丸、加味逍遙散，柴胡加龍骨牡蠣湯、癲狂湯、血府逐瘀湯等治療乳腺癌伴發(fā)的抑郁狀態(tài)，療效也得到證實(shí)。非藥物療法有以情勝情、轉(zhuǎn)移注意力、開(kāi)導(dǎo)法、正念減壓療法、認(rèn)知行為療法、形體鍛煉的方式調(diào)暢乳腺癌患者的情志，亦常常獲效。

2 治未病思想

“治未病”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”；《素問(wèn)·刺熱》曰：“肝熱病者左頰先赤……病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病”；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中記載：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，歷代醫(yī)者都重視“治未病”在疾病診治與預(yù)防調(diào)護(hù)中的重要性，并將此作為臨床治療疾病的原則之一。

“治未病”可概括為未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)三個(gè)方面。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，可以將已病早治增加到“治未病”的范疇中。著眼于情志致乳巖，并調(diào)乳巖之情志，對(duì)于即成乳巖者（即乳巖確診前的危險(xiǎn)狀態(tài)）和已成乳巖者及乳巖恢復(fù)者均有醫(yī)學(xué)意義。因此情志因素在乳巖“治未病”的調(diào)治中意義非凡。

“未病”指為疾病前的狀態(tài)或者已經(jīng)具有某種疾病將發(fā)的征兆[19]。未病先防，及時(shí)止損可以防止“未病”轉(zhuǎn)化為“已病”，將乳巖扼殺于萌芽期。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”“法于陰陽(yáng)，合于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。形神合一，保持情志順暢，定期進(jìn)行乳腺癌防癌篩查并避免致乳巖之各項(xiàng)病因，也是正中“未病先防”之義。

隨著現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“已病早治”的觀念已經(jīng)深入到各種疾病的治療中。乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，能夠有效降低乳腺癌的發(fā)病率與死亡率。與晚期乳腺癌相比，早期治療效果更好且生存幾率更高。早期調(diào)暢情志可以使機(jī)體氣血與經(jīng)絡(luò)通暢，避免痰、瘀、熱毒等病理產(chǎn)物的積聚，正如朱丹溪《丹溪心法》云：“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”，由此可見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的“預(yù)兆”并在疾病早期及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)于乳巖的治療及轉(zhuǎn)歸預(yù)后是至關(guān)重要的。

“既病防變”可以理解為預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，是乳腺癌長(zhǎng)期康復(fù)治療與監(jiān)測(cè)病情的重要一環(huán)。《金匱要略》中指出了“既病防變”的原則?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足是乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的決定因素，情志因素亦是乳腺癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)不能忽略的重要因素[20]。影響腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的因素包括免疫反應(yīng)與內(nèi)分泌，而負(fù)面情志可以影響機(jī)體的免疫及內(nèi)分泌功能，影響機(jī)體自律神經(jīng)的正常運(yùn)作，削弱乳腺癌患者的機(jī)體免疫能力，增加激素的分泌。情志與健康相關(guān)聯(lián)的物質(zhì)基礎(chǔ)主要與體內(nèi)NK細(xì)胞相關(guān)，因此避免情志因素刺激對(duì)于乳腺癌的“既病防變”十分重要[21]。

情志因素影響疾病的治療和預(yù)后，正如《素問(wèn)·湯液醪醴論》篇云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。今精壞神去……榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”，情志因素同樣會(huì)影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量及生存率?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“乳巖……更清心靜養(yǎng)，庶可茍延歲月”。因此，做好“瘥后防復(fù)”亦是提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量與生存率，降低死亡率的重要舉措！

在未病前避免情緒郁久、已病時(shí)及時(shí)調(diào)暢情志并早期治療及預(yù)防傳變，愈后注意情志的調(diào)護(hù)，對(duì)于乳腺癌的預(yù)防與治療有重要意義。

小 結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，乳腺癌與情志因素的關(guān)系越來(lái)越得到重視?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)面情志因素會(huì)影響人體的內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫系統(tǒng)，最終增加腫瘤疾病的發(fā)生幾率及轉(zhuǎn)移幾率，影響其預(yù)后，危害甚大。

從中醫(yī)而論，乳巖本虛標(biāo)實(shí)，情志因素既是其致病因素，亦是其病理產(chǎn)物，要正確認(rèn)識(shí)乳巖與情志因素之間的微妙關(guān)系，在治療中注重調(diào)暢情志，在防治中注意“治未病”原則。對(duì)于乳巖患者既要做到預(yù)防，又要更好的做到治療，從而“恬淡虛無(wú)”“形神合一”。將中醫(yī)情志理論與乳巖的防治相結(jié)合是值得繼續(xù)探討的問(wèn)題。