葉子，劉培民，于志紅

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450046

2 河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 河南鄭州 450002

食管癌是一種原發(fā)于食管的常見消化道腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心發(fā)布，2018年全球食管癌新病例數(shù)量排名第七，死亡率為第六高[1]。因其早期癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時已是晚期；加之食管黏膜下有豐富的血管和淋巴管，易復發(fā)轉(zhuǎn)移，致使晚期食管癌患者占比高。雖化療、放療、免疫治療、靶向治療療效顯著，但5年生存率僅為0.9%[2]。

中醫(yī)認為，食管癌為機體氣血津液功能失和、運行失常，導致痰氣瘀互結(jié)發(fā)病。中醫(yī)作為食管癌的主要治療手段之一，在整體觀念的指導下，利用不同方法作用于腫瘤發(fā)生和發(fā)展的許多環(huán)節(jié)，可改善食管癌患者的臨床癥狀、減少并發(fā)癥和繼發(fā)癥的發(fā)生。晚期食管癌病機本質(zhì)為脾腎陽衰，故治宜溫陽扶正，并可結(jié)合放化療降低毒副反應以提高療效、改善機體內(nèi)部環(huán)境、并調(diào)整免疫、防止腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，達到提高生活質(zhì)量延長生存期的目的。本文立足脾腎，從“溫陽扶正”論治晚期食管癌作出以下論述。

歷代醫(yī)家對食管癌的認識

1 食管癌病因病機認識

食管癌根據(jù)其癥狀、體征及特點，可參照中醫(yī)“噎膈”辨治，主要表現(xiàn)為吞咽時哽塞、進食困難或食入即吐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言其為“風、癆、鼓、膈”四大頑疾之一。噎膈的病因眾說紛紜：《內(nèi)經(jīng)》認為“喜怒不適，食飲不節(jié)，寒溫不時”可發(fā)為本??；《通評虛實論篇》中“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”又認為與情志有關(guān)；《醫(yī)貫·噎膈》中提到“惟男子年高者有之，少無噎膈”，說明噎膈發(fā)病與久病年老有很大關(guān)系，年老者大多腎衰，精血不充，食管退化，后為此病。承前所述，噎膈的發(fā)生與飲食、情志、年老或久病有關(guān)。

關(guān)于噎膈的病機，歷代醫(yī)家也有不同的看法：《醫(yī)學心悟》認為噎膈為“燥證”，與人體津液密切相關(guān)；《局方發(fā)揮》中提到“血液俱耗，胃脘干槁”強調(diào)了津液耗損導致胃脘食管營養(yǎng)缺失，熱結(jié)津虧；《景岳全書·噎膈》曰：“惟中衰耗傷者多有之”，主張陽氣衰弱為主者更易得??；《臨證指南醫(yī)案》中說“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣?！笨偟膩碚f，其病機不外乎痰氣瘀三者相互搏結(jié)，阻塞食管胃脘通道，久則脾胃生化乏源、津虧血枯，腎精耗傷、更損先天之本。

近現(xiàn)代的中醫(yī)大師們對食管癌的病因病機也有了更豐富的研究。張錫純認為[3]其主要病機為中氣衰弱，脾胃功能障礙，血瘀痰凝，結(jié)為贅瘤。國醫(yī)大師徐景藩[4]提出“噎乃膈之漸”，指出本病最初以氣郁痰凝為主，久則瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通，陰陽互結(jié)而引起噎膈；食管癌是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，由情志、飲食失調(diào)等因素長期影響脾胃而致。趙梅梅等[5]認為肝主疏泄功能失調(diào)是食管癌發(fā)生的主要原因，肝脾不調(diào)則是誘發(fā)食管癌的關(guān)鍵，津液代謝障礙是食管癌氣滯、痰濁、血瘀三大病理因素形成的重要因素，加之飲食不節(jié)，脾胃不足，氣機凝滯，津液疏泄障礙而水停，氣滯痰凝，形成瘀血，致成痰瘀互結(jié)，噎膈形成。劉沈林教授[6]認為食管與胃相連，為胃氣所主，以通降為順。沈舒文教授[7]也認為食管為胃氣所主，胃陰不足使食管干枯澀滯。劉延慶教授認為[8]食管癌為本虛標實之病，其中以正氣虛為本，痰氣瘀為標。張代釗教授認為食管癌[9]氣虛是根本，加上血虛陰虛，最終氣血雙虧。周仲英[10]提出“癌毒”這一概念并認為是食管癌發(fā)病的根本原因，其中分為兩種分別是“結(jié)毒”和“流毒”，一些病理產(chǎn)物如痰和瘀相互交融形成原發(fā)灶，再通過全身經(jīng)絡(luò)氣血轉(zhuǎn)移形成轉(zhuǎn)移灶。程海波[11]也認為與癌毒離不開關(guān)系，并提出腫瘤轉(zhuǎn)移的基本病機和根本原因是氣虛和癌毒，其中癌毒流注具有特定的通道、載體及規(guī)律性。此外，飲食過熱，飲酒過多，食物發(fā)霉變質(zhì)，也會損害食管的脈絡(luò)，而且會引起胃氣損傷，造成噎膈。由此，痰濁、氣虛、血瘀、癌毒、火邪、燥邪為主要致病因素，脾、腎功能失調(diào)是其發(fā)病的關(guān)鍵。

2 食管癌治法

在治療方面，有提倡攻法，亦有提倡補法或攻補兼施者?！秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)用攻法去散之削之，但應有度，“衰其大半而止”正是此意。《醫(yī)宗必讀·積聚》中辨證積聚應分初、中、末三期而攻法各異，初期任受攻，中者任受且攻且補，末者任受補。張仲景加入補法，創(chuàng)以攻為補，攻中寓補，比如《金匱要略》中用大黃蟄蟲丸以緩中補虛，還有鱉甲煎丸等等。《景岳全書》主張噎膈治療的關(guān)鍵是溫脾陽，滋肝腎，扶正固本。總之，各家均認為治療噎膈有標實之征，但也不能擅自濫用攻法，即使分為初、中、末三期，也要在祛邪的同時不忘扶正、使扶正祛邪兼顧。

晚期食管癌本質(zhì)為“脾腎陽衰”

1 正氣與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系

食管癌的發(fā)生與人體正氣虛實緊密相聯(lián)，伴隨年齡的增長，氣血陰陽俱虛，正氣逐虛，臟腑功能漸微，抵御外邪能力下降，此時易受六淫邪毒侵害；還會由于臟腑功能衰退，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等一系列病理變化。內(nèi)外二因結(jié)合，食管癌發(fā)病，并隨正氣的進一步耗傷而日見發(fā)展甚至轉(zhuǎn)移。正勝則腫瘤趨向穩(wěn)定或向愈，邪勝則播散和轉(zhuǎn)移，扶正的重要性不言而喻，如《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在祛邪的要及時顧護正氣，避免體質(zhì)更衰微，壓制腫瘤的擴散和發(fā)展。所以，在病程治療和預后鞏固中，應增強扶正以提高患者自身免疫，使機體內(nèi)環(huán)境逐漸趨于平衡逐漸穩(wěn)定[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，盡管腫瘤具有致癌性，導致細胞變化和增殖，但免疫系統(tǒng)具有監(jiān)視功能，通常可以抑制腫瘤細胞的增殖[13]。如果身體孱弱，免疫功能失調(diào)，就會失去正常的監(jiān)視功能，從而引起腫瘤發(fā)生，但腫瘤分泌的因子會進一步抑制免疫功能，如此循環(huán)，使腫瘤避免免疫監(jiān)測機體術(shù)后的修復功能，進一步發(fā)展、轉(zhuǎn)移。故免疫功能低下是腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵，而外源性致癌因子是促進腫瘤生長的外部條件，即正氣虛則腫瘤發(fā)[14]。因此，正氣虛弱是決定腫瘤發(fā)生和發(fā)展的根本原因，扶正補虛抗癌則是治療過程中的重中之重。

2 從脾腎陽衰論證晚期食管癌

從食管癌的發(fā)病機理的演變來看，一旦腫瘤生成，說明邪氣已聚結(jié)成病，正氣已經(jīng)被損害，隨著腫瘤的不斷發(fā)展，正氣日漸受損，所謂“邪長正消”，降低了患者的抵抗力和防御能力，使病邪進一步惡化。而晚期食管癌治療又以化療和放療為主，常受藥毒損傷，導致骨髓精氣受損、腎虛精衰、脾胃運化失調(diào)、髓海虧虛進而血液再造困難，多屬于正氣虛衰證，治療主要在于益氣扶正固本，培補先后天之精氣，扶助人身之正氣。以扶正為根本，充分調(diào)動身體能動性，使正氣旺盛，抗病能力增強，經(jīng)絡(luò)、血脈、氣機、水道暢通，氣血津液生化活躍，氣機有序升降，有利于正氣恢復，進而穩(wěn)定病情。因此當疾病發(fā)展到中晚期時，應以顧護正氣為主，兼以祛邪，在消散邪氣的同時恢復人體之正氣。

3 晚期食管癌治宜溫陽扶正

本病進入晚期階段，往往正氣衰敗，陰液大傷，形體消瘦，轉(zhuǎn)為正氣虛衰即脾腎陽衰證，所以在治療食管癌晚期時，大法當以脾腎為主?！毒霸廊珪分嘘U明，是謂脾主運化，脾之大絡(luò)布于胸膈，腎主津液，腎之氣化不外乎二陰，故上焦之噎膈，其責在脾；下焦之閉結(jié)，其責在腎。治脾者宜從溫養(yǎng)，治腎者宜從滋潤。食管癌的病因不外乎憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，而憂思過度會導致氣結(jié)影響施化，酒色過度導致耗傷陰液，甚則精血枯涸，氣行不順所以噎膈病于上，精血枯涸則燥結(jié)病于下。而人之臟氣中脾主運化，腎為水火之宅化生之本，食管癌患者飲食水飲停于胸膈，或者大便燥結(jié)不通，這些癥狀的產(chǎn)生都離不開脾腎的運化，一定程度來說，病在上者歸于脾，病在下者歸于腎。過去長期飲酒或進食受熱刺激，日積月累，胃脘逐漸干槁發(fā)展為噎膈，又正值且精衰，食管癌毒日益擴展，元氣進一步耗竭，由實轉(zhuǎn)虛，所以本病晚期，當責之脾腎，以扶正安內(nèi)為主，兼以溫補脾腎顧護津液。

溫陽扶正用于晚期食管癌的治療

1 溫陽扶正指導中醫(yī)藥應用

1.1 中藥治療晚期食管癌 食管癌病期發(fā)展，往往由實轉(zhuǎn)虛，即晚期食管癌基本為正氣虛衰脾腎陽衰，臨床處方常以溫陽扶正、扶正補虛為本，以活血化瘀、清熱解毒為標，緊扣本虛標實的病機主線，故治法亦從以下四個方面入手: ①清養(yǎng)肺胃：幾乎所有食管癌患者均經(jīng)過化療，身體機能平衡紊亂，陰津遭受嚴重虧損，毛發(fā)肌膚干枯，口渴喜飲，此時滋陰生津尤為重要，常用沙參、麥冬、玉竹、石斛、知母、百合等；②補氣益脾：病情持續(xù)發(fā)展，陰損及陽，陽氣衰敗，加上飲食中無法受納運化導致津液無權(quán)輸布，故飲食難下，精神不振。此階段可以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補脾運脾，并輔以半夏、陳皮、生姜等和胃降逆；③滋補肝腎：患者后期常見肝腎陰虛，表現(xiàn)為腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥，盜汗乏力等，通常用熟地、山萸肉、丹皮、黃精、炙龜板等，更有挾郁者，以逍遙散類方配以治療；④溫補脾腎：長期飲食不下，脾腎俱敗，甚至發(fā)展為氣虛陽微，可用當歸、枸杞滋腎陰，鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽。總的治療需要根據(jù)具體病情，有所側(cè)重的結(jié)合應用。通過臨床研究，探究出中醫(yī)扶正法能明顯提高晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量[15]，還可增強免疫，同時抑制癌細胞生長，控制癌細胞浸潤和轉(zhuǎn)移[16]，還有進一步研究表明，中醫(yī)扶正方法具有預防惡性腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立作用[17]。

在補氣養(yǎng)血，或滋陰、固本的同時應在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上配伍使用藥物，斷不可一味堆砌解毒抗癌藥，以免傷礙脾胃?！镀⑽刚摗费裕骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！睙o論何病，皆與脾胃相關(guān)，須重視脾胃、以扶土培中為要。腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，簡言之就是腫瘤過度耗損人體正氣的過程，所以在晚期食管癌的治療中應兼顧保護脾胃，保證“中焦受氣取汁”功能和藥物的正常運化吸收，調(diào)理脾胃，補氣養(yǎng)血，胃氣得存，挾以攻邪，其病易愈，不易變生他證。脾胃作為土臟，中央土以灌四傍，脾氣寓于五臟中，五臟之氣又存脾臟內(nèi)，故臨證中應審因論治，在治療的任何階段都應遵循早不傷胃氣、中期護胃氣、晚期保胃氣的原則[18]。對于邪實的性質(zhì)，也應辨氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之不同，分別施以理氣活血、軟堅散結(jié)之法，同時，應避免濫用化瘀破血類中藥，以免過度耗氣加重氣虛，引起出血或轉(zhuǎn)移。補益時要注意久病入絡(luò)、痰毒濕熱內(nèi)生，多合并內(nèi)生五邪，故應避免應用峻補之藥，以防補壅助邪，同時合理應用活血化瘀、祛濕化痰、清熱解毒等攻邪之法，使補而不滯。

1.2 針灸治療晚期食管癌 針灸可以作為一種輔助治療的手段可以改善食管癌患者病情，通過調(diào)節(jié)全身氣血，改善消化，增加食管蠕動，緩解食管癌患者的梗噎癥狀[19]。比如選取上腹部的巨闕、上脘、中脘來調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，并配伍血海、大椎增強免疫力和抵抗力。也可采用心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)，脾絡(luò)之公孫穴，督脈的至陽穴，任脈的膻中、止嘔、天突，促進全身氣血流通和食管運動，緩解進食困難等食管癌相關(guān)癥狀。還可給予足三里針刺或艾灸以治療食管癌，針刺足三里穴可通綜合調(diào)節(jié)神經(jīng)反射或神經(jīng)體液活動，實現(xiàn)對食管運動的雙向調(diào)節(jié)功能[20]，同時配伍肝俞、脾俞、腎俞針刺以調(diào)理肝脾，補益氣血。目前臨床上較為常用的還有穴位照射法，將傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代高科技相結(jié)合，以膻中、巨厥、膈俞、中脘、足三里為主穴，并隨證加減取穴，利用光輻射能作用于穴位以治療。南宋洪邁《夷堅志》丁卷就有在腹部鋪艾于日光下照射的灸法記載。該治法通過溫煦并刺激人體表面穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導，補充正氣，刺激和調(diào)動人體抗病力，起到促進扶正祛邪回陽培本的作用。無論是針灸還是穴位照射，都是以外在手段刺激人體自身的恢復，通過結(jié)合中醫(yī)扶正治療晚期食管癌，經(jīng)過全身經(jīng)絡(luò)傳導，來調(diào)整臟腑氣血，達到扶正的目的。

2 溫陽扶正法聯(lián)合食管癌放化療

化療是一種較為激烈的治療手段，化療藥不僅能有效消滅腫瘤細胞，也容易損害正常細胞，在臨床化療的同時或化療后，使用扶正中藥可以有效幫助減少化療副作用[21]?；熕幬镒鳛橐环N細胞毒藥物有以下較為典型的副作用：消化系統(tǒng)反應如惡心、嘔吐、腹瀉和便秘；骨髓抑制如白細胞和血小板減少；可逆性脫發(fā)；肝腎功能損害等。中醫(yī)認為化療對脾胃的損害是最直接、最常見的，化療患者經(jīng)常惡心、嘔吐，進而身體更加虛弱，身體機能不全，加速免疫功能下降，從某方面來說阻礙了疾病治療和身體康復。所以“扶正補虛”尤為重要，使氣血生化有源，這將有助于增強免疫力，同時也可預防和減輕化療的毒副作用，能明顯改善不良反應，減輕化療引起的疼痛，提高生存質(zhì)量，改善骨髓造血和提高化療完成率。

中醫(yī)藥在改善放射治療的不良反應和提高治療效果方面具有獨特的優(yōu)勢[22]，在中醫(yī)辨證施治指導下，因癥施治，同時配合膳食管理，修復已受損或?qū)⒁∽兊慕M織細胞。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，放療如同“火邪”一樣，其性炎上，易傷津耗氣，一定程度上加重了晚期食管癌患者的日常癥狀。在放療過程中，常與中藥配合，促進氣血養(yǎng)陰，活血化瘀，匡扶正氣，不僅提高放療的效果，還可以預防放射性肺炎發(fā)生，促進后續(xù)放療后的康復。

放化療作為一把雙刃劍，它可以快速有效地抑制癌細胞，但它又會對已經(jīng)受損的病人造成損害。中醫(yī)中藥能有效減輕放化療的危害，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間，與藥物共同協(xié)作抗癌，使患者可以更加順利平穩(wěn)地完成放化療。

結(jié) 語

雖然食管癌起源于食管，但實際上是一種全身性疾病。中醫(yī)中藥對治療食管癌有充分的理論支撐與經(jīng)驗總結(jié)，辨證治療立足整體，強調(diào)脾腎兩臟，采用扶正的思想，對改善患者局部癥狀和全身癥狀都具有重要作用，標本兼顧，療效顯著。對于晚期食管癌患者來說，溫陽扶正是關(guān)鍵且不可缺少的治療步驟，可以彌補并豐盈手術(shù)和放化療的不足，減少手術(shù)并發(fā)癥，并且已在多年臨床應用中展現(xiàn)出明顯的減毒增效作用，提高遠期療效，減少腫瘤復發(fā)，進而延長生命，共同推進晚期食管癌綜合治療。