葛紅雨，王忠民

1 天津市北辰區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心 天津 300400

2 天津市北辰醫(yī)院 天津 300400

卵巢放線菌病是婦科臨床誤診率很高的疑難病。本病系卵巢感染放線菌感染引發(fā)，是腹部腫塊、陰道出血、便血、下腹脹痛、四肢乏力、貧血、消瘦、腹瀉、發(fā)熱等癥狀的一組癥候群。該病有些癥狀、體征與惡性腫瘤相近，且為婦科臨床罕見，很容易被誤診，被一些學者稱為“最易誤診的疾病”。王忠民老師對該病有所臨床研究。王老師系天津市中醫(yī)傳承工作室導師，碩士研究生導師，主任醫(yī)師。從醫(yī)40余年，在臨床、科研、教學等方面成就顯著，先后發(fā)表專業(yè)論文179篇，獲得市政府、市科委科研成果獎4項，與他人合撰醫(yī)學專著8部，獨立著書9部，已有39種藥物獲得國家發(fā)明專利，在婦科疑難病臨床研究方面經驗尤為豐富。茲將王老師辨證論治卵巢放線菌病的經驗整理如下，供同道臨證參考。

診斷要點

放線菌為機會性致病菌。卵巢放線菌感染，多繼發(fā)于腸道，但近年來多數(shù)學者認為與放置宮內節(jié)育器（IUD）是常見的誘因。本病也可因人工流產、子宮脫垂、陰道瘺等引發(fā)，少數(shù)由闌尾炎穿孔直接蔓延而發(fā)病[1]。

卵巢放線菌病大多發(fā)生在放置IUD后。IUD表面可能帶有病原菌，可直接引發(fā)感染。IUD還作為一種異物，可導致宮內膜損傷，致使局部缺氧、變性，為放線菌等創(chuàng)造了發(fā)病條件。據有關臨床資料顯示，盆腹腔放線菌病約占所有放線菌病的20%～25%。患者多數(shù)無痛感，癥狀不具有特異性，病程隱匿，其臨床表現(xiàn)類似各種不同的疾病[2]。目前我國臨床檢驗放線菌，主要是以宮頸液基薄層細胞學檢查（TCT）和/或宮頸細胞圖片，以顯微鏡進行觀察確認。

本病多表現(xiàn)為腹部堅硬腫塊，體積大小不等，而腹壁浸潤程度輕，且伴有腹痛脹痛、腹瀉、消瘦、貧血、便血、陰道出血、發(fā)熱、四肢乏力等癥狀，甚至在檢查CA125、CA19-9時也出現(xiàn)升高現(xiàn)象，因此常被診斷為附件囊腫包塊（性質待定）、子宮腺肌癥，盆腔腫物體積大者多被懷疑為惡性腫瘤、卵巢癌[3]。

部分放線菌病患者可伴有白細胞升高，貧血、紅細胞沉降率加快。感染期與一般盆腔炎癥狀區(qū)別不大，具有長期發(fā)熱、盜汗、血液沉降率增快、C反應蛋白輕度升高，陰道排液增多，有時為膿性分泌物，并伴有下腹部疼痛不適等[4]。

卵巢的放線菌膿腫，可形成竇道或炎癥擴散，引起腹膜炎；如果向腹膜后擴散，則可累及輸尿管，引起梗阻、狹窄、移位，進而造成腎積水；炎癥累及腸管，則可導致腸梗阻；倘若全身播散，則可導致嚴重感染[5]。該病對卵巢功能是否存在影響，目前尚未有明確的結論與相關報道[6]。

由于本病的復雜性，臨床診斷比較困難，常常在術后經病理切片后才得到正確診斷。對于高度懷疑盆腹腔占位性病變，但病程緩慢者，應考慮本病可能。本征應與子宮內膜異位癥、宮外孕、慢性闌尾炎等相鑒別[7]。在IUD之后，如出現(xiàn)不明原因的盆腔包塊患者，應在陰道B超或CT引導下，用細針穿刺活檢有助于明確診斷[8]。仍然不宜確診者，可借助CT或MR檢查[9]，盡管不具有特異性診斷，但對判斷腫塊位置以及盆腹腔臟器的受累范圍，具有一定的指導意義[10]。

中醫(yī)病機

中醫(yī)學中無此病名。根據本征所表現(xiàn)主癥，王老師認為與中醫(yī)“癥瘕”“腹瀉”“崩漏”等病癥有相似之處，可根據臨床相關癥狀進行辨證施治。腹內之結塊，臨床以婦女為多見，正如《廣韻》所言：“癥，腹病也。”《說文》則曰：“瘕，女病也。”癥瘕之成因，《中藏經·積聚癥瘕雜病論》曰：“積聚癥瘕雜病者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉。”可見，罹患癥瘕主因在于五臟六腑真氣不足與邪氣侵擾有關。氣血失常，瘀滯不通，易生病變?！鹅`樞》曰：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，“汁沫與血相搏，則合并凝聚，不得散而成積矣”，癥瘕形成之始，多先有氣血失常之因。

經期或產后，胞脈空虛，余血未盡之際，若外陰不潔，邪毒（放線菌）侵入，或房事不禁或不潔，感染濕熱邪毒，入里化熱病生，與血搏結，瘀阻沖任二脈，結于胞脈，日久不散而成癥瘕?；蛐岸倦S胞宮手術侵入，形成盆腔感染之勢，氣血受擾，凝滯澀流，瘀阻成癥瘕。

七情所傷，肝氣郁結日久不解，或暴怒傷肝，氣逆血留脈絡，氣血運行受阻益重，滯于沖任胞宮，瘀阻結塊積于少腹，則漸成癥瘕?！杜平浘]·癥瘕痃癖證》認為，癥瘕“此證多兼七情虧損，五臟氣血乖違而成。”或憂思傷脾，水濕運化失職，濕邪與內濕蘊結，日久化痰生變，阻滯氣血，血滯存留日久，則形成瘀血，漸積成癥瘕。

或素體脾虛，體弱多病，抗病能力減弱，外邪乘虛而入；或飲食不潔，脾胃損傷失于健運，濕濁內停聚而為痰，痰濕下注沖任二脈，阻滯胞絡致使痰血搏結，漸積成癥瘕?；蝻嬍碂o度，清氣不升，胃氣不降，致使脾胃氣弱，痰濕聚集成塊，日漸生成，堅牢不移，成為癥瘕。脾氣不足，精微物質轉化不力，則致四肢疲乏，消瘦貧血；脾不統(tǒng)血，失于攝固，則便血、陰道出血。

本征之病機，主要表現(xiàn)具有多個方面，其內因為臟腑、氣血虛弱，正氣不足；或氣滯血瘀，氣血不能正常運行；或其外因為感受毒邪，留居體內，其結局為濕熱博結下部感染泛濫成災，氣血搏結腹腔腫塊應運而生。卵巢放線菌病之治，則宜調理氣血，和諧臟腑，以冀活血化瘀，消除腫塊；健脾益氣，除濕化痰；清熱解毒，利濕消腫；疏肝解郁，理氣除滯。以此辨證施治，方可達到消除癥瘕目的。

辨證論治

1 氣滯血瘀

素體不健，氣血運行失常，臟腑功能失職，邪毒有入內為患之機，是疾病發(fā)生之要則。病癥久留不去，局部氣血凝滯，大多引發(fā)腫塊之疾。腫塊形成，與機體外感六淫，內傷七情，飲食不節(jié)，勞逸太過等多方因素所為，病態(tài)下長期作用，則易導致臟腑功能失調，氣血津液代謝失常，最終聚結為病[11]，正如高錦庭《瘍科心得集·辨瘰疬癭瘤論》所云：“癭瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟淤血濁氣痰滯而成”。該類疾病之治，首調氣血，氣血運行如常，則臟腑滋潤，淤血、濁氣、痰滯等盡可除之。卵巢放線菌病之腫塊，但見氣滯血瘀脈證，臨床運用上述方法，具有良效。

癥見下腹部腫塊，觸之堅硬，發(fā)病日久，伴有腹部刺痛，拒按，時而作脹，肢體消瘦，面色無華，陰道出血色暗有塊，或輸尿管狹窄、梗阻、移位，或導致腎積水，舌質暗紅，舌邊有瘀斑或瘀點，脈沉澀。證屬氣滯血瘀，治宜活血化瘀，消腫除塊。藥用：丹參、益母草、桃仁、紅花、月季花、威靈仙、川芎、赤芍、半枝蓮、鬼箭羽、石見穿、當歸。若伴有胸悶煩躁，精神抑郁，食欲不振，上方加柴胡、枳殼、炒麥芽；如肢體不溫，腹部冷痛，大便不實，增桂枝、高良姜、茯苓；倘小便不利、白細胞升高、白帶膿性，添萹蓄、瞿麥、苦參。

2 痰濕凝聚

痰之為病，系水濕變化而成。外感六淫，外來創(chuàng)傷，內傷七情，飲食勞倦，諸多因素均可導致臟腑功能失調，繼而發(fā)生氣機不暢、津液不布等病機。機體病態(tài)，水濕停滯，凝聚日久為痰；五志化火，邪熱內盛，灼津日久為痰。腫塊與痰之間具有密切的內在聯(lián)系，正如丹溪所云，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，“凡人上、中、下有塊者，多是痰”。臨證可見，一些痰濕體質者，發(fā)生濕熱、濕熱下注、濕熱成痰者頗為常見[12]。痰濕凝聚之癥，其特點起病較為緩慢，與無聲無息之中腫塊日漸增大者，并伴有陰道排液增多，甚則膿性白帶，均與痰濕凝聚下焦相關，應祛除痰濕為要。痰濕為陰邪，但見陽氣不足者，可酌加通陽化氣之品；而見瘀久化熱之脈證，則宜增清熱利濕藥物。

癥見身體肥胖，腹部作脹，查見包塊，面色不華，頭暈目眩，貧血較重，倦怠犯困，白帶偏多，質地黏稠，陰道排液，或成膿性，或見盆腔積液，陰部作癢，大便黏稠，胃脘脹滿，時而泛惡，舌質淡，苔厚膩，脈濡滑。證屬痰濕凝聚，治宜健脾益氣，除濕化痰。藥用：姜半夏、陳皮、茯苓、蒼術、姜厚樸、半枝蓮、薏苡仁、萹蓄、瞿麥、苦參、枳殼、香櫞。若伴有胸悶煩躁、情志不悅、精神緊張，上方加柴胡、佛手、青皮；如肢體乏力、沉重懶移、頭重如裹，增黨參、車前子、白芷；倘肌膚發(fā)熱、或伴感染、小便熱痛，添半枝蓮、敗醬草、白茅根。

3 濕熱蘊結

邪毒（放線菌）入侵發(fā)病，其因有二，其一是致病菌大量侵入，具有致病性；其二為機體抗病能力低下而不足以抵抗邪毒，具有易感性?！杜平浾摗吩唬骸皨D人陰癢，多屬蟲蝕所為，始因趁濕熱不已”。機體虛弱、防御力低下發(fā)病[13]。發(fā)病者，則正氣不足以清除邪毒，而正邪處于抗爭階段，由于臟腑、氣血功能受到影響，其病程的決定因素為正邪交爭的實力對比與治療措施是否得當。放線菌感染卵巢，多具有濕熱蘊結特征。濕為陰邪，重濁膩滯，病程較長。濕邪發(fā)病，既有外感亦可內生，治則應予兼顧。濕邪內停易礙陽氣，影響脾氣運化，影響氣機流暢，濕邪日久不去，又易化熱生變，形成濕熱癥候[14]?！端貑枴ぬ庩柮鞔笳摗吩疲骸皾裥盀椴?，下先受之”，其婦人感病多發(fā)下焦。

癥見腹部腫塊，體積大小不等，小腹疼痛明顯，伴有發(fā)熱，腫塊腹壁浸潤程度輕，陰道排液增多，有時呈膿性，四肢乏力，時有便血、陰道出血，檢查血沉增快，C反應蛋白輕度升高，白細胞不同程度升高，CA125、CA19-9輕度升高，或出現(xiàn)排尿困難，或見腎積水，舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬濕熱蘊結，治宜清熱解毒，利濕消腫。藥用：半枝蓮、半邊蓮、敗醬草、白茅根、連翹、金銀花、赤芍、瞿麥、萹蓄、薏苡仁、茯苓、豬苓。若伴有胸悶不舒、煩躁易怒、口苦口干，上方加黃芩、炒梔子、柴胡；若伴小腹刺痛，舌質紫暗，或見瘀斑瘀點，酌加丹參、澤蘭、益母草。

4 肝郁氣滯

氣為構成人體、維持生命活動的基本物質，也是臟腑功能活動之總稱。生理狀態(tài)下，氣升降出入順暢，運行四肢百骸，氣機以調達通暢為正常生理。憂思惱怒，精神抑郁，壓力過大，心情不悅，均會影響氣機正常運行，導致氣機功能失調，最易形成臟腑氣滯氣郁。肝主疏泄而藏血，與氣機條暢具有極其重要的內在的生理聯(lián)系?！鞍俨〗陨跉狻保钦f氣機條暢對身體健康具有極其重要的影響。疏肝解郁，令其氣機暢達無阻；理氣除滯，助其血液流通正常。如斯治療，可使臟腑和諧，氣機調達，血流順暢，身體易于康復，腫塊易于化解，諸癥易于解除[15]。

癥見胸悶不舒，精神抑郁，脅脹脘痞，噯氣頻作，情志不悅，下腹脹痛，生氣加重，查見腫塊，壓力頗大，或查見檢查CA125、CA19-9輕度升高、貧血，心理壓力顯著，唯恐罹患癌癥，睡眠不實，食欲不振，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。證屬肝郁氣滯，治宜疏肝解郁，理氣除滯。藥用：柴胡、枳殼、制香附、玄胡索、赤芍、郁金、夏枯草、香櫞、丹參、玫瑰花、川芎、月季花。若伴有發(fā)熱盜汗、血沉加快、白細胞升高，上方加半枝蓮、知母、鱉甲；如肢體乏力、易于疲勞、頭暈目眩，增炙黃芪、刺五加、紅景天；倘食后腹脹、呃逆頻作、大便秘結，添姜厚樸、降香、瓜蔞。

5 注意事項

卵巢放線菌病確診尤其重要。王老師認為，診斷該病需要綜合判斷，首先應排除惡性疾病的可能，必要時應通過病例確定，以免貽誤病情。

一旦確診，運用中西醫(yī)結合方法治療，在靜脈滴注青霉素的同時，按照辨證施治的原則服用中藥，具有快速控制癥狀、消除腫塊的良好效果。青霉素對放線菌具有良好效果[16]，可每次480萬U，靜脈滴注，每8h 1次，連續(xù)用藥2周。癥狀未完全消失者，可適當延長用藥時間。

中藥治療，應充分體現(xiàn)整體觀念，運用辨證施治的方法，做到精準辨證、精準用藥、精準治療，如斯方可取得良好的效果。本病特征，虛實夾雜，虛為臟腑氣血功能減弱屬本，實為瘀滯下焦屬標。

同時，如果查見盆腔積液，或有慢性盆腔炎指征，應進行宮頸黏液培養(yǎng)，以排除解脲支原體等感染可能。一旦陽性，應同時兼以用藥治療。

由于本病與IUD有關，一經確診，則可考慮盡快取出。

結 語

卵巢放線菌病所引發(fā)的一系列癥狀與體征較為復雜，臨床尚未有快速診斷與鑒別診斷方法。該病癥狀與體征均不夠典型，與多種疾病具有一定的相似性，故極易導致臨床誤診，本病屬于婦科少見病、疑難病。到目前為止，尚未見到中醫(yī)藥治療該病的相關報道。主任醫(yī)師王忠民老師根據該病臨床研究現(xiàn)狀，就臨床基礎研究、診斷要點、中醫(yī)病機等進行了論述；認為中醫(yī)藥辨證分型主要為氣滯血瘀、肝郁氣滯、痰濕凝聚、濕熱蘊結四個方面，分別采用活血化瘀、消腫除塊，疏肝解郁、理氣除滯，健脾益氣、除濕化痰，清熱解毒、利濕消腫等法，臨床觀察具有良好效果。這些方法與觀點，為中醫(yī)藥研究卵巢放線菌病提供了借鑒與參考，具有一定的現(xiàn)實與指導意義。