尹聰，趙昶潞，高繼寧，陳穎，李紅，趙倩，胡超娜

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030024

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的臨床表現(xiàn)以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主，因其發(fā)病率高、危害大、起病隱匿，從而成為威脅人們健康的主要疾病之一。PNS可歸于祖國醫(yī)學(xué)中的“水腫”“風(fēng)水”“腎風(fēng)”等范疇[1]。有關(guān)研究表明，中醫(yī)中藥的聯(lián)合干預(yù)治療，在提高臨床療效、減少24h尿蛋白定量、升高血漿蛋白、降低血脂、減少不良反應(yīng)及降低復(fù)發(fā)率等方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療[2]。若能合理運(yùn)用中醫(yī)理論辨清該病病機(jī)，再結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)PNS的研究來指導(dǎo)臨床用藥，如此兩擅其功，以達(dá)提升療效之旨。

高繼寧教授是山西省名中醫(yī)，國家中醫(yī)管理局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。從事腎病的臨床與科研工作40余年，臨證經(jīng)驗(yàn)宏豐，療效有口皆碑。對(duì)于PNS，高師認(rèn)為其病機(jī)以脾虧虛為本，濕熱瘀互阻為標(biāo)。至于其病位，高師以脾腎為主，重視先后天兩本，進(jìn)而達(dá)到五臟同調(diào)[3]的效果。高師對(duì)于PNS的治療，常重視補(bǔ)虛與瀉濁同用。筆者有幸侍診高師左右，現(xiàn)將高師治療原發(fā)性腎病綜合征的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

治療思路

1 病證結(jié)合，明乎因機(jī)癥治

高師在日常診療中強(qiáng)調(diào)PNS的治法當(dāng)以辨病為先，辨證為主，病證結(jié)合，方能有的放矢。PNS在臨床表現(xiàn)上接近中醫(yī)的風(fēng)水，風(fēng)水始見于《素問.水熱穴論》:“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”[4]?？梢娫摬∨R床表現(xiàn)主要以水腫為主，然水腫之治，病性有陽水、陰水之分，部位有上下之別。見陽水者，高師喜用《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[5]當(dāng)中的防己黃芪湯作為基礎(chǔ)方，配合五苓散、五皮飲，三方合用。對(duì)于按之沒指的凹陷性水腫常有一劑知，二劑已之效。若遇陰水水腫，按之如泥膏者，高師常用實(shí)脾飲化裁，常獲良效。臨床上除水腫外，往往還伴隨有一些其他的兼癥，諸如乏力、口干、腰酸、腿軟等。高師認(rèn)為臨床表現(xiàn)雖多，治療上要善于抓取主要矛盾，正所謂“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”[6]這些兼癥皆是由大量蛋白尿所致體內(nèi)精微外泄，臟腑氣化失常所致；如乏力，是精微外泄于體外之后，內(nèi)在臟腑缺少滋養(yǎng)，脾精有虧則四末不榮，腎精有損則腰府失養(yǎng)。咽喉失于滋潤則口干，如此種種不一而足，皆由乎低蛋白血癥之因也。高師臨證時(shí)總以補(bǔ)脾益腎活血利濕為治療大法，執(zhí)簡御繁，以應(yīng)無窮之變。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，不拘癥狀變化

高師在該病的治療過程中，在關(guān)注患者癥狀的變化的同時(shí)亦頗重視其內(nèi)在病機(jī)的辨析，高師認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征在病機(jī)上是以脾腎衰敗為本，濕瘀互阻為標(biāo)，處方以益氣活血，清熱利濕八字為要，然而由于患者體質(zhì)的差異，以及時(shí)令、地域的影響，臨床上該病的癥狀表現(xiàn)往往繁復(fù)萬千。然諸多癥狀皆可由相對(duì)應(yīng)的病機(jī)一線貫穿，譬如水腫、少尿、腰困、乏力皆因脾腎衰而作也。生理過程中，脾為太陰濕土[7]，可運(yùn)化水濕精微奉養(yǎng)周身而為后天之本，腎為少陰君火，可藉三焦為媒介，運(yùn)輸元?dú)庥谥苌?，生生不息而為先天之本。高師處方極為重視脾腎二臟，若正常的生理過程遭到破壞，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生代謝廢物，諸如水濕、瘀血等，待其成為病理產(chǎn)物后反過來會(huì)影響機(jī)體氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。水濕內(nèi)?？勺杞?jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則痛作焉。瘀血可影響水液輸布，即《金匱要略》所言“血不利則為水”[8]，腎病病程纏綿，久病入絡(luò)者誠多，久病致瘀者亦不少。補(bǔ)益脾腎，氣足則固攝有權(quán)，精微不泄。同時(shí)氣行則血行，瘀血自消，氣行則水行，水濕自調(diào)。據(jù)“腰以下腫，當(dāng)利其小便”[9]之論，在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)佐以活血利水之品，如丹參、牛膝等之藥，常能提高療效。

3 方癥相應(yīng)，重在有效組合

高師在長期的臨床實(shí)踐中摸索出了一些特異性的方癥組合，臨床使用療效確切。高師常用幾組對(duì)藥與角藥來針對(duì)一些固定的癥狀，在消蛋白方面，高師運(yùn)用黃芪配合山藥補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)氣升陽以固精微外泄，則蛋白自消。針對(duì)濕熱為主而致蛋白尿難消者，高師喜用白茅根、石韋共用[10]，利尿通淋，清熱利濕以消蛋白。若遇頑固性的蛋白尿，高師則用蟲類藥，搜風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀消蛋白，如水蛭、地龍藥對(duì)[11]。針對(duì)腎虛所產(chǎn)生的兼證，如針對(duì)腰痛患者常用杜仲、續(xù)斷藥對(duì)合用，杜仲通督脈而強(qiáng)腰，續(xù)斷補(bǔ)肝腎而壯筋骨。蓋濕邪屬土而腎屬水，據(jù)五行相傳之理，濕邪常附著于腰部而致腰酸困，濕性趨下而生腿軟之癥，此對(duì)藥組合恰能切中病機(jī)，對(duì)癥施治。又如針對(duì)失眠，高師喜用酸棗仁、生龍骨、生牡蠣這三味藥構(gòu)成一組角藥來治療，PNS患者常因腎水失滋而致心神亢動(dòng)，心悸之人誠多，盜汗之人亦不少，蓋汗為心之液，“陽加陰之謂汗”，酸棗仁滋補(bǔ)心血?jiǎng)t心悸可除，生龍骨藉重鎮(zhèn)之力而有安神之效，止悸之能，以其重可鎮(zhèn)怯之故也。生牡蠣咸寒，咸能入腎，寒能收引更添止汗之效，此三者合用，配伍巧妙，于病機(jī)絲絲入扣，臨床療效頗佳。據(jù)法象學(xué)說[12]，蟬蛻輕清入肺經(jīng)，有利咽開音之效，高師常用薄荷、僵蠶等藥清利咽喉來防止疾病內(nèi)傳，達(dá)從咽治腎[13]之功。

4 但師其法，不拘具體方劑

在通讀諸家經(jīng)典之后，高師結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，體悟到確定治療大法的重要性，創(chuàng)出一批高效方劑，如治療原發(fā)性腎病綜合征的“強(qiáng)腎湯”，隨即廣泛用之臨床，獲得了可喜的療效。中醫(yī)歷來有因證立法，隨法遣方之說。對(duì)病機(jī)的精準(zhǔn)把握，有利于辨出準(zhǔn)確的證型，依據(jù)辨出的證型就能確立出治療大法，在大法的在指導(dǎo)作用下，選取相應(yīng)的方劑成為了取效的關(guān)鍵。此時(shí)，不可過于拘泥具體方劑，因每個(gè)方都有其內(nèi)在的病機(jī)，只要符合當(dāng)下治療大法的方劑均可選用。臨床中，PNS患者常因口服激素等陽剛之品而出現(xiàn)陰虛之證，如陰虛風(fēng)動(dòng)之手抖，陰虛陽亢之面色潮紅如醉，此時(shí)不可執(zhí)成方用之，而應(yīng)重新審視治療大法，據(jù)法重新選方，酌加滋陰潛陽之品來照顧兼癥，療效更為穩(wěn)妥。關(guān)于治法與方劑的選擇總以切合病機(jī)，方證相應(yīng)為要[14]。

病案舉例

聶某，男，49歲。2021年5月30日初診。自訴：間斷雙下肢水腫1月余，加重3d。病史：患者于4月21號(hào)無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，尿常規(guī)示：尿蛋白＋＋＋，潛血＋＋＋。后前往太原市中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)腎穿刺活檢診斷為PNS，口服坎地沙坦等行對(duì)癥治療，未使用激素及免疫抑制劑，癥狀未明顯改善，遂就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院高繼寧專家門診。刻下癥：乏力，自汗，雙下肢水腫伴雙腿沉重，腰困，精神一般，納可，眠一般，易醒，盜汗。小便泡沫多，大便 1-2次/d，成形。舌質(zhì)暗紅，苔黃略干，脈沉數(shù)。中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛，濕瘀化熱。治以健脾益腎，活血利濕。方為：黃芪30g，鱉甲20g，地骨皮30g，秦艽15g，浮小麥30g，麻黃根10g ，煅牡蠣30g，蒼術(shù)15g ，生薏苡仁30g ，川牛膝10g ，石韋30g ，金櫻子15g ，青風(fēng)藤15g ，玉米須30g，白茅根30g ，車前子30g ，水蛭9g ，地龍12g，川斷15g，生杜仲15g，生地15g，酸棗仁15g ，生龍骨30g，生牡蠣30g，服法：7劑，1劑/d，早晚飯后水煎溫服。

二診2021年6月7日。服藥后睡眠易醒消失，自汗盜汗均有明顯改善，精神較前好轉(zhuǎn)，乏力、腰困較前改善，雙下肢水腫略有好轉(zhuǎn)，雙腿仍有沉重感，小便泡沫較前減少，大便調(diào)，納可，眠可。舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉數(shù)。予初診方去鱉甲、地骨皮、秦艽、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、續(xù)斷、杜仲、玉米須，加當(dāng)歸15g，麥冬15g，五味子15g，防己15g，豬苓15g，茯苓15g，白花蛇舌草15g。10劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。

三診2021年6月17日。服藥后乏力消失，腰已不困，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，雙腿沉重感明顯緩解，小便仍有少量泡沫，大便可，納可，眠可，余無明顯不適。舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈沉濡。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白＋＋，潛血＋—，鏡檢紅細(xì)胞3個(gè)/HP，血生化：血漿白蛋白24.3 g/L，血尿酸 355.7μmol/L，肌酐：63.1umol/L TG為 3.19 mmol/L，TC 為8.31 mmol/L，LDL-C 為 6.13 mmol/L。予二診方去麥冬、五味子、防己、豬苓、茯苓，加川芎15g，桃仁15g，紅花15g，赤、白芍各15g，草決明15g，絞股藍(lán)15g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

一月后復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白＋—，潛血—，鏡檢紅細(xì)胞0個(gè)/HP。反饋雙下肢水腫消失、小便泡沫尿消失，諸癥皆痊。

按：此患者首診辨為脾腎虧虛，濕瘀化熱證。治以補(bǔ)脾益腎，活血利濕。高師診脈過后，言“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”[15]，可知此乃脾腎虧虛后，水液輸布失調(diào)，濁邪閉塞三焦，脾氣不轉(zhuǎn)，水精不能四布，長此以往則陰液自虧，故有陰虛盜汗之癥，陰虛陽亢而失眠之癥。針對(duì)盜汗，高師用秦艽、鱉甲、地骨皮、生地，即秦艽鱉甲散之方義。針對(duì)失眠，高師用角藥酸棗仁、生龍骨、生牡蠣一同配伍，鎮(zhèn)靜安神則睡眠可安。脾氣不充則肺氣不固，自汗生焉。勞則氣耗，故有乏力之象。針對(duì)此癥，高師用黃芪、煅牡蠣、麻黃根等藥配伍，即牡蠣散的方義，故自汗可止，乏力自除。蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝即四妙散的方義，川牛膝引藥下行，兼導(dǎo)濕邪下行，蒼術(shù)配伍薏苡仁一運(yùn)一散，相得益彰。石韋、白茅根是高師利濕消蛋白的常用配伍，杜仲配伍續(xù)斷為強(qiáng)腰壯骨之藥，用之腰痛自止。水蛭配伍地龍，因蟲類藥有搜風(fēng)通絡(luò)之功，加之腎綜患者長期處于高凝狀態(tài)[16]，需活血通絡(luò)之品方能改善。車前子一味旨在“小腸主液”[17]之理，中醫(yī)有“治濕不理小便非其治也之論”[18]，在此處誠為妙用。另此方暗含利水不傷陰之功，血行則水行之理，足見高師審證之精微。

此患者二診時(shí)，諸癥皆有不同程度的緩解，仍有水腫、腿沉一癥。故減去滋陰潛陽之品，投以利水滲濕之品旨在利濕消腫，防己、黃芪、豬苓、茯苓即防己茯苓湯之方義，另有麥冬配合五味子以達(dá)金水相生之功，兼有防止利水傷陰之弊。三診時(shí)，患者癥狀大幅度改善，佐證了防己茯苓湯治皮水之確切療效。查血生化可知，患者存在高血脂的癥狀，高師用桃仁、紅花、川芎活血以改善腎臟微循環(huán)[19]，以草決明、絞股藍(lán)以降血脂，足見高師學(xué)貫中西，爾后衷中參西之學(xué)術(shù)思想。隨訪時(shí)反饋諸癥皆痊，足見久久為功之效。

討 論

目前PNS治療以糖皮質(zhì)激素結(jié)合免疫抑制劑為主，短期療法值得肯定；然而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者接受治療后骨髓抑制、肝腎毒性等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且復(fù)發(fā)問題較為顯著，故尋求新的治療手段已成了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[20]。根據(jù)PNS的臨床表現(xiàn)，可依照中醫(yī)中的風(fēng)水來進(jìn)行辨證論治。研究表明[21]，這對(duì)于改善患者體質(zhì)、減輕激素帶來的副作用有一定的幫助。高師認(rèn)為該病機(jī)為脾腎兩虛為本，濕熱瘀互結(jié)為標(biāo)，與現(xiàn)代研究表明PNS患者長期處于高凝狀態(tài)[14]有著共同性。治療上秉中醫(yī)歷來“專病用專藥”之論，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究而選擇活血化瘀的藥物，如桃仁、紅花、川芎等，改善了腎臟微循環(huán)[19]，進(jìn)一步提升了治療效果。綜上所述，高師治療PNS用益氣活血，利濕泄?jié)岱ǎ苑兰很蜍邷鳛榛A(chǔ)方針對(duì)主要病機(jī)，佐以自擬經(jīng)驗(yàn)方以及對(duì)藥與角藥的配伍來隨癥加減，用中藥減輕激素的副作用，衷中參西的臨床診療思路，臨床療效確切，為PNS的治療提供了新的思路。